בממלכת הרוחות הרעבות

הקדמה
 

המועד הוא פברואר 2018 — עשר שנים אחרי צאתו לאור של בממלכת הרוחות הרעבות. אני יוצא מהמעלית בבית מלון בסן פרנסיסקו. מעברו של הלובי ממהר אליי אדם זר בזרועות פתוחות. "הבן שלי מת ממנת־יתר. לא הצלחתי לתפוס את זה. אבל אחרי שקראתי את הספר שלך הבנתי למה זה קרה."

חיבוק דומע ולו של אב מתאבל אחד נותן תוקף לכתיבת הספר הזה ולעבודה שמאחוריו. במשך העשור האחרון כתבו אליי אנשים מכל שכבות החיים ברחבי העולם כדי לתאר כיצד השפיע הספר עליהם או על חיי יקיריהם ועל אופן תפיסתם את המכורים וההתמכרות, וכיצד עזר לפתוח את ליבם לממדיה האדירים של הבעיה. הוא שימש השראה לשירים ולשירה בקנדה ובארצות הברית, לציורים בספרד, להפקות תיאטרון ברומניה ובהונגריה, וכיום לומדים אותו במכוני הכשרה, בתוכניות לטיפול בהתמכרויות ובמתקנים טיפוליים. בהינתן המשבר הגדל והולך בכל הקשור בהתמכרות, מתגמל במיוחד לשמוע מסטודנטים צעירים, כיצד הספר הניע אותם לרצות להיות מטפלים או ללמוד רפואה ופסיכיאטריה כדי לעזור לאנשים כמו אלה המתוארים בו ומקבלים בו ביטוי. עובד סוציאלי מלוס אנג'לס כתב לי: "השוטרים אצלנו הדהימו אותי — הם הכניסו תקווה בליבי השחוק. יש בהם אחד במיוחד שאימץ לעצמו כקו מנחה את מודל מזעור הנזקים מבממלכת הרוחות הרעבות: כשהוא מזהה מועמדים, הוא ניגש אליהם מתוך כבוד וחמלה יצירתית." הספר מצא לו מקום בבתי כלא — מטפלים סיפרו לי על אסירים שבכו למראה סיפוריהם המשתקפים בין דפיו או באחדות מן ההרצאות הנלוות שנשאתי. "הספר שלך איפשר לי לשים את האצבע על הסיבות להתמכרות שלי," כתב גבר הכלוא באיידהו. "עכשיו אני יכול לענות על השאלה שמשפחתי וחבריי שואלים אותי כבר עשרות שנים: 'למה?'"

השאלה "למה" מעולם לא היתה דחופה יותר משהיא היום.

בשעה שאני כותב דברים אלה משתולל משבר מנות־יתר של אופיואידים. בכל שלושה שבועות מתים בארצות הברית ממנות־יתר אנשים כמספר קורבנות פיגוע הטרור במרכז הסחר העולמי ב-11 בספטמבר 2001. בבריטניה, ששיעור המכורים להרואין בה הוא הגבוה באירופה, הגיע בשנה שעברה היקף מקרי המוות הקשורים לסמים לשיא כל הזמנים: באנגליה ובווילס מתו יותר מ-3,700 בני אדם, בראש ובראשונה מהרואין ומאופיואידים הקשורים בו. המספרים בקנדה מציגים תמונה מטרידה דומה. לפי דוח הרשות הלאומית לבריאות ציבורית בקנדה ממארס 2018, ב-2017 אירעו בקנדה יותר מ-4,000 מקרי מוות הקשורים באופיואידים — עלייה של כמעט 50% ביחס לשנה הקודמת, "המשפיעה על כל אזורי המדינה... עם השלכות הרסניות על משפחות וקהילות." בקולומביה הבריטית, מדינת המחוז שאני חי בה, תועדו 125 מקרי מוות ממנת־יתר בחודש ינואר האחרון, לדברי שרת הבריאות של המחוז, ד"ר בוני הנרי. "בעבר חשבנו שמנת־יתר זה דבר שקורה רק לאנשים האלה שם," אמרה לי ד"ר הנרי, והתכוונה לאזורי מצוקה כמו שכונת דאונטאון איסטסייד הידועה לשמצה בוונקובר, שבה נפתח ומסתיים הספר שלפניכם, ושחלק ניכר מהפעילות מתרחש בו. ב-2016, קולומביה הבריטית הכריזה על מצב חירום רפואי כללי, בין השאר — אומרת ד"ר הנרי — כדי להסיט את השיח ממצב חירום מקומי לבעיה החברתית רחבת ההיקף שהוא. "אלה לא האנשים ההם. אלה האנשים שלנו, האחים והאחיות שלנו, המשפחות שלנו; מוות ממנת־יתר קורה בכל השכונות, מהעשירות ביותר עד העניות ביותר."

למרות כל הדאגה והצער האמיתיים באשר לקטל הזה, אנו מוצאים נחמה קלה מדי באמונה שמקרי המוות האלה נובעים אך ורק מנטיות או מהרגלים אינדיבידואליים. ברמה החברתית והפוליטית הם מייצגים קורבנות אנושיים. אנשים נופלים קורבן לחוסר הרצון עתיק היומין בחברה שלנו, לרדת לשורש מציאות חייהם של מתמכרים ומקורות ההתמכרות, במיוחד לשימוש בסמים. חרף כל העדויות שהצטברו, במשך עשרות שנים סירבנו לדרוש או לאמץ קווי מדיניות שימנעו את נזקי ההתמכרות או יטפלו בהם כהלכה. כפי שציין דיוויד ווֹקֶר, לשעבר יושב ראש רשות הבריאות הציבורית באונטריו, באופן חריף וקולע במכתב ל"גלוב אנד מייל" (17 במארס, 2018): "ב-2003 הכתה בקנדה, בעיקר בטורונטו, מגפה חדשה ומפחידה; 44 איש מתו מסארס... הממשלה הפדרלית וממשלות המחוזות הגיבו בעוצמה... חמש־עשרה שנה לאחר מכן מכה בקנדה מגפה חדשה ומפחידה נוספת, התמכרות לאופיואידים. יש לתהות מדוע התגובה הקולקטיבית שלנו רגועה כל כך, באופן יחסי. האם משום שהמתים בה זוכים להערכה פחותה מצידנו? האם זו החברה ה'אכפתית' שאנו הופכים להיות?"

בדומה להרבה בעיות אנושיות אחרות, יש מה שמכונה סיבות קרובות למגפה ההולכת ומסלימה — סיבות שתורמות באופן ישיר לתוצאות הטראגיות. כל אדם שקורא את החדשות היומיות או צופה בהן בטלוויזיה, מודע לכך שאחת הסיבות הקרובות המרכזיות ביותר היא זמינותם הרבה בעת האחרונה של האופיואידים הסינתטיים הזולים ורבי־העוצמה פֶנטָניל וקַרפֶנטָניל. (לעומת קרוביהם המופקים מצמחים, הרואין ומורפין, שולי הביטחון של הסמים הללו צרים הרבה יותר: כלומר, ההבדל בין מנה ש"ממסטלת" או פותרת תסמיני גמילה לכזו שהורגת — קטן הרבה יותר. מכאן קטלניותם.)

מאיימות ככל שיהיו, התמכרויות בעלות פוטנציאל אובדני הן רק קצה הקרחון. אנשים נואשים להימלט מהבידוד והייאוש של חיי היומיום שלהם, וחברתנו שופעת התמכרויות מכל סוג אפשרי, שעה שסוגים רבים נוספים לה כל העת. "התמכרות לאינטרנט נראית כהפרעה רווחת שראוי להכלילה ב-DSM-V [המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מהדורה חמישית]," נטען במאמר מערכת בכתב העת של איגוד הפסיכיאטריה בארצות הברית [American Journal of Psychiatry] בשנת הופעתו של המדריך — וחשבו רק כמה נעשתה מאז ההפרעה לשגורה ולמזוהה יותר.

לאחרונה דן מאמר ב-Psychology Today ב"הפרעת משחקים באינטרנט". טלפונים חכמים הם מוקד רציני חדש להתמכרויות נוספות. הפסיכותרפיסטית הניו־יורקית ננסי קולייר דיווחה ש"רוב האנשים בודקים עכשיו את הטלפונים החכמים שלהם 150 פעם ביום, או מדי שש דקות. ובוגרים צעירים שולחים בממוצע 110 הודעות טקסט ביום... 46% ממשתמשי הטלפונים החכמים אומרים כיום שהם 'לא יכולים לחיות בלעדיהם'": סימן קלאסי לתלות התמכרותית.

עלינו להיזהר לא לבלבל בין סיבה לתוצאה — בין הביטוי הנראה לעין לתהליך שבבסיסו, בין הסימפטום לסיבה. אין כאן הפרעות חדשות, רק מטרות חדשות לתהליך התמכרות אוניברסלי עתיק יומין, צורות חדשות של בריחה. התהליכים הנפשיים והמוחיים זהים בכל ההתמכרויות, תהיה צורתן אשר תהיה, וכמוהם הריקנות הפסיכו־רוחנית ששוכנת בגרעינן.

"הנתונים מעידים על חברה הנתונה בציפורני ייאוש, עם עלייה חדה בהתנהגויות לא בריאות ומגפה של סמים," כתב הכלכלן חתן פרס נובל פול קרוגמן ב"ניו יורק טיימס". איך אנחנו אמורים לטפל בביטויים של ייאוש בלי להבין את הייאוש עצמו?

עם כל עשור שחולף, הנסיבות המולידות ייאוש — ועל כן התמכרות פוטנציאלית — מתבצרות יותר ויותר בעולם המתועש, ממזרח עד מערב: יותר בדידות ובידוד, פחות קשר קהילתי, יותר מתח נפשי, יותר חוסר ביטחון כלכלי, יותר אי־שוויון, יותר פחד, ובסופו של דבר יותר לחץ המופעל על הורים צעירים ופחות תמיכה הניתנת להם. יש יותר ויותר ניתוק נוכח הקישוריות המדומה של העידן הטכנולוגי שאנו חיים בו. כפי שנכתב באירוניה באחד הגיליונות האחרונים של המגזין Adbusters, "יש לך 2,672 חברים וממוצע של שלושים לייקים לפוסט, ואף לא אדם אחד לאכול איתו ארוחת ערב בשבת."

מדהים שכאן בדאונטאון איסטסייד, שכונה שיש בה נקודות שירות של בדיקת סמים לפני הזרקה, רבים עדיין בוחרים להזריק למרות הידיעה שהחומרים מכילים מרכיבים בעלי פוטנציאל קטלני. כדי להבין למה, עלינו לחפש את הסיבות המכריעות, אלה הדוחפות אנשים לשימוש בסמים — ולהתמכרויות באשר הן — מלכתחילה.

"אנחנו צריכים לדבר על מה שמניע אנשים לקחת סמים," אמר חוקר הטראומה המפורסם ד"ר בסל ואן דר קולק. "אנשים שמרגישים טוב עם עצמם, לא עושים דברים שמסכנים את גופם... אנשים שעברו טראומה מרגישים עצבניים, חסרי מנוחה, לחץ בחזה. אתה שונא את התחושות שלך. אתה לוקח סמים כדי לייצב את הגוף שלך." זהו הייאוש — הצורך לווסת את הגוף והנפש, להימלט ממצוקה או מאי־שקט בלתי נסבלים. כפי שניווכח במהלך הספר, הייאוש מפעיל שלל התמכרויות, מהן שקשורות בסמים ומהן שלא.

"אני לא מתכוון לשאול אותך לְמה היית מכור," אני אומר לאנשים לא פעם. "גם לא מתי, או במשך כמה זמן. רק את זה: לא חשוב מה היה מושא ההתמכרות שלך, מה הוא הציע לך? מה אהבת בו? מה הוא נתן לך בטווח הקצר, שהשתוקקת אליו או אהבת כל כך?" ובלי יוצא מן הכלל, התשובות הן: "הוא עזר לי לברוח מכאב רגשי; עזר לי להתמודד עם לחץ; נתן לי שלוות נפש, תחושת חיבור עם אחרים, תחושת שליטה."

תגובות כאלה מבהירות כי התמכרות איננה בחירה ובוודאי לא מחלה. מקורה בניסיונו הנואש של אדם לפתור בעיה: הבעיה של כאב רגשי, של לחץ מציף, של קשר אבוד, של אובדן שליטה, של אי־נוחות עמוקה עם העצמי. בקצרה, זהו ניסיון נואש לפתור את בעיית הכאב האנושי. כל הסמים — וכל ההתנהגויות הכרוכות בהתמכרות, אם לסמים ואם למשהו אחר — נועדו להרגיע כאב בצורה ישירה או להסיח את הדעת ממנו. המנטרה שלי היא אפוא: השאלה הראשונה היא לא "מה מקור ההתמכרות?" אלא "מה מקור הכאב?"

"גם ההתמכרויות המזיקות ביותר ממלאות פונקציה הסתגלותית עבור פרטים מנותקים," כותב חברי ועמיתי ד"ר ברוס אלכסנדר בחיבורו רב־ההשפעה — הגלובליזציה של התמכרות: עיון בדלות הרוח [The Globalization of Addiction: A Study in the Poverty of the Spirit]. "רק אנשים מנותקים בצורה כרונית חמורה מגלים פגיעוּת להתמכרות." בניתוק כוונתו ל"היעדר אינטגרציה פסיכו־סוציאלית מתמשכת". ד"ר אלכסנדר מכנה זאת ניתוק פנימי וחברתי; אני מכנה זאת טראומה.

"בעיות סמים יש לראות בהקשרן החברתי והכלכלי הרחב יותר, וכך גם לטפל בהן; בעיות סמים ותיקות, עמוקות, נוטות להיות קשורות באופן מובהק לאי־שוויון ולהדרה חברתית," כתבה הוועדה לקביעת מדיניות הטיפול בסמים בבריטניה ב-2012. אין זה מפתיע שבבריטניה, מגפת ההתמכרות נפוצה במיוחד במקומות כמו הָאל, שבהם סייע מותה של תעשיית הדיג להוליד את אחד משיעורי האבטלה הגבוהים בבריטניה. ה"ניו יורק טיימס" דיווח לאחרונה מהאל: "ההַיי החדש מקורו בפנטניל, משכך כאבים ממשפחת האופיואידים החזק פי חמישים עד מאה ממורפין שמעורבב בהרואין. הסם הרג אלפי אמריקאים, ובכללם כוכבי הרוק פרינס וטום פטי, אבל הסכנה הקטלנית שהוא מהווה כמעט שאינה מרתיעה מכורים מקינגסטון אפּוֹן הָאל, או האל בפי כול. למעשה, רבים מהם אינם יודעים שובעה. 'הוא מגרש את כל הכאב,' אומר כריס, בן שלושים ושתיים, דר־רחוב בהאל שמכור להרואין זה יותר משמונה שנים."

"זה הורס את הנשמה לראות שמדי יום אנחנו מאבדים אנשים במקרי מוות שהיה אפשר למנוע," מודה ד"ר הנרי. "מצד שני, עשינו התקדמות רבה בהעלאת המודעות. אנחנו רואים שהשיח הציבורי השתנה בצורה דרמטית." ממסעותיי בצפון אמריקה וברחבי העולם אני יודע שזה אכן המצב. אני מאמין שהספר הנוכחי ימשיך לתרום לשינוי הזה. אבל למרות הסימנים המעודדים ויוזמות שונות בתחום מדיניות הבריאות המחוזית והפדרלית בקנדה ובעולם, נותרה לנו כברת דרך ארוכה עד שנתקרב בכלל לגישה מדעית חומלת, שפויה ומבוססת־ראיות לטיפול בהתמכרות ולמניעתה. משבר מנות־היתר מציב אותנו על סף תהום. המצב הנוכחי בלתי אפשרי. אנו יכולים להתקדם לקראת הפיכתו לאפשרי, או להניח לעצמנו לגלוש מעבר לשפת התהום אל דיספונקציה רחבה יותר, אל אי־הצלחה טראגית עמוקה יותר.

בקנדה, כאות מבורך להיגיון בריא הממשמש ובא, דווח כי שתיים מהמפלגות המובילות — הליברלית והדמוקרטית החדשה — שוקלות אי־הפללה של אחזקת סמים האסורים כיום לצריכה אישית. צעד זה בוצע בהצלחה רבה בפורטוגל, המדינה היחידה בעולם שבה אין זה לא חוקי עוד להחזיק כמות קטנה של הרואין או קוקאין, למשל, לצריכה אישית. במקום להכניס את האנשים לבתי כלא, מעודדים אותם להיכנס לתוכניות גמילה. במקום לנדות אותם חברתית, מציעים להם עזרה.

פורטוגל חוותה ירידה בשיעור ההתמכרויות לסמים והעבירות הפליליות, ועלייה במספר האנשים שנמצאים בטיפול. צריכת סמים בהזרקה הצטמצמה בחצי. לא נצפה שום חיסרון. נורבגיה שוקלת להנהיג את אותה המדיניות. "מה שאנחנו מדברים עליו הוא אי־הפללה של צרכני סמים, לא אי־הפללה של סמים," אומרת ד"ר הנרי. האם אנחנו מסוגלים לתאר לעצמנו את ההתקדמות שנוכל להשיג, אם חלק גדול מהמשאבים שאנו שופכים כיום לבורות הספיגה הרעילים של אכיפה וכליאה יוקדש למניעה, מזעור נזקים וטיפול? זאת האפשרות שניצבת בפנינו.

הסכנה האורבת לנו היא שנפנה בכיוון ההפוך, לעבר יתר טינה, בוז ועוינות. המדינה בעלת העושר וההשפעה הגדולים בעולם, ששיעורי ההתמכרות בה כבר היום הגבוהים ביותר, למרות — ובמידה רבה בגלל — מדיניות דרקונית, מאיימת לנקוט צעדים שיביאו לידי יתר נידוי, יתר דיכוי אלים. במארס 2018 הביע נשיא ארצות הברית בפומבי את תמיכתו בהטלת עונש מוות על סוחרי סמים. "יש מדינות שיש בהן ענישה חמורה מאוד־מאוד — העונש האולטימטיבי," אמר דונלד טראמפ. "ודרך אגב, יש להן הרבה פחות בעיות סמים מאשר לנו." כפי שדווח ב"יו אס איי טודיי", "במאי האחרון בירך טראמפ את נשיא הפיליפינים רודריגו דוטרטה על 'עבודה מצוינת' במלחמתו בסמים. דוטרטה התגאה בכך שירה והרג אישית לפחות שלושה חשודים בפשע. ארגוני זכויות אדם והאו"ם גינו את קמפיין נטילת־החוק־לידיים של דוטרטה, שהותיר אחריו אלפי חשודים בסחר בסמים ומשתמשים הרוגים." מי שעומד כיום בראש מערכת אכיפת החוק בארצות הברית, שר המשפטים ג'ף סשנס, קרא גם הוא להנהיג אכיפה מחמירה יותר וענישה קשה יותר מתוך אמונה, חרף כל הראיות, שצריכת סמים מובילה באופן בלתי נמנע לפשיעה. למעשה, פשיעה אינה התולדה הבלתי נמנעת של השימוש בסמים כשלעצמו, אלא של ההפללה שלו, כפי שמראה הסופר יוהאן הארי בצורה מבריקה בלרדוף אחרי הצעקה: הימים הראשונים והאחרונים של המלחמה בסמים [Chasing the Scream: The First and Last Days of the War on Drugs]. במילותיו של העיתונאי הקולומביאני אלונזו סלזאר, המלחמה שהובילה ארצות הברית "יצרה פשיעה והרס חיים וטבע בהיקפים חסרי תקדים".

בספר זה אני טוען שאין "מלחמה בסמים". אי־אפשר להילחם בעצמים דוממים, רק בבני אדם. והאנשים שהמלחמה ניטשת מולם יותר מכול הם מי שסבלו מהדיכוי וההזנחה הקשים ביותר בילדותם, שכן לפי כל הידע המדעי, כל הנתונים האפידמיולוגיים, כל הניסיון — אלה האנשים שסיכוייהם ליפול להתמכרות לסמים בגיל מבוגר יותר הם הגבוהים ביותר. בעידן המתורבת שבו אנו חיים, אנו מענישים ומענים אנשים על כך שסבלו מטראומה.

באורח בלתי נמנע, התמכרויות רווחות וקטלניות במיוחד בקרב אוכלוסיות, שמבחינה היסטורית סבלו מטראומה וניתוק במידה הממושכת ביותר. רק שבועות ספורים לפי כתיבת שורות אלה, בתחילת מארס 2018, הוזמנתי לשוב לשמורת "בּלאד טרייבּ", קהילת בּלֶקפוּט סמוך ללֶת'בּרידג', אלברטה, כדי לשאת דברים בכנס על נעורים. כדברי רופאת הקהילה, ד"ר אסתר טיילפֶתֶ'רס, שבועיים קודם לכן, ב-23 בפברואר, הקהילה חוותה "סופה מושלמת". תשלומי הסעד ששולמו הביאו לה כסף זמין. סוחרי סמים נחתו על השמורה — סוחרי סמים במקרה הזה הם בעצמם צעירים ברובם, שמבוססים בעוני חסר תקנה במקום ששיעור האבטלה בו הוא כמעט 80% ומצב הדיור רע כל כך, שלפעמים שלוש משפחות — עד עשרים איש — חולקות בית עם חדר שירותים אחד ו-7-6 אנשים בחדר. הסוחרים עושים זאת כדי לממן את צריכת הסמים העצמית שלהם. בערב התחוללה סופת שלג, כך שצוותי חירום התקשו לתמרן בדרכים. אותו הערב הביא איתו 19 מקרים של מנת־יתר ומוות אחד מדקירה. מקרב אלה שנטלו מנות־יתר, רק שניים מתו; טרגדיה שהקהילה יכולה לראות בה בצדק, אם גם לא באושר, ניצחון. הקהילה נקטה צעדים למזעור נזקים כמו הנגשתה לציבור של נלוֹקסוֹן — זריקה שנועדה להפוך את השפעתה של מנת־יתר של אופיואידים.

הכנס נערך משום שכל כך הרבה צעירים בני בלקפוט נפלו קורבן להתמכרות או הפגינו ביטויים אחרים של טראומה. התאבדות, פגיעה עצמית, אלימות, חרדה ודיכאון מופיעים בשיעור גבוה בקהילות הילידיות של קנדה, כשם שקורה בשמורות האינדיאנים בארצות הברית ובקהילות האבוריג'ינים באוסטרליה. לאזרח מן השורה פשוט אין מושג — הוא אפילו אינו יכול להתחיל לדמיין — אילו אסונות, טרגדיות ושאר מיני מצוקה חווים רבים מקרב הצעירים בקהילות הילידיות עד גיל ההתבגרות — בכמה מקרי מוות של אנשים קרובים הם חוזים, באילו התעללויות הם עומדים, איזה ייאוש הם חשים, איזו מידה של תיעוב־עצמי רודפת אותם, עם אילו מחסומים בפני חיים של חופש ומשמעות הם נאלצים להתמודד.

בכל המדינות בעלות המורשת הקולוניאלית עלינו לשאול שאלות ברורות וישירות. אילו צעדים חברות נדרשות לנקוט כדי לרפא את הטראומה הרב־דורית, שמזינה את אומללותן של קהילות ילידיות רבות? מה אפשר לעשות כדי לנטרל את הדינמיקה שמכתיב עברנו? יש מי שיסרבו לחקירה כזאת מחשש לאי־הנוחות הנלווית לאשמה. לאמיתו של דבר, לא מדובר באשמה קהילתית אלא באחריות קהילתית. העניין איננו העבר, העניין הוא ההווה. והוא נוגע לכולנו: כשחלק מאיתנו סובלים, בסופו של דבר כולנו סובלים.

"הספר שלך מאניש את המכור," אמרו לי קוראים רבים. ההכרה הזאת משקפת תפיסה מוטעית בסיסית ומשותפת לרבים. מכורים הינם בני אנוש. מה מונע מרבים מאיתנו לראות זאת? רק התפיסה האגוצנטרית המורגלת שלנו, המחלקת את העולם ל"אנחנו והם". ליתר דיוק, אי־יכולתנו — או סירובנו — לראות את האותנו ב"הם", ואת הם במה שאנו תופסים כ"אותנו".

כישלון כזה של הדמיון ניכר בכל תחום, החל במערכות יחסים אישיות וכלה בפוליטיקה בינלאומית. במילים פשוטות, הוא משקף את אותה היאחזות בזהות, שהיא דרכנו להשתייך לקבוצה. ואם אנחנו מזדהים עם קבוצה שממדיה צרים מכלל האנושות, אזי מוכרחים להיות אחרים שמתוקף הגדרה אינם שייכים אליה, ושביחס אליהם אנו מרגישים נעלים, לפחות בצורה בלתי מודעת. העליונות הזאת מעוררת בנו את התחושה שיש לנו זכות לשפוט ולהישאר אדישים.

מניעת טראומה וריפויה הם עניין אוניברסלי, שאינו מוגבל לשום מעמד או קבוצה אתנית או גזעית מסוימת. למעשה, ככל שאני מיטיב להתוודע לאורחות חיים ילידיים, הולכת ומכה בי המחשבה שאנו פוגעים בעצמנו כשאנו פוטרים את אותן התרבויות, שעיקריהן וערכי הליבה שלהן — אילו זכו להערכת החברה המודרנית — היו יכולים לרפא את עולמנו.

המושג והפרקטיקה של מזעור נזקים היו עדיין שנויים במחלוקת עם כתיבת הספר לפני עשור, אך כיום הם זוכים להתקבל במידה רבה ברחבי קנדה, אף כי עדיין לא רבה מספיק. "אינסַייט" (Insite), שהיה באותה העת מרכז הזרקת הסמים בפיקוח היחיד בצפון אמריקה, משמש כיום מודל למתקנים רבים כאלה, שבהם משתמשים יכולים להביא את הסמים האסורים שלהם בלי לחשוש ממעצר או מהצקות; שבהם הם מקבלים מחטים נקיות ומים סטריליים להזריק בהם; ושבהם, אם הם לוקחים מנת־יתר, צוות מיומן משיב אותם להכרה. מחקרים רבים הדגימו את היעילות של מזעור נזקים במניעת מחלות, בהקטנת הוצאות הטיפול הרפואי ובהצלת חיים. במהלך השנתיים האחרונות של כתיבת רוחות רעבות שימשתי רופא במרכז הגמילה המקושר עם "אינסַייט". ראש הממשלה דאז, סטיבן הַרפֶּר, וממשלתו היו נחושים לסגור את המקום, אבל בית המשפט העליון מנע זאת מהם בהחלטה שהתקבלה פה אחד. השופטים ראו ב"אינסייט" שירות רפואי חיוני.

מזעור נזקים פילס לעצמו נתיבים חשובים גם בארצות הברית. סן פרנסיסקו תהיה בקרוב העיר הראשונה במדינה שתפתח באופן רשמי מרכז הזרקה בפיקוח; באופן לא רשמי, מתקנים כאלה פועלים כבר כיום. הרעיון, כדברי ד"ר הנרי, שרת הבריאות של מחוז קולומביה הבריטית, הוא "להחזיק את האנשים בחיים עד שנוכל להקים בפועל מערכת שתוכל לעזור למי שמשתמשים בסמים וסובלים מהתמכרות ו[בעיות של] בריאות הנפש. כפי שמצוין בספרך, אין לנו מערכת שיכולה למנוע מאנשים להפוך למכורים, גם לא מערכת שיכולה לפגוש אותם במקום שבו הם נמצאים במסעם ולתמוך בהם במהלך שלבי ההחלמה השונים, או בזמן שהם מנסים לנהל חיים בעודם סובלים מבעיה הקשורה בבריאות הנפש או מהתמכרות, או משתיהן."

אבל כל מתקני מזעור־הנזקים בעולם לא יספיקו כדי לעמוד בגאות ההתמכרויות כל עוד המערכת אינה מזהה את מקור הבעיה בטראומה ובניתוק חברתי, וכל עוד מתקני הטיפול מתמקדים בעיקר בניסיון לשנות את התנהגויותיהם של המכורים במקום לרפא את הכאב, שהוא המניע לאותן ההתנהגויות.

לפני ארבעים שנה סיימתי את לימודיי בבית הספר לרפואה באוניברסיטת קולומביה הבריטית בלי שבמשך ארבע שנים שמעתי ולו אזכור אחד של טראומה פסיכולוגית והשפעותיה על בריאות האדם והתפתחותו. כמה עשורים מאוחר יותר, עמיתתי ד"ר הנרי למדה רפואה באוניברסיטת דלהאוזי לחופה השני של קנדה, ואחר כך בסן דייגו ובטורונטו. גם היא לא שמעה מילה על טראומה במשך כל שנות לימודיה. מזעזע ככל שזה נשמע, המצב דומה גם בקרב רוב הסטודנטים לרפואה אפילו כיום, בכל מקום שהוא, למרות הראיות הקושרות בין טראומה למחלות נפש וגוף ולהתמכרות. איך אמורים רופאים לעזור לאנשים, כשאיש אינו מלמד אותם להבין את מקור הבעיות שהמטופלים שלהם מציגים בפניהם? איך אמורה המערכת להתמודד עם מגפה שהיא אינה תופסת לאשורה?

כשמדובר בהבנת ההתמכרות, אנו נוטים לא לראות, וכרוכה בכך דילמה עמוקה. ההגנות שלנו אינן מאפשרות לנו להיות מודעים לכאב שלנו עצמנו ולדיספונקציות שבהן אנחנו מחפשים מפלט מפניו. הכישלון הזה בהכרה־העצמית מציב גבול בלתי נראה בין החברה לבין המכורים המנודים ממנה, ולעתים קרובות מדי גם בין אנשי מקצוע בשירות הרפואי לבין מטופליהם.

לדעתי, זאת הסיבה שקוראים מסוימים הכי מתקשים בספר זה עם הפרק שבו אני מתאר את ההתמכרות שלי עצמי לקנייה כפייתית ולעבודה — רק שתיים מהצורות הרבות שהתמכרות עשויה ללבוש. רבים מוצאים הארה בפרק הזה, אבל יש שמגיבים אליו הפוך. מישהו העלה הערה לאתר שלי: "הספר... היה טוב עד [שהמחבר] התחיל לדבר על בזבוז אלפי דולרים על מוזיקה?... איבד את כל האמינות מבחינתי." או, כדברי אחד המבקרים: "אזכור חולף של החולשות הללו היה מספיק פה... מאטה הוא מטפל מודע־מדי־לעצמו מכדי להציב את ההתנהגות הכפייתית שלו ברמה שווה לאלה של המכורים שהוא מטפל בהם. אבל הוא בכל זאת מציב אותה בנקודה רחוקה על אותו הרצף ובכך, לדעתי, עושה שירות דוב לאנשים שההתמכרויות שלהם באמת מאיימות על רווחתם."

אם ממבט ראשון זה אולי נראה מוזר להשוות התמכרויות "מתונות" עם הרגלי צריכת סמים קטלניים, לאורך העשור האחרון התרחבה ההכרה שהתמכרות עשויה ללבוש אדרות רבות, החל בסמים וכלה בהתנהגות כפייתית "מכובדת" למראית עין, שכולן גובות מחיר מבריאות האדם ומאושרו. אין התמכרויות טובות; אף אחת מהן אינה פשוט "חולשה". כל ההתמכרויות גורמות נזק; כל הרגל שאינו גורם נזק הוא, בהגדרה, לא התמכרות. ההתמכרות המסוימת שלי לרכישה כפייתית של מוזיקה קלאסית — קניית המוזיקה, לא אהבת המוזיקה עצמה — הובילה אותי לבזבז זמן וכסף, לשקר לאשתי, להתעלם מילדיי ולחבל במחויבויות כלפי המטופלים שלי. ומה קיבלתי מזה? אותם ריגוש, התרגשות ורצייה (מוטיבציה) מבוססי־דופמין, שכל מרגיע־עצמי — מהמר או מכור למין או לקוקאין — משתוקק אליהם. השינוי הזמני של כימיקלים ומצבי תודעה במוח מאפיין התמכרות מכל הסוגים, החל בסמים דרך אכילה וכלה בפגיעה עצמית: אלה הם הניסיונות לוויסות גוף ונפש שד"ר ואן דר קולק מדבר עליהם. (לראיה, כשמטופליי המכורים לקראק או מת' או הרואין היו שומעים על חוסר האונים שלי נוכח התמכרות הקניות שלי, הם היו מנידים את ראשיהם וצוחקים, "היי, דוֹק, אני קולט אותך, אתה פשוט כמו כולנו." האמת היא שכולנו "פשוט כמו כולנו".)

יש רק תהליך אוניברסלי אחד של התמכרות. יש לו ביטויים רבים, מהעדין ביותר ועד המסכן־חיים, אבל בכל ההתמכרויות הוא עושה שימוש באותם מעגלי מוח של שיכוך כאב, גמול ורצייה; הוא כופה את אותה הדינמיקה הפסיכולוגית של בושה והכחשה, אותן ההתנהגויות של הונאה ותחבולה. בכל המקרים הוא גובה מחיר מהשלווה הפנימית, גורם נזק למערכות יחסים ומקטין את תחושת הערך העצמי. במקרה של התמכרות לסמים, אם לניקוטין או לאלכוהול או לסמים אסורים, הוא מסכן גם את הבריאות הגופנית. רק הבנה רחבה יותר של ההתמכרות ועמידה על מקורותיה, שאינם נעוצים לא בגנים ולא בבחירה אישית אלא בסבל האנושי, יוכלו להצמיח גישות טיפוליות שעשויות לרפא באמת.

"מערכת בריאות הנפש שלנו מקוטעת מאוד," אומרת ד"ר הנרי, דעה שאני נאלץ להסכים עימה למרבה הצער. "[אם] בריאות הנפש היא האחות הענייה של מערכת הבריאות, אז התמכרות היא כנראה בת הדודה מדרגה שנייה שגרה בשכונת מצוקה."

מה שנחוץ לטיפול הוא גישה רב־שכבתית שמקבלת אנשים כמות שהם. למי שאינם מוכנים להתנזר: מזעור נזקים. לאחרים: תוכניות שנים־עשר צעדים, אבל ללא כפיית השתתפות, לא משפטית ולא מוסרית. כפי שאומר מייקל פּוֹנד בספרו המשובח, גמוּר: מלחמתו של מטפל אלכוהוליסט להחלים במערכת טיפולית לקויה [Wasted: An Alcoholic Therapist's Fight for Recovery in a Flawed Treatment System], "בוז למכורים לסמים מחלחל בתרבות שלנו." פונד חווה בוז כזה אפילו באלכוהוליסטים אנונימיים — להערכתו זאת אחת הסיבות לכך שגישת שנים־עשר הצעדים לא עזרה לו למרות הרעוּת, התמיכה הלא־אנוכית וטוב הלב האוהב שפרטים בארגון הרעיפו עליו. AA מעולם לא נועד לשמש טיפול, אלא דרך חיים לאנשים המבקשים להשתחרר מהתמכרות. אסור לכפות על איש להצטרף אל שורותיו, או לכל צורה אחרת של החלמה.

אם תוכניות שנים־עשר הצעדים אינן עוזרות לכולם — למרות ערכן, הן עוזרות למיעוט בלבד — מה כן עוזר? אין תשובה מסוג "מידה אחת לכול" לאתגר ההתמכרות. למכורים רבים לאופיאטים, טיפול חלופי בסמים כמו סבוקסון הוא מציל חיים (בקולומביה הבריטית רופאים קיבלו מרחב פעולה ניכר לרשום סבוקסון, שנטילתו כרוכה בסיכון מועט מאוד). תרופות עשויות להועיל למכורים מסוימים, סוגים שונים של טיפול נפשי לאחרים, אבל שום גישה יחידה אינה ערובה להצלחה. נחוץ לפגוש כל אדם מכור בדיוק במקום שבו הוא מוצא את עצמו באותו הרגע.

רוב הרופאים מקבלים הכשרה מועטה בלבד, אם בכלל, בנושא ההתמכרות, למרות המחיר הנוראי שהיא גובה במונחים של בריאות הגוף והנפש, תוחלת חיים, פוריות וחיי משפחה. המעטים שעוברים הכשרה בכל זאת מקבלים פרספקטיבה ביולוגית מוגבלת מאוד. אילו התבקשתי לתכנן היום מערכת מקיפה לטיפול בהתמכרות לחומרים — וב"התמכרות לתהליכים" ההרסנית ממנה, כגון הימורים או התנהגויות מיניות כפייתיות — היא היתה כוללת את המאפיינים הבאים:

• הכשרה של רופאים, יועצים, פסיכולוגים, מחנכים, עורכי דין, שופטים ואנשי אכיפת החוק בגישות הקשורות בהתמודדות עם טראומה.

• זמינות רחבה של נלוקסון ושאר צעדים למזעור נזקים. הקמת מתקנים למזעור נזקים בכל קהילה מסדר גודל ניכר. הצעת טיפול בתחליפי סמים אופיאטיים לכל מי שזכאי לכך.

• פתיחתם של מתקני גמילה בעלי סף כניסה נמוך ונגישות מהירה בקהילות רבות.

• הקמתם של מתקנים מדורגים שאנשים יכולים לעבור בהם מגמילה לריפוי טראומה, קבלת ייעוץ לעומק ורכישת מיומנויות במערכות יחסים אישיות וחברתיות.

• מתן שיעורים בטיפול עצמי, ובכלל זאת תזונה בריאה ואפשרויות לעבודת גוף כמו יוגה או אומנויות לחימה בצד תרגולי מוּדעוּת קשובה (מיינדפולנס) כמו מדיטציה.

• קץ להפרדה הכוזבת בין סוגיות של בריאות הנפש מצד אחד להתמכרויות מצד שני — הפרדה הנהוגה במוסדות ובמתקנים טיפוליים רבים. אי־אפשר להפריד בין השתיים: האחרונות הן לא פעם דרך של טיפול־עצמי בראשונות. אלה גם אלה מקורן בטראומה, ויש לטפל בהן בו־זמנית.

• מאחר שהמוח המכור פגום מילדוּת ואילך, ומאחר שסמים במיוחד מגבירים את הנזק למוח, יש לראות בשיקום יוזמה ארוכת טווח, שעוסקים בה בסבלנות ומתנהלים בה בחמלה.

• במקום לראות במכור את הבעיה, יש לעודד משפחות מורחבות לראות בהתמכרות סוגיה של טראומה בין־דורית, ולכן הזדמנות לרפא רבים, ולא רק אחד.

• בצד המניעתי, יש לזהות משפחות צעירות בסיכון ולתמוך בהן רגשית, ובעת הצורך גם כספית. כפי שאני מציין בנספח III לספר, מניעה צריכה להתחיל בביקור הראשון אצל רופא במהלך ההיריון.

• מורים ואנשי סגל בבתי הספר ילמדו לזהות סימנים לטראומה מוקדמת בילדים, ובתי ספר יספקו תוכניות והתערבות טיפולית מתקנת לילדים ולמתבגרים בסיכון. כל אנשי הצוות המטפלים בילדים קטנים יעברו הכשרה בהבנת צרכים התפתחותיים ופסיכולוגיים.

• כינון תוכניות חברתיות שעונות על צורכיהם של אנשים צעירים בקשר, בהדרכה מידי מבוגרים ובפעילות משמעותית.

יש לנו הרבה מה ללמוד מכיבוד החוסן הנפשי והתורות העתיקות של מי שסבלו יותר מכול מטראומה, מניתוק, מהתמכרות: העמים האבוריג'ינים בקרבנו. ערכיהם תמיד הדגישו קהילתיות ולא אינדיבידואליזם חסר אחריות, הכללה ולא הפרדה, וחשוב מכול — תפיסה של איזון הצרכים הגופניים עם הצרכים הנפשיים, הרגשיים והרוחניים. ככל שאני מרבה להטמיע את המחקר המדעי העדכני ביותר על התפתחות האדם, המוח, הבריאות והקשרים ההדדיים בין האינדיבידואל לסביבתו החברתית, כך גדלה הערכתי לגישותיהם המסורתיות של מי שסבלו מנחת זרוענו הקולוניאלית, שעשתה ככל יכולתה להרוס את תרבותם. לפני הקולוניזציה לא היו אצלם התמכרויות.

מאז פרסום רוחות רעבות לפני עשר שנים, למדתי גם על ריפוי התמכרויות באמצעות שיטות וצמחים שמאניסטיים מסורתיים שמקורם בדרום אמריקה ובאפריקה, כגון איוואסקה ואיבּוֹגה. עבודתי עם הצמח הראשון עמדה במוקד תוכנית תעודה ששודרה במסגרת הסדרה טבע הדברים [Nature of Things] ב-CBC. הרבה נכתב על שיטות כאלה לאחרונה, ויהיה לי עוד מה לומר בנושא בספרי הבא המצוי בשלבי כתיבה, המיתוס של הנורמלי: להיות בריא בתרבות לא שפויה [The Myth of Normal: Being Healthy in an Insane Culture]. לא מדובר בתרופות פלא, אבל מטופש מצידנו להתעלם מהן. כפי שכתבתי במאמר קצר ב"גלוב אנד מייל": "הבנה הוליסטית עומדת בבסיס חלק ניכר מהחוכמה האבוריג'ינית. כמו כל הפרקטיקות הילידיות המבוססות על צמחים ברחבי העולם, השימוש באיוואסקה נובע מתוך מסורת הרואה בנפש ובגוף צמד בלתי נפרד... הייתי עד לאנשים שהתגברו על התמכרות לסמים, מין כפייתי ושאר התנהגויות של פגיעה עצמית... בהינתן המסגרת הטקסית הנאותה... איוואסקה עשויה להשיג בכמה מפגשים מה ששנים של פסיכותרפיה יכולות רק לשאוף אליו."

כפי שציינתי בפתח דבריי, מפגשיי עם הורים שכולים — והיו רבים כאלה — הם תמיד המרגשים ביותר בשבילי באופן אישי. מאחר ששורשיהן של התמכרויות, אם לסמים ואם להתנהגויות כגון הימורים, מין כפייתי, אכילה — לכל דבר, בעצם — נעוצים בכאב שמקורו פעמים רבות כל כך בסבל מהילדוּת. אולי לא היינו מצפים מהורים רבים שאיבדו ילדים מבוגרים להתמכרות להביע הכרה והבנה; אפשר שהיינו מצפים מהם להיפגע או לכעוס או לתפוס את עצמם כמואשמים. רוחות רעבות לא נועד להאשים אף אחד אלא לחבק אנושות מיוסרת, להראות שהתמכרות היא אחד מביטויי הסבל האנושיים ביותר והשגורים ביותר. אין שום האשמה, רק המציאות הבסיסית של סבל רב־דורי, שאנו מעבירים הלאה בבלי דעת עד שאנו מבינים אותו ומנתצים את החוליות בשרשרת ההעברה בתוך כל משפחה, קהילה, חברה. האשמת־הורים היא דבר אכזרי מבחינה רגשית ושגוי מבחינה מדעית. כל ההורים עושים כמיטב יכולתם; אלא שמיטב יכולתנו מוגבל בידי הטראומות הלא־פתורות או לא־מודעות שלנו עצמנו. זהו מה שאנו מורישים מבלי משים לילדינו, כפי שעשיתי גם אני. החדשות הטובות בספר הזה, כמו במקורות רבים אחרים, הן שטראומה ונתק משפחתי ניתנים לריפוי. כידוע לנו היום, בהינתן התנאים הנכונים, המוח יכול לרפא את עצמו.

אני מאמין שבממלכת הרוחות הרעבות ימשיך להגיע לאנשים רבים כדי להעביר את המסר המרפא שבו, המושתת על אמיתות רגשיות, פסיכולוגיות, חברתיות ומדעיות. אמת, כידוע לנו, מביאה איתה חירות בה בעת שהיא עלולה לעורר כאב.

התמכרויות נובעות מאהבה שנכזבה, מיכולתנו הנכזבת לאהוב ילדים כפי שהם צריכים שיאהבו אותם, מיכולתנו הנכזבת לאהוב את עצמנו וזה את זה בדרכים שכולנו זקוקים להן. הנתיב לריפוי התמכרות הוא לפתוח את הלב — לפתוח את החמלה לכאב שבתוכנו ולכאב הסובב אותנו מכל עבר.

גאבור מאטה

ונקובר

אפריל, 2018

נ.ב.

בדאונטאון איסטסייד הטרגדיות והפלאות נמשכים. "סרינה", שסיפורה מובא בפרק 4, מתה זמן קצר אחרי צאתו לאור של רוחות רעבות ממורסה במוח כתוצאה מ-HIV. "סיליה", שנמצאת בהיריון בפרק 5, שבה והתאחדה בדרך נס עם בת שמסרה לאימוץ לפני שלושה עשורים. לא יפתיע איש לגלות שהבת — שתחילה קראה את הספר בלי לזהות שאמהּ מתוארת בו — מתמודדת בעצמה עם התמכרות. היא גרה באוטווה ושומרת איתי על קשר קבוע בעודה עושה צעדים לעבר החלמה. אני מקווה לראות אותה מצליחה להימנע מהגורל של אמהּ.