האנליזה של העצמי

הקדמה

נושא הנרקיסיזם, כלומר ההטענה של העצמי (הרטמן), הנו רחב וחשוב עד מאוד, מאחר שניתן לומר בצדק כי הוא מתייחס למחצית תוכנה של הנפש האנושית — כשהמחצית האחרת הנה, כמובן, האובייקטים. הצגה ממצה של בעיות הנרקיסיזם תהיה אפוא משימה רחבת ממדים אשר עשויה בהחלט לחרוג מהידע ומהמיומנות של תורם יחיד כלשהו.

חשובה אף יותר מגודל המשימה היא העובדה שהצגה ממצה מניחה מראש שדה שהנו פחות או יותר פתור, או כזה שנראה כי חקירתו דורכת במקום. כיום, משהושגה סדרה של התקדמויות מובהקות בשדה ספציפי והן דורשות עתה הערכה ואינטגרציה, המנסה לכנס את הידע שזה עתה נרכש ולהציגו בצורה מאוזנת, גישה של ספר לימוד היא המתאימה במיוחד למטרה זו. אלה אינם התנאים הרווחים בנוגע לנרקיסיזם בעת הזאת.

התקדמות מטעה בפשטותה אך חלוצית ומכריעה נעשתה במטה־פסיכולוגיה הפסיכואנליטית: ההפרדה המושגית של העצמי מהאני (הרטמן); ההתעניינות ברכישתה ובשימורה של ״זהות״ — כמו גם בסכנות שאליהן נחשף תוכן מנטלי (סמוך־ל)מודע זה (אריקסון); גיבושו ההדרגתי של קיום פסיכוביולוגי נפרד מחוץ למצע האיחוד של אם וילד (מאהלר); ואי־אלה תרומות מפורטות וחשובות, קליניות־תאורטיות (ג'ייקובסון) וקליניות (א. רייך) מהשנים האחרונות, תרומות המנוסחות באופן פסיכואנליטי. כל העבודה הזאת מעידה על העניין הגובר של הפסיכואנליזה בנרקיסיזם אשר נטה להידחק לרקע על ידי התרומות הנרחבות לחקר עולם האובייקטים, כלומר לגלגולים ההתפתחותיים והדינמיים של הדיוקנאות [imagos]. בניסוח ההולם יותר את העמדה המרכזית של תהליכיו הקוגניטיביים של האני במקום זו של הדחפים בתוך ההקשר של הסתמי, ניתן לומר כי תרומות אלה נגעו לייצוגי האובייקטים.

אחד הקשיים שנתקלים בהם כשניגשים לבעיות התאורטיות של נרקיסיזם — קושי שעתה כבר הפך גדול יותר מאשר הבלבול שהיה נפוץ בעבר בין הטענת העצמי והטענת תפקודֵי האני — הוא ההנחה, שמניחים לרוב, כי קיומם של יחסי אובייקט מדיר נרקיסיזם. נהפוך הוא, כפי שיודגש בדפים הבאים, כמה מהחוויות הנרקיסיסטיות העזות ביותר מתייחסות לאובייקטים; כלומר, לאובייקטים אשר או משמשים בשירות העצמי ובשימור ההשקעה היצרית בו, או אובייקטים אשר כשלעצמם נחווים כחלק מהעצמי. את אלה האחרונים אכנה בשם זולתי־עצמי.

תחילה יש לנסח כמה הבהרות מושגיות בסיסיות. הרעיונות של עצמי, מצד אחד, ואני, אני עליון וסתמי, מצד אחר, כמו גם אלה של אישיות וזהות, הם הַפְשָׁטוֹת השייכות לרמות שונות של יצירת מושגים. אני, אני עליון וסתמי הם מרכיביה של הפשטה ספציפית, ברמה גבוהה, רחוקת־חוויה, של הפסיכואנליזה, והיא המנגנון הנפשי.⁴ אישיות, אף שלרוב היא נתפסת במובן כללי, כמו גם זהות, אינה בת־בית בתוך הפסיכולוגיה הפסיכואנליטית; היא שייכת למסגרת תאורטית המתאימה יותר לתצפית של ההתנהגות החברתית ולתיאור החוויה ה(סמוכה־ל)מודע של אדם באינטראקציה עם אחרים מאשר לתצפיותיה של פסיכולוגיית המעמקים.

העצמי עולה ומופיע בסיטואציה הפסיכואנליטית והוא מומשג באופנות הפשטה פסיכואנליטית שרמתה נמוכה יחסית, כלומר קרובת־חוויה, כתוכן של המנגנון הנפשי. לפיכך, הוא אינו סוכנות של הנפש, אלא מבנה בתוך הנפש, שכן (א) הוא מוטען באנרגיה יצרית ו־(ב) יש לו המשכיות בזמן, כלומר הוא מתמיד. יתר על כן, בהיותו מבנה נפשי, יש לעצמי גם מיקום נפשי. ייצוגֵי עצמי — לרוב לא־עקביים — נוכחים לא רק בסתמי, באני ובאני העליון, אלא גם בתוך סוכנות בדידה של הנפש. לדוגמה, ייצוגי עצמי מודעים וסמוכים למודע הסותרים זה את זה — כמו גרנדיוזיות ונחיתות — עשויים להתקיים זה בצד זה ולתפוס מיקומים מתוחמים בשטחו של האני או עמדות מגזריות בשטח של הנפש שבו האני והסתמי יוצרים רצף. העצמי אפוא, באופן מקביל למדי לייצוגי האובייקטים, הנו תוכן של המנגנון הנפשי אך אינו אחד ממרכיביו, כלומר, הוא אינו אחת מסוכנויות הנפש.

הבהרות תאורטיות מעין אלה מעניקות מסגרת לנושאים העקרוניים של ספר זה, המנסה לשלב שתי מטרות: תיאור מעמיק של קבוצת תופעות ספציפיות נורמליות ואבנורמליות בתחום הכללי של הנרקיסיזם — והבנת פאזת ההתפתחות הספציפית הקשורה אליהן גנטית.

נרחב ככל שיהיה השדה של מונוגרפיה זו, היא מהווה חלק ממחקר גדול יותר של הנרקיסיזם. באופן ספציפי, מחקר זה מתרכז באופן בלעדי כמעט בתפקיד הכוחות הליבידינליים באנליזה של אישיויות נרקיסיסטיות; הדיון בתפקידה של התוקפנות יתקיים בנפרד. מצד אחר, ספר זה הוא המשך והרחבה של סדרת מחקרים שפורסמו ב-1959, 1963 (עם סייץ), 1966, 1968. לכל אורכם של העמודים הבאים נעשה שימוש חופשי בחומר הקליני ובמסקנות הנגזרות ממנו ובהמשגות הכלולות במאמרים אלה. מונוגרפיה זו מהווה איסוף והשלמה של חקר היבטיו הליבידינליים של הנרקיסיזם אשר התחיל במאמרים מוקדמים יותר אלה.

פרק 1
שיקולים מקדימים

נושא מונוגרפיה זו הנו חקר תופעות העברה או דומות־להעברה בפסיכואנליזה של אישיויות נרקיסיסטיות, וכן תגובות האנליטיקאי אליהן, כולל ההעברה הנגדית שלו. מוקד שימת הלב הראשון במעלה לא יהיה בסכיזופרניה ובדיכאון, שבהם מיטיבים לטפל פסיכואנליטיקאים בעלי עניין מיוחד וכישרון בתחום זה, או בצורות המתונות או הסמויות יותר של הפסיכוזות, שלרוב מתייחסים אליהן כמצבים גבוליים, אלא בהפרעות האישיות הספציפיות שחומרתן פחותה,⁵ שהטיפול בהן מהווה חלק ניכר מהעשייה הפסיכואנליטית העכשווית. אין ספק שלעתים לא קל לשרטט את קו ההפרדה בין מצבים אלה לבין ההפרעות הקשות, שלכאורה נראה כי ניתן לייחס אותם אליהן.

בזמן תנודות תסוגתיות חולפות במהלך האנליזה של כמה ממטופלים אלה עלולים להופיע תסמינים העשויים תחילה להיראות כמצביעים על פסיכוזה למי שאינם מצויים באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות קשות. עם זאת, באופן מוזר, לא האנליטיקאי ולא המטופל נוטים להיוותר מודאגים במיוחד מחוויות תסוגתיות חולפות אלה, אף כי תוכנן (חשדנות פרנואידית לדוגמה; או תחושת־שווא גופנית ותנודות עמוקות בתפיסת עצמי), אם לשופטו במבודד, אכן יצדיק את החשש שניתוק רציני מהמציאות ממשמש ובא. אולם התמונה הכוללת נותרת מרגיעה, במיוחד העובדה שהאירוע שהקדים והניע את התסוגה ניתן לרוב לזיהוי, והמטופל עצמו לומד במהרה לחפש אחר ההפרעה בהעברה (לדוגמה, הדיפה מצד האנליטיקאי) כאשר מתרחשת ההתפתחות התסוגתית. משהכיר את המטופל — ובמיוחד מרגע שהבחין כי אחת מצורות ההעברה הנרקיסיסטית כוננה עצמה באופן ספונטני — האנליטיקאי יוכל באופן כללי להגיע למסקנה הבוטחת כי הפרעתו המרכזית של המטופל אינה פסיכוזה, ומאוחר יותר הוא ישמר את שכנועו חרף התרחשותן של תופעות התסוגה החמורות אך החולפות שהוזכרו קודם במהלך האנליזה.

כיצד נוכל להבחין בין הפסיכופתולוגיה של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות הניתנות־לאנליזה לבין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים? מתוך אילו מהמרכיבים הניתנים לזיהוי בהתנהגות המטופל, או בתמונת תסמיניו, או בתהליך האנליטי נוכל להפיק תחושה של בטחה יחסית הנחווית על ידי המטופל והאנליטיקאי, חרף נוכחותם של תסמינים תחיליים הנדמים מבשרי־רע ושל תנודות תסוגתיות מסוכנות לכאורה במהלך האנליזה? אני דן בשאלות אלה במידה של אי־רצון בנקודה זו, לא רק מפני שאני סומך כי המונוגרפיה הנוכחית בשלמותה תבהיר בהדרגה את סוגיית האבחנה המבדלת תוך שההבנה התאורטית והתיאור הקליני יגיעו לכלל אינטגרציה במחשבתו של הקורא. איני שש לכך משום שגישתי לפסיכופתולוגיה מונחית על ידי אוריינטציה של פסיכולוגיית המעמקים; זו אינה מביאה אותי להתבונן בתופעות קליניות על פי המודל הרפואי המסורתי, כלומר כעל ישויות מחלה או כעל תסמונות פתולוגיות שיש לאבחנן ולהבחין ביניהן על בסיס קריטריונים התנהגותיים. לצורך הצגת הדברים אתן עתה סיכום מטרים על עיקרי הפתולוגיה של מטופלים ניתני־אנליזה אלה במונחים דינמיים־מבניים וגנטיים, ואשרטט מִתאר של תלונותיהם של יחידים אלה וכיצד ניתן להבינן על רקע התפיסה המטה־פסיכולוגית של הפרעת האישיות שלהם.

מטופלים אלה סובלים מהפרעות ספציפיות בתחומם של העצמי ושל אותם אובייקטים ארכאיים המוטענים⁶ בליבידו נרקיסיסטי (זולתי־עצמי) שעודם בחיבור אינטימי עם העצמי הארכאי (כלומר, אובייקטים שאינם נחווים כנפרדים מהעצמי ואינם תלויים בו). חרף העובדה שנקודות הקיבעון של הפסיכופתולוגיה המרכזית של מקרים אלה ממוקמות בפיסה מוקדמת למדי של ציר הזמן ההתפתחותי, חשוב להדגיש לא רק את הליקויים בארגונם הנפשי של מטופלים אלה, אלא גם את מעלותיהם החיוביות.⁷

לצד החובה נוכל לומר שמטופלים אלה נותרו מקובעים על תבניות עצמי גרנדיוזי ארכאיות ו/או על אובייקטים ארכאיים המוטענים נרקיסיסטית והמוערכים יתר על המידה. העובדה שתבניות ארכאיות אלה לא עברו אינטגרציה עם יתר האישיות הנה בעלת שתי תולדות: (א) האישיות הבוגרת ותפקודיה הבשלים מידלדלים מאחר שנשללות ממנה האנרגיות המושקעות במבנים העתיקים; ו/או (ב) פעילויותיהם הבוגרות, המציאותיות, של מטופלים אלה מעוכבות על ידי פריצתם וחדירתם של המבנים הארכאיים ותביעותיהם הארכאיות. במילים אחרות, השפעתה הפתוגנית של ההשקעה בתבנית ארכאיות אלה היא אנלוגית במובנים מסוימים לזו המופעלת על ידי ההשקעה היצרית באובייקטים אינצסטאוזיים מודחקים לא־מודעים בנוירוזות ההעברה הקלסיות.

מפריעה ככל שתהא הפסיכופתולוגיה שלהם, חשוב להכיר בכך שלמטופלים אלה יש מעלות ספציפיות המבחינות אותם מפסיכוזות וממצבים גבוליים. שלא כמו מטופלים הסובלים מהפרעות אלה, מטופלים עם הפרעות אישיות נרקיסיסטיות השיגו באופן מהותי עצמי לכיד ובנו אובייקטים ארכאיים מואדרים. ושלא כמו התנאים השוררים במצבים הפסיכוטיים והגבוליים, מטופלים אלה אינם מאוימים בחומרה מהאפשרות של התפוררות לא־הפיכה של העצמי הארכאי או של האובייקטים הארכאיים המוטענים נרקיסיסטית. כתולדה של השגת תבניות נפשיות לכידות ויציבות אלה המטופלים הללו יכולים לכונן העברות נרקיסיסטיות ספציפיות, המאפשרות את ההפעלה־מחדש הטיפולית של המבנים הארכאיים בלא הסכנה להתפרקותם דרך תסוגה נוספת: לפיכך, הם ניתנים לאנליזה. בנקודה זו ניתן להוסיף כי כינונה הספונטני של אחת מההעברות הנרקיסיסטיות היציבות הנה הסימן האבחנתי המיטבי והמהימן ביותר המבחין מטופלים אלה ממקרים פסיכוטיים וגבוליים מצד אחד, ומנוירוזות העברה רגילות מצד אחר. במילים אחרות, ההערכה של אנליזת מבחן הנה בעלת ערך דיאגנוסטי ופרוגנוסטי רב יותר מאשר מסקנות הנגזרות מתוך הבחינה של גילויים התנהגותיים ושל תסמינים.

שני החלומות הטיפוסיים שיובאו כאן עשויים לספק לנו הבנה מטרימה של טבע ההעברות הנרקיסיסטיות באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, במיוחד של העובדה שהפסיכופתולוגיה הספציפית המופעלת בהעברה אינה מאיימת על המטופל בהתפוררות פסיכוטית.

חלום 1: המטופל נמצא בתוך טיל, מקיף את כדור הארץ, הרחק מהאדמה. עם זאת, הוא מוגן מירי לא־מבוקר אל תוך החלל (פסיכוזה) על ידי כוח המשיכה הבלתי נראה אך היעיל של האדמה (האנליטיקאי המוטען נרקיסיסטית, כלומר ההעברה הנרקיסיסטית) במרכז המסלול שלו.

חלום 2: המטופל יושב בנדנדה, מתנדנד קדימה ואחורה, גבוה יותר ויותר — אך למרות זאת אף פעם אין סכנה רצינית שהמטופל יעוף החוצה או שהנדנדה תיכנס בלא שליטה למעגל שלם.

החלום הראשון נחלם באופן כמעט זהה על ידי שני מטופלים אשר פרט לכך אינם מוזכרים בעבודה הנוכחית. החלום השני נחלם על ידי גב' F כאשר חשה חרדה עקב גירוי שמקורו היה באקסהיביציוניזם הארכאי העז שלה, שהותנע באמצעות העבודה האנליטית. ההעברה הנרקיסיסטית הגֵנה על שני המטופלים הראשונים מפני סכנת אובדנו הקבוע של העצמי (כלומר כנגד סכיזופרניה), סכנה שהתעוררה כתולדה של התנעת פנטזיות גרנדיוזיות ארכאיות במהלך הטיפול. במקרה השני ההעברה הנרקיסיסטית הגנה על המטופלת מפני גריית־יתר מסוכנת פוטנציאלית של האני (מצב היפו־מאני) — גריית־יתר שהפכה לאיום כתוצאה מהתנעתו של הליבידו האקסהיביציוניסטי הארכאי במהלך האנליזה. יחס ההעברה אל האנליטיקאי המגולם בחלומות אלה הנו בכל שלושת המקרים לא־אישי (משיכתו הלא־אישית של כוח המשיכה; היות המטופלת מחוברת למרכז הנדנדה) — תרגום מְאַלֵּף של טבעו הנרקיסיסטי של היחס.

אף על פי שהפסיכופתולוגיה המהותית של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות נבדלת באופן ניכר מזו שבפסיכוזות, חקר ההפרעות הראשונות תורם להבנת אלה האחרונות. בחינתן של התנודות (הנשלטות והמוגבלות טיפולית) לעבר התפרקות העצמי והזולתי־עצמי ושל התופעות הכמו־פסיכוטיות המתרחשות לא בנדירות במהלך האנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, בחינה זו מציעה באופן מיוחד גישה מבטיחה להבנת הפסיכוזות — בדיוק כשם שיכול להיות פורה לבחון לעומק ובפירוט תאים ממאירים או קרובים לממאירות בתוך רקמה בריאה של האורגניזם, במקום לגשת לבעיית הסרטן בכך שמתרכזים בלעדית בחולים הגוססים מגרורות מפושטות מאוד. לפיכך, בעוד מונוגרפיה זו אינה עוסקת בפסיכוזות ובמצבים גבוליים, אביא עתה כמה אמירות לגבי הפרספקטיבה שהושגה בנוגע לצורות פסיכופתולוגיה חמורות אלה לאור ההפרעות הניתנות לאנליזה שבהן אני עוסק.

כפי שנכון בהפרעות אישיות נרקיסיסטיות, יש לבחון את ההפרעות הפסיכוטיות לא רק (ואולי אף לא באופן עיקרי) לאור המעקב אחר תסוגתם מ־(א) אהבת אובייקט דרך (ב) נרקיסיזם אל (ג) התפרקות אוטו־ארוטית ו־(ד) ושיקום משני (על ידי מחשבת־שווא) של המציאות. תחת זאת, יהיה זה פורה במיוחד לבחון את הפסיכופתולוגיה בפסיכוזות — בתואם עם ההנחה שהנרקיסיזם נע על קו התפתחותי נפרד — תוך המעקב אחר תסוגתן לאורך נתיב המוליך דרך תחנות הדרך הבאות: (א) התפוררות הצורות הגבוהות יותר של נרקיסיזם; (ב) התסוגה לעמדות נרקיסיסטיות ארכאיות; (ג) קריסת העמדות הנרקיסיסטיות הארכאיות (כולל אובדן האובייקטים הארכאיים המוטענים נרקיסיסטית) ולפיכך התפרקות העצמי והזולתי־עצמי הארכאיים; ו־(ד) התחייה (המשקמת) המשנית של העצמי הארכאי ושל האובייקטים הנרקיסיסטיים הארכאיים בצורה פסיכוטית גלויה.⁸

בשלב שנזכר אחרון נתקלים רק באופן רופף־חולף באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות; אולם התופעות החולפות הרלוונטיות מאפשרות התבוננות בפרטים אשר חבויים בעמדות הפתולוגיות המכוננות בנוקשות בפסיכוזות. לדוגמה, מלמד במיוחד להשוות תבניות נרקיסיסטיות ארכאיות לכידות (העצמי הגרנדיוזי והדיוקן ההורי המואדר) (א) עם צורותיהן שהשתנו באופן תסוגתי בשעה שנעו לעבר התפרקות ו־(ב) עם מקבילותיהן המשקמות כאשר מצב נוקשה וכרוני של פסיכוזה גלויה פחות או יותר כונן עצמו.

לדוגמה, התסוגות הטיפוליות החולפות מהעצמי הגרנדיוזי, המוטען באופן לכיד ומדיוקן ההורה המואדר. במהלכן ניתן להתבונן בפרטים מתוך מעט מחוויית המטופל את רסיסיהם המנותקים והמוטענים יתר־על־המידה של הגוף, הנפש והתפקודים הנפשיים והגופניים. רסיסים אלה עשויים שלא להיות נגישים בתסוגות המקבילות בפסיכוזות. המסוגלות התקשורתית בפסיכוזות הופכת מופרעת במידה חמורה, והתבוננות עצמית פוחתת או מתעוותת במידה רבה. באמצעות התנודות התסוגתיות המתונות המתרחשות במהלך האנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, אנו זוכים בגישה לרבות מדקויותיהם של שינויים תסוגתיים אלה. אנו יכולים לראות בפירוט ולחקור בנחת יחסי את ההפרעות השונות בתחושות גוף ותפיסת עצמי, התנוונות השפה, הקונקרטיזציה של החשיבה, ואת פיצולם והדחייתם של תהליכי חשיבה שקודם לכן שיתפו־פעולה באופן ממוזג ומחובר. כמו גם תגובת האני המתבונן להתפרקות החולפת של התבניות הנרקיסיסטיות (ראו שרטוט 2 בפרק 4 לסקירה של כמה מהתנודות המתרחשות במהלך האנליזה של הפרעות אלה). פורה במיוחד להשוות את התבניות הנרקיסיסטיות הארכאיות הבריאות יחסית (העצמי הגרנדיוזי; דיוקן ההורה המואדר) עם מקבילותיהן הפסיכוטיות (גרנדיוזיות דלוזיונלית; "מכונת ההשפעה" [טאוסק 1919]).

המרכיבים המבחינים המכריעים בין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים, לבין מקרים הניתנים לאנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות הם אלה: (1) הקודמים נוטים לנטישה כרונית של תבניות נרקיסיסטיות לכידות ולהחלפתן (כדי להימלט ממצב לא־נסבל של התפרקות ואובדן האובייקטים הנרקיסיסטיים הארכאיים); (2) האחרונים מראים תנודות זעירות וזמניות בלבד, בדרך כלל לכיוון של התפרקות חלקית, עם לכל היותר רמז למחשבת־שווא משקמת חולפת. יהיה זה מועיל מאוד להבנתנו הן את הפסיכוזות והן את הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות, אם נחקור את נקודות הדמיון ואת ההבדלים בין הגרנדיוזיות הארכאית הבריאה יחסית, שאותה יכולה הנפש לשמר בהפרעות אלה האחרונות, לבין מחשבות־השווא הגרנדיוזיות הפסיכוטיות הקרות והמתנשאות, המתרחשות בפסיכוזות. כמו כן, יהיה מועיל להשוות באותה דרך את הפיתוח הבריא יחסית של דיוקן הורי מואדר מחזיק ומקיים, נערץ, כול־יכול ויודע־כול המוטען נרקיסיסטית לכוח־העל הרודפני והמתמרן של העצמי בפסיכוזות: מכונת ההשפעה שבכול־יכולתה ובדעת־הכול שלה נעשתה קרה, לא־אמפתית ומרושעת במידה לא־אנושית. אחרונה אחרונה חביבה, בחינתה של האישיות הקדם־פסיכוטית מנקודת המבט של פגיעותן של צורות הנרקיסיזם הגבוהות יותר שלה (במקום בחינתה רק מנקודת המבט של שבריריות היחסים הבוגרים לאובייקטים של אהבה) יכולה לתרום רבות להבנת הפסיכוזות והמצבים הגבוליים ותסביר, לדוגמה, את שני המרכיבים הטיפוסיים האלה: (1) האירועים המאיצים המבשרים את הצעדים המכריעים הראשונים של התנועות התסוגתיות מונחים לרוב בתחום הפגיעה הנרקיסיסטית ולא בזה של אהבת האובייקט; ו־(2) אפילו בכמה מהפרעות הפסיכוטיות החמורות יותר, אהבת האובייקט עשויה להיוותר לא־מופרעת יחסית, בעוד הפרעה עמוקה בתחום הנרקיסיזם נוכחת תמיד.

השרטוט הבא מכוון לתת קו מתאר ראשוני של הצעדים ההתפתחותיים של שתי התבניות הנרקיסיסטיות העיקריות, ובו זמנית של מקבילותיהם, הווה אומר תחנות־הדרך של השינוי התסוגתי של תבניות אלה ב־(א) בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות ו־(ב) בפסיכוזות (הסכיזופרניות־פרנואידיות) ובמצבים הגבוליים.