פתח דבר
בשנה השמינית לספירה, תקופת תור הזהב בשירה הרומית, כתב אובידיוס את ״מטמורפוזות״ (גלגולי צורה), יצירה הנחשבת לאחד מנכסי התרבות המערבית. חמישים מן הסיפורים עוסקים באונס שתוצאתו היא מטמורפוזה. הבחירה במטמורפוזה כמטאפורה לאונס היא מדויקת ומצליחה להעביר את חווית ההשתנות הגופנית והנפשית הבלתי הפיכה של האישה... את הפיכתה לחסרה, לזרה לעצמה...
היום, כאלפיים שנה לאחר כתיבת המטמורפוזות, נשים שנפגעות עדיין מהסות את קולן, עדיין לא ברור שסיפוריהן חייבים להישמע בצעקה גדולה.
נטעלי בראון, בימאית הסרט מתה־מורפוזה
לכל אורך ההיסטוריה נשים ״משוגעות״ מתוארות, מאובחנות ו״מטופלות״ על ידי גברים הפועלים מטעם הממסד הגברי ההגמוני של תקופתן. החל מאנשי הכנסייה בימי הביניים, שהעלו על המוקד את המכשפות אחוזות הדיבוק, המשך ברופאים של סוף המאה ה־19, שטיפלו בנשים היסטריות באמצעות כליאתן במוסדות סגורים, הפשטתן, קשירתן ו״טיפולים״ שכללו מכשירים וזרמי מים חזקים, וכלה ברופאים הפסיכיאטרים בני זמננו, המוסיפים לאבחן את הנשים הסובלות באבחנות מתייגות, עיוורות למקורות הטראומטיים של קשייהן, ולטפל בהן בשיטות טיפול נוקשות הכוללות כפייה, כליאה, קשירה והאכלה בכוח.
בתוך תיאורים אלה של נשים ו״שיגעון״, קולן של הנשים עצמן אינו נשמע. רק עם עליית הפמיניזם של שנות ה־60 וה־70 של המאה ה־20 החלו נשים ממקצועות הטיפול לבחון מחדש את התחום של ״נשים ושיגעון״ מנקודת מבטן של הנשים עצמן. ספרה של פיליס צ'סלר, Women and Madness, שיצא לאור בשנת 1972, מהווה פריצת דרך בחשיבה על מה שעוברות נשים הנזקקות לטיפול של אנשי בריאות הנפש — פסיכיאטרים, פסיכולוגים ופסיכותירפיסטים — מאז ימי פרויד ועד ימינו. פריצת הדרך של פיליס צ'סלר התבססה על עדויותיהן האישיות הקשות של נשים שהיו באשפוז או בטיפול פרטי.
ספר זה, שיוצא לאור למעלה מארבעים שנה אחרי ‘נשים ושיגעון', מתבסס גם הוא על עדויותיהן של הנשים עצמן. הספר מציג את זווית הראייה שלהן בלשונן. איך הן תופסות את הפרעות האכילה שלהן, את הסיבות להפרעות האכילה ואת הטיפולים שעברו? אל קולות הנשים נוספה גם נקודת המבט שלי, כקלינאית מומחית לטיפול בנפגעות פגיעה מינית.
עדויות הנשים נאספו לצורך מחקר שערכתי במסגרת עבודת הדוקטורט שלי, על הקשר בין התעללות מינית בילדות והפרעות אכילה: מנקודת מבטן של נשים נפגעות פגיעה מינית בילדות והפרעות אכילה (גור, 2011). במחקר זה יצאתי לדרך במטרה לבחון את מהות הקשר בין הפרעות אכילה ופגיעות מיניות בילדות ולבדוק אם הטיפול שמקבלות הנשים במסגרות הטיפול בהפרעות אכילה עונה על צרכיהן של נשים ונערות שנפלו קורבן לפגיעות מיניות בילדות. מצאתי את עצמי מגיעה אל מחוזות רחבים הרבה יותר, היסטוריים, עתיקי יומין, שעניינם נשים ו״שיגעון״, ואל הקשר שבין נשים ו״שיגעון״ ובין אונס שיטתי של נשים וילדות בתוך תרבות גברית לאורך ההיסטוריה, תרבות שמשתמשת באונס כאמצעי מרכזי להכפפת הנשים ולהכנעתן ולשימור והמחשת עליונותם של הגברים. הנזקים הנפשיים והפיזיים הדרמטיים שנגרמים לקורבנות האונס מוצאים את ביטוים לאורך ההיסטוריה בדרכים מגוונות, תלויות הֶקְשֵׁר תרבותי תקופתי, כמופעי דיבוק של גוף ונפש, ואנשי הממסד הגברי ההגמוני בכל תקופה ״מאבחנים״ את הנשים הסובלות ו״מטפלים״ בהן בדרכים שהן המשך של הדיכוי החברתי הרווח כלפי נשים. המחקר העלה בבירור כי הפרעות האכילה בנות זמננו הן חוליה נוספת בשרשרת מתמשכת, שבה הנאנסות נותנות ביטוי למצוקתן באמצעות רטוריקה טרופה של גופן ושל נפשן.
תחום הטיפול בהפרעות האכילה בישראל התפתח בשלושים השנים האחרונות במקביל לתחום הטיפול בפגיעות מיניות, שלהתפתחותו הייתי שותפה. מזווית הראייה שלי כמומחית לטיפול בפגיעות מיניות, תמיד חשדתי שהפרעות האכילה הן תוצאה ישירה של פגיעות מיניות בילדות. על פניו מייצגות הפרעות האכילה את המרד נגד הנשיות, את חוסר הרצון להתבגר ולהפוך לאישה, את הרצון להעלים את הגוף הנשי תחת מעטה של שומן או רזון קיצוניים, את הרצון למות, להיעלם ולהסתתר, ואת הרצון להקיא החוצה את הסוד ואת הגועל. כל אלה מאפיינים מובהקים של פגיעות מיניות בילדות. כמי שמטפלת כבר קרוב לשלושים שנה בנפגעות פגיעה מינית בילדות, אני מכירה לעומקה את חווית הילדה שגדלה במציאות של ניצול מיני מצד אנשים קרובים ושל התעלמות, שתיקה והסבת המבט הצידה של שאר המבוגרים האחראים שהיו אמורים לטפח אותה, לשמור עליה ולהגן עליה. על כן הערכתי כי הפרעות האכילה הן ביטויי מצוקה מתבקשים ומובָנים בתגובה לפגיעות האנושות.
ואכן, בספרות המקצועית העשירה שהתפתחה בשלושים השנים האחרונות בנושא פגיעות מיניות בילדות, נתפסות הפרעות האכילה כחלק בלתי נפרד מקשת הסימפטומים המורכבת שנגרמת כתוצאה מטראומת הפגיעה המינית בילדות. אלא שתחום הפרעות האכילה, לעומת זאת, מאחֵר להכיר בפגיעות המיניות כגורם אטיולוגי מרכזי בהתפתחותן של הפרעות האכילה. תחת זאת הוא מרבה בהסברים הקושרים את הפרעות האכילה למגוון עצום של גורמים אטיולוגיים, תוך התעלמות מן ההיסטוריה של טראומות מיניות.
רק בשנים האחרונות, לאור הגידול במספר המחקרים ובהיקף הניסיון הקליני שמצביעים על קשר אפשרי בין הפרעות אכילה לפגיעות מיניות בילדות, התחיל תחום הפרעות האכילה בישראל לעסוק בנושא זה. ההיכרות הראשונה שלי עם התחום של הפרעות אכילה הייתה כאשר הוזמנתי, כמומחית לטיפול בפגיעות מיניות, לתת הדרכה מקצועית על הטיפול בפגיעות מיניות במסגרות של הפרעות אכילה. מהתנסות זו עלה כי כיום התחום של הפרעות אכילה פתוח יותר מבעבר לשלב בתוכו את המומחיות בטיפול בפגיעות מיניות בילדות. כמה מרכזים לטיפול בהפרעות אכילה עברו השתלמויות משמעותיות בטיפול בפגיעות מיניות ועשו מאמץ משמעותי להתקדם לעבר אינטגרציה של התחומים. אולם מנקודת מבטי כמומחית לטיפול בפגיעות מיניות, ההכרה במספר הגדול של נפגעות פגיעה מינית בילדות בקרב המטופלות בתחום הפרעות אכילה מחייבת שינויים עמוקים ומהותיים יותר בגישות האבחון והטיפול.
לתחושתי, המרכזים לטיפול בהפרעות אכילה עדיין אינם ערוכים לשינויים המהותיים הנדרשים כדי לספק מסגרת מיטיבה לנפגעות פגיעה מינית. לכן בחרתי לצאת לשטח, לשוחח עם נשים שסובלות או סבלו מהפרעות אכילה ועברו פגיעה מינית ולשמוע את קולן. כיצד הן תופסות את הקשר בין הפגיעות המיניות והפרעות האכילה? וכיצד חוו את הטיפולים שעברו כאשר סבלו מהפרעות האכילה?
הערכתי שהניסיון הקליני הממושך שלי, בטיפול בנשים בכלל ובנשים שעברו פגיעות מיניות בפרט, יסייע לי לשמוע את קולן המושתק, את מה שהן מתקשות לבטא, ולקיים את הראיונות בנושאי הפגיעות המיניות בילדות והפרעות האכילה, הקשים כל כך לדיבור, באופן מיטיב ומעצים. שיערתי כי האפשרות לדבר ולהשפיע תהווה חוויה מעצימה ומתקנת עבור הנשים, שקולן מושתק והן חשות חסרות אונים ופגומות — הן כתוצאה מהפגיעות בילדותן והן עקב חוויותיהן במערכות הטיפול שאותן פגשו.
הספר מתבסס גם על ניסיון קליני של למעלה משלושים שנה בטיפול בנשים עברייניות, מכורות לסמים שנוצלו בזנות. לפני 26 שנים, לאחר ניסיון שצברתי בעבודה עם נשים בכלא, הקמתי הוסטל לאסירות משוחררות, ראשון ויחיד מסוגו בישראל, שאותו ניהלתי במשך שנים ארוכות. ועדת ההיגוי שהוקמה כדי לבחון את הקמת ההוסטל לשיקום אסירות משוחררות קבעה, על סמך הספרות המקצועית שדנה בסיכויי השיקום של נשים אסירות בכל העולם, כי הפרוגנוזה לשיקום נשים שהגיעו עד הכלא גרועה וכי סיכויי השיקום של נשים אלה קטנים מאוד. בשנים הראשונות שבהן ניהלתי את ההוסטל נראה כי אכן סיכויי הנשים להצליח בשיקום נמוכים מאוד. רוב הנשים שנכנסו להוסטל נפלטו ממנו וחזרו לעולם הפשע, הסמים והזנות.
גישות הטיפול בנשים אסירות שהיו מקובלות באותה תקופה התבססו על אבחונן כסובלות מהפרעות אישיות, בעיקר ״הפרעת אישיות אנטי סוציאלית״ ו״הפרעת אישיות גבולית״. גישות הטיפול שהיו נהוגות אז, ובמידה רבה גם היום, לטיפול ב(א)נשים שסבלו מעבריינות והתמכרויות היו נוקשות, סמכותיות וענישתיות, ונועדו להתמודד עם הקשיים בשיקום אנשים שנתפסים כ״מופרעים״, אלימים ומניפולטיביים. כל זמן שדרכי הטיפול והשיקום בהוסטל התבססו על גישות אלה, לא הצלחנו לסייע בשיקום הנשים שהגיעו להוסטל והן עזבו את המסגרת זו אחר זו וחזרו למעגלי הפשיעה, הזנות והסמים.
היכרות קרובה עם הנשים והתוודעות לסיפורים הטראומטיים שלהן הובילו אותי לחשוב כי מעבר לדיאגנוזות המתייגות, יש קשר ישיר בין ההתעללות וההזנחה שעברו בילדותן ולאורך חייהן ובין ההפרעות הקשות שמהן הן סובלות. התחלתי להבין כי מה שמוביל נשים ונערות אל מחוזות הפשע, הסמים והזנות זו ההיסטוריה הטראומטית שלהן, וכי הסימפטומים ואורח החיים שלהן הם דרכי הישרדות והתמודדות, גרועות ככל שיהיו, עם הטראומות שעברו. רבות מבין המטופלות סבלו גם מהפרעות אכילה קשות, בעיקר בולימיה, שהייתה מתפרצת בעוצמה כאשר הנשים הפסיקו את השימוש בסמים, ששימשו כריפוי עצמי לסימפטומים של הפרעות האכילה.
בתקופה זו החלו להתפתח בספרות המקצועית הפמיניסטית בעולם הבנות לגבי הקשר בין נערות במצוקה, נשים ונערות עברייניות, מכורות לסמים ומנוצלות בזנות, לבין היסטוריה של טראומות מיניות בילדות. במקביל החלה להתפתח הספרות המקצועית על דרכי טיפול מותאמות, שפעמים רבות היו חתרניות ואתגרו את דרכי הטיפול המקובלות. המעבר מהדיאגנוזות המתייגות לדיאגנוזה של פוסט טראומה של פגיעות מיניות בילדות, והמעבר מדרכי הטיפול הנוקשות, הסמכותניות והענישתיות לדרכי טיפול מעצימות, הדדיות ושוויוניות, הובילו לפריצת דרך מרשימה בשיקום הנשים העברייניות.
ספר זה מתבסס במידה רבה על השינוי המרשים במידת ההצלחה של הטיפול בנשים עברייניות, שינוי שהתאפשר רק בזכות שינוי הדיאגנוזות והתאמת עקרונות הטיפול לטיפול בקורבנות של התעללות מינית בילדות.
ניסיון קודם שלי ביצירת שינוי משמעותי בטיפול בנשים בזנות בישראל, נושא שאותו בחנתי במחקרי הקודם,1 גרם לי להאמין כי גם הממצאים שאמצא במחקר הנוכחי יוכלו לסייע בהובלת שינוי בטיפול שניתן כיום לנפגעות פגיעה מינית בילדות הסובלות מהפרעות אכילה.
1 ראו גור (2004).
בעקבות המחקר שערכתי על נשים בזנות, יצאתי למאבק שארך כמה שנים על הצורך בהקמת שירותי טיפול לנשים ולנערות בזנות. מאבק זה זכה להצלחה כאשר ראש הממשלה דאז, מר אהוד אולמרט, השתתף בדיון מיוחד בישיבת הוועדה למעמד האישה בינואר 2007. בישיבה זו הצגתי בפניו את התוכנית להקמת שירותי טיפול לנשים בזנות, שאותה כתבתי יחד עם עמיתתי, ציפי נחשון גליק, שהייתה אז מפקחת ארצית על אלימות במשפחה במשרד הרווחה. ראש הממשלה הודיע בישיבה על הקצאת עשרה מיליון שקלים, שנכנסו לבסיס התקציב של משרד ראש הממשלה, להקמת שירותי טיפול לנשים ולנערות הנמצאות במעגלי הזנות. בזכותה של פעילות זו פועלים כיום בישראל שירותי טיפול בנשים בזנות שלא היו קיימים טרם המחקר.
ספר זה ממשיך את המסורת של המעבר מדיאגנוזות מתייגות של נשים עברייניות להכרה במקורות הטראומטיים של הבעיות. הוא מאתגר את הדיאגנוזות של הפרעות האכילה המקובלות במילוני ההגדרות הפסיכיאטריים, ומעלה את השאלה: האם נכון לסווג את הפרעות האכילה כהפרעה נפשית שעומדת בפני עצמה, שעה שידוע שהפרעות אכילה הן חלק מקשת הסימפטומים המורכבים שהם תוצאה של טראומות מורכבות?
במאי 2013, לקראת צאתה לאור של המהדורה החמישית של DSM, מילון ההגדרות הפסיכיאטרי המכונה ״התנ״ך של ההפרעות הנפשיות״, קיבלה העמדה החתרנית תמיכה בלתי צפויה מגורמים מרכזיים בממסד הפסיכיאטרי עצמו. שבועות לפני פרסום המהדורה החדשה, טענו מומחים לפסיכיאטריה כי ה־DSM ״אינו תקף מדעית״. לדברי מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה״ב, המדריך ״אינו משקף את המורכבות של הפרעות רבות... אנשים חושבים שהכול צריך להתאים לקריטריונים שמפורטים ב־DSM, אבל אתם יודעים מה? הביולוגיה מעולם לא קראה את הספר הזה״.2 מאחר שאינני תומכת בגישה הביולוגית להפרעות הנפשיות הנפוצות, ונסיוני הקליני מלמד כי מקור ההפרעות הנפשיות הוא בטראומות מורכבות בילדות, אטען כפרפרזה על אמירה זו שככל הנראה הנפש מעולם לא קראה את הספר הזה.
2 ד״ר תומס ר' אינסל, מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה״ב (הארץ, 9.5.13).
* * *
ספר זה נכתב מנקודת מבט ביקורתית על הטיפול שמקבלות בתחום הפרעות אכילה מטופלות שעברו פגיעות מיניות בילדות. מנקודת מבטי כקלינאית מומחית בטיפול בפגיעות מיניות בילדות, נראה כי הדיאגנוזות בתחום הפרעות האכילה עיוורות למקורות הטראומטיים של ההפרעות וכי חלק מדרכי הטיפול המקובלות בתחום הפרעות אכילה אינו עולה בקנה אחד, ולעיתים מנוגד ממש, לעקרונות היסוד של הטיפול בנפגעות פגיעה מינית בילדות.
ההחלטה לחקור את הנושא מנקודת המבט של הנשים עצמן נולדה מן הפרספקטיבה הביקורתית שלי על דרכי הטיפול הנהוגות בתחום הפרעות האכילה. הקול הביקורתי של הנשים היה ברור וחד, וניתן להתרשם ממנו בציטוטים הישירים המובאים מתוך הראיונות, שנותנים תמונה של חווית הנשים בלשונן הן.
נקודת המבט המיוחדת שלי, כקלינאית שבאה מחוץ לתחום של הפרעות אכילה, אפשרה לי לראות כמה דברים שסביר להניח שחלק מהעוסקים בתחום מתקשה לראות. יחד עם זאת, ייתכן בהחלט שמנקודת מבט זו ראיתי רק חלק מהתמונה ונסתרו מעיני דברים נוספים וחשובים. חשוב לציין כי מאז המחקר עברו כמה שנים, וייתכן שחלק מהפרוצדורות השתנו מאז. בשנים האחרונות נעשה בתחום הפרעות האכילה בישראל מאמץ להטמיע מודלים של טיפול בפגיעות מיניות אל תוך המודלים של טיפול בהפרעות אכילה. אחת המובילות של מאמץ האינטגרציה בין שני תחומי הידע היא ד״ר עינת צוברי, מנהלת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה במרפאת הנוטרים רעננה, שבנתה מודל טיפולי המבוסס על שילוב בין פרוטוקול הטיפול בנפגעות התעללות לבין טיפול בהפרעות אכילה. בכנס הבינ״ל האחרון שקיימה העמותה הישראלית להפרעות אכילה3 התקיים פאנל שכלל שלוש הרצאות של מטפלות שתיארו עבודה עם מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה ופגיעה מינית ממושכת בילדות בשלושה מרכזים להפרעות אכילה.
3 הכנס הבינלאומי לשיטות טיפול בהפרעות אכילה, מלון רמדה ירושלים, 5-4 בפברואר 2013.
המטרה בספר, אם כן, היא להציג נקודת מבט נוספת, להאיר צד נוסף בעבודה החשובה שעושים המומחים להפרעות אכילה עם מטופלות מאתגרות וקשות במיוחד — צד שקשור לאופן שבו הן רואות את הדברים ונותן מקום לקולן, שלא תמיד נשמע בתוך מערכות הטיפול ובתוך המחקרים הכמותניים. אני מקווה כי ספר זה ייקרֵא מתוך הבנת המגבלות של הפרספקטיבה שמתוכה נכתב וכי השימוש באינפורמציה זו ישמש להרחבת נקודות המבט, מבלי שהפרספקטיבות השונות יבואו זו על חשבון זו.
ניתן לטעון, ובצדק מסוים, כי נקודת המבט שלי הייתה מוטה מלכתחילה. הרי יצאתי לדרך זו מתוך תחושה שחשוב לעשות רוויזיה בדרכי הטיפול הקיימות. יחד עם זאת, סיפורי הנשים עומדים בזכות עצמם, ובחלקם הם היו קשים ומטרידים מאוד. מצאתי את עצמי מחויבת להשמיע את קולן של הנערות והנשים שסיפרו לי את סיפוריהן — קול שהיה צלול, ברור וביקורתי. קול שהפתיע גם אותי ביכולת לזהות ולבטא את הנקודות המהותיות, קול שאימת מעל ומעבר את חששותיי שלא תמיד הן מקבלות את הטיפול המותאם.
סיפורי הנשים שהשתתפו במחקר זה על האונס שעברו בילדותן היו, כרגיל, קשים ומחרידים. התלבטתי מאוד אם וכיצד להכניס את הקטעים הקשים. ההחלטה לכלול בספר כמה סיפורים המפרטים את הפגיעות המיניות בילדות נבעה מן הרצון להמחיש את נוראות הפגיעות, משום שרק כאשר מתחילים להבין את עומק הזוועה ניתן להתחיל להבין מתוך אמפתיה את מופעי ה״טירוף״ הקשים. רק אם נסכים לשמוע ולהקשיב לסיפורי הטראומה הקשים מנשוא, נוכל להבין באיזה אופן משמשות ההפרעות הקשות כאסטרטגיות הישרדות והתמודדות של הילדה־הקורבן. רק כך נוכל להבין כיצד הפרעות האכילה, בדומה למופעי ההיסטֵריה, הדיבוק והכישוף לאורך ההיסטוריה, הן זעקת ״הבלתי ניתן לדיבור״ אל אלה שאזניהם אטומות מלשמוע.
אני מאמינה שהאפידמיה החברתית של הפגיעות המיניות בילדות פוגעת בכולנו, נשים וגברים כאחד, בתוך חברה שמפקירה רבות מבנותיה לפגיעות הקשות. בין שעברנו פגיעה מינית קונקרטית ובין שלא, כולנו משלמות (ומשלמים) את המחירים הכבדים של חיים בתוך חברה שבה אונס, אונס של ילדות, זנות, פורנוגרפיה וצורות נוספות של אלימות כלפי נשים וילדים עודם ריטואלים שכיחים ויומיומיים. המעט שאני יכולה לעשות הוא להשתמש בידע המקצועי שלי, ביכולת הכתיבה והביטוי ובשיח עם הנשים הנפגעות על מנת לתרום את חלקי למאבק נגד תופעות אלה. לשמש כלי להשמעת קולן האותנטי של הנשים שהסכימו לשתף אותי בחוויותיהן הכואבות, ולפעול למען שיפור הטיפול שמקבלות נשים ונערות שסובלות מהנזקים העמוקים של פגיעות אלה.
מבוא
למרבה האירוניה, למרות העובדה שאנשים עם הפרעת לחץ4 פוסט טראומטית מורכבת מהווים את חלק הארי של המטופלים במרכזים לבריאות הנפש, הם נשארים חסרי שם וחסרי בית...
4 זהו תרגום מאנגלית לאבחנהPost Traumaic Stress Disorder . המילה stress מתורגמת בספרות גם כהפרעת דחק פוסט טראומטית או עקה פוסט טראומטית. בספר זה בחרנו במילה ‘לחץ'.
הטיפול באנשים שעברו טראומות כרוניות עדיין מוצא את עצמו בשוליים... החוכמה הקלינית העמוקה שנובעת מחשיפה אינטימית לאנשים שעברו טראומות כרוניות היא עדיין אנקדוטלית בעיקרה ומועברת בפגישות הדרכה, בכנסים קטנים ובדיונים לא פורמליים בין קולגות.
Bessel van der Kolk, 2009
כל ניסיון להפריד בין המכניזם ההסתגלותי של הקורבנות ובין הטראומה שגרמה לו מייצר את הסכנה של פתולוגיזציה של הקורבנות וכולא אותם במעגלים של טראומה חוזרת, דה־קונטקסטואליזציה ושליטה.
(ההדגשה שלי) Harvey L. Schwartz, 2000
ספר זה מתבסס על מחקר נרטיבי שתיעד את הדרכים הרבות, המגוונות והמורכבות שבהן קשורות הפגיעות המיניות בילדות להפרעות האכילה השונות, ואת הטיפולים שעברו הנשים בהפרעות האכילה שלהן. מסיפורי הנשים שרואיינו עלתה תמונה נוקבת המתווה את מהות הקשרים בין הפגיעות המיניות בילדות לבין הפרעות האכילה וזורה אור על הקשר בין פגיעות מיניות בילדות, הפרעות אכילה והפרעות דיסוציאציה. אחד הממצאים המרכזיים העלה כי נשים רבות הסובלות מהפרעות אכילה לא זכרו את הפגיעה המינית שעברו בזמן שהפרעת האכילה הייתה אקוטית. בלשון מקצועית, הן סובלות או סבלו מהפרעות דיסוציאטיביות משמעותיות, כולל אמנזיה מלאה או חלקית של הפגיעות. עוד עולה מהממצאים כי הפרעות האכילה עצמן משמשות, בדרכים שונות, כאמצעי להשכיח את הפגיעה ולהתנתק ממנה. כך מתקיימות הפרעות האכילה פעמים רבות כביטויים דיסוציאטיביים של הטראומות המיניות, שלא עברו תהליך של מנטליזציה, לא עובדו וקורבנותיהן מנותקות מהן.
מממצאי המחקר עלתה תמונה של איחור ניכר בהתאמת הדיאגנוזות ודרכי הטיפול במרכזים מומחים להפרעות אכילה לטיפול בנפגעות פגיעה מינית בילדות. בנוסף להפרעות האכילה, רוב הנפגעות סובלות ממגוון סימפטומים אופייניים אחרים, כמו הפרעות אישיוּת, הפרעות דיסוציאציה, אובדנות וכדומה. כל אלה הם חלק מקשת הסימפטומים הפוסט טראומטיים המורכבים, תוצאת הפגיעות המיניות בילדותן. במקום להכיר במקורות הטראומטיים של ההפרעות ולאבחן אותן כסובלות מן התוצאות המורכבות של טראומות אלה, מטופלות אלה מאובחנות כסובלות מ״תחלואה כפולה״ (co-morbidity) והטיפול בהן הוא מקוטע ואינו נותן מענה כוללני ומיטיב לריפוי הטראומה המקורית וקשת הסימפטומים הקשים שהם תוצאותיה הישירות והמובָנות. כך נותרות הפגיעות המיניות בהיסטוריה של המטופלות חסרות קול ואפופות מעטה של סודיות, בושה, הכחשה ודיסוציאציה. הדיאגנוזות ודרכי הטיפול הרווחות בתחום של הפרעות אכילה, בעיוורונן למקורות הטראומטיים של ההפרעות, משקפות כבמראה את ההשתקה הרווחת בחברה, כמו גם בקרב הנפגעות עצמן, ביחס לפגיעות המיניות.
נשים הסובלות מהפרעות אכילה היו מושא למחקרים רפואיים רבים, אך רק בשנים האחרונות החלה מגמה של מתן קול לחוויותיהן מנקודת מבטן. מחקר זה, המתעד את הנרטיבים של הנשים בנושא הפגיעות המיניות, הפרעות האכילה, הקשר ביניהן ודרכי הטיפול המתאימות, מצטרף למחקרים חלוציים אחרים השותפים למגמה זו. שיח זה הוא בעל חשיבות רבה באיזון השיח המדעי־רפואי בנושא הקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה, המלווה במחלוקות חריפות, בהשתקה ובהסוואה (Wooley, 1994).
המרואיינות במחקר היו נשים שעברו פגיעה מינית בילדותן וסבלו או סובלות מהפרעות אכילה, שנענו לקול קורא שפירסמתי ובחרו ביוזמתן להתראיין. הן מייצגות בעיקר נשים שורדות ובעלות כוחות, שרצו לספר על חוויותיהן במטרה להעביר מסר לנשים שסובלות מהפרעות אכילה ולמטפלים בהן על מנת להשפיע על דרכי הטיפול. רוב המרואיינות כבר אינן מטופלות בתחום הפרעות האכילה, ולחלקן יש כיום ראייה רטרוספקטיבית על הטיפול שקיבלו בעבר. חלקן התנסו גם בטיפולים המתמחים בפגיעות מיניות, ועל כן הן יכולות להשוות בין הטיפולים השונים שעברו. רוב הנשים שהתראיינו עברו טיפול נפשי שהקנה להן כלים לתאר את מהלך חייהן, את הפגיעות המיניות ואת הפרעות האכילה מנקודת מבט של מודעוּת ותובנות ולהפעיל יכולת ניתוח פרשנית. נשים שסובלות כיום מהפרעות אכילה ועדיין לא עברו טיפול נפשי המתייחס לפגיעות המיניות אולי לא היו מפרשות באותו האופן את הקשר בין הפרעות האכילה לפגיעות המיניות. אפשרות זו מקבלת משנה תוקף לאור העובדה שאחד הממצאים החשובים מראה כי חלק מהנשים היו דיסוציאטיביות מהפגיעה המינית בזמן שסבלו מהפרעות האכילה. חלקן הקפידו בעבר על הכחשה מוחלטת של היתכנות קשר כלשהו בין הפגיעה המינית ובין הפרעות האכילה. לכן ייתכן שמחקר דומה שהיה נערך עם מטופלות הסובלות בהווה מהפרעות אכילה אקוטיות לא היה מעלה ממצאים דומים.
הידע הקליני שמפתחות כיום כמה וכמה מומחיות לטיפול בהפרעות אכילה ובפגיעות מיניות (לדוגמא Wooley & Kearney-Cook, 1986; Wooley, 1994; Kearney-Cook & Striegel-Moore, 1994) מעלה תוצאות דומות ביחס לקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה וביחס לדרכי טיפול מותאמות. גם ממחקרים שבדקו את נקודת המבט של המטופלות בהפרעות אכילה (לדוגמא La Rie et al., 2006; Rosenvinger & Klusmeier, 2000) עולה ביקורת דומה על דרכי הטיפול המקובלות בתחום של הפרעות אכילה.
אחת השאלות שעולות כאשר מדברים על הקשר ההדוק בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה היא אם נכון להסיק שכל הסובלות מהפרעות אכילה עברו טראומות מורכבות בעברן. חשוב להימנע מהכללות גורפות, שעלולות לפגוע באחדות מן המטופלות, אולם ההערכות המחקריות והקליניות הקיימות כיום מגיעות לשיעורים גבוהים, אפילו ל־80-70 אחוזים. בפועל ייתכן שמדובר בשיעורים גבוהים אף יותר, משום שחלק לא מבוטל ממקרי הפגיעות המיניות בילדות נשארים לא מדווחים. בקרב מומחים להפרעות אכילה בישראל קיימת הערכה כי רוב המטופלות שיש להן הפרעת האכילה עוצמתית בעלת אופי של פגיעה עצמית קיצונית עברו פגיעות מיניות בילדות (צוברי, 2010).
אחת הטענות המרכזיות העולות במחקר זה היא שקשת הסימפטומים הקשה והמורכבת, שהיא תוצאה ידועה של פגיעות מיניות בילדות, מאתגרת את מוסד הדיאגנוזות הפסיכיאטריות ואת דרכי הטיפול המקובלות. בפרספקטיבה רחבה יותר עולה השאלה באיזו מידה מחלות נפש רבות, כמו לדוגמא ההיסטֶריה, שהוגדרו והוגדרו מחדש לאורך ההיסטוריה, וכמותן גם תופעות אחרות שהוגדרו ככישוף או כדיבוק, כולן בעצם נותנות שמות, בעיקר שמות שיפוטיים ומתייגים, לתוצאות המובָנות של התעללות בילדות. ספר זה מאתגר את מוסד האבחנות הפסיכיאטריות ומראה כיצד הנשים שנפגעו הופכות פעם נוספת לקורבן בתוך מערכת בריאות הנפש, שבה הן סובלות מאבחונים שגויים ומדרכי טיפול לא מותאמות ופעמים רבות אף מזיקות.
למחקר זה השלכות מיידיות וישירות על הצורך לבחון מחדש את התפיסות הטיפוליות העומדות בבסיס תחום הידע של הפרעות אכילה ולהתאים מחדש פרוצדורות טיפוליות רבות, החל באינטייק רב משתתפים, המשדר למטופלת כבר עם כניסתה לטיפול שגם כאן לא מכבדים את גבולות הפרטיות שלה, וכלה בפרוצדורות חודרניות ואלימות של כליאה בחדרי רגיעה, קשירה והאכלה בכפייה. כמו כן עולה בבירור הצורך בהקמת רצף של מרכזי טיפול אינטגרטיביים, שייתנו מענה כוללני לקשת הסימפטומים הרחבה שממנה סובלות המטופלות.
תוצאות המחקר מאתגרות גם את הדיאגנוזות וההפרדות הטיפוליות הנהוגות בתחומים נוספים של תסמונות שהן תוצאה של פגיעות מיניות בילדות, כמו לדוגמא נשים מכורות לסמים, נשים עברייניות ועוד. הסימפטומים השונים שמהם סובלות נשים אלה הם חלק מרצף הסימפטומים המורכבים שמחוללת הפגיעה המינית בילדות. לכן מרכזים המפתחים מומחיות בסימפטום אחד מתוך הרצף מובילים לטיפול מקוטע וחלקי, שפעמים רבות מכוון לסילוק הסימפטום ובמקרה הטוב אף מצליח בכך. אולם בהיעדר התייחסות למקורות הסימפטום, יופיעו במקומו סימפטומים אחרים. במקרה הרע לא תושג התקדמות בטיפול, והמטופלת תסולק מהטיפול עקב אי שיתוף פעולה או תועבר ממסגרת מומחית אחת למסגרת מומחית אחרת, תוך שכפול תחושות של חוסר כשירות, נטישה ובגידה מצד המטפלים — תחושות המשחזרות את הטראומה המקורית.
ההשלכות של ממצאי הספר הזה למחקר עתידי הן בחידוד הצורך במחקרים נוספים שירחיבו את הידע על ילדות, נערות ונשים שסובלות מהפרעות אכילה מהפרספקטיבה של טראומות הילדות שלהן. חשוב מאוד למצוא דרכי מחקר שייתנו מקום לקולן האותנטי של המטופלות. מתודות מחקר כמותניות, העושות שימוש בשאלונים, מתקשות לתעד את התופעות של פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה, משום שמדובר בתופעות סודיות שקשה לחושפן. הדבר מסביר את הפערים הגדולים שקיימים כיום בין המחקרים השונים ובין הקלינאים בדיווחים על הקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה. חשוב להרחיב את המחקר האיכותני, המאפשר מתן קול לנשים ולנערות עצמן ומביא את זווית הראייה שלהן לתוך תחומי הטיפול והדעת.
מטופלות עם היסטוריה של פגיעות מיניות בילדות מאתגרות מאוד את המטפלים, משום שפגיעה מינית בילדות כרוכה בבגידה ובנטישה של מטפלים קרובים. לכן קשה לנו כמטפלים, המייצגים את המסגרות ואת הסמכות, לבנות יחסי אמון וריפוי עימן. האפידמיה של פגיעות מיניות בילדות/ים צומחת על קרקע של חברה סמכותנית, גברית וכוחנית, שכולנו גדלים בתוכה ומושפעים ממנה. זו הקרקע הפורייה שבה צומחים התעללות וניצול (abuse) של הכפופים וחסרי הישע. לכן גישות הטיפול המתבקשות מחייבות את המסגרות לאתגר את ההסדרים החברתיים המקובלים ואת פרוצדורות הטיפול שנובעות מהם ולמצוא דרכי טיפול חדשניות, חתרניות ויצירתיות, שיוכלו לספק מרפא אמיתי לנשים שנפגעו.
הספר מחולק לשלושה חלקים: החלק הראשון עוסק בהפרעות אכילה, בפגיעות מיניות בילדות ובקשר ביניהן. החלק השני עוסק בטיפול בהפרעות אכילה ובטיפול בפגיעות מיניות בילדות. החלק השלישי עוסק בדיאגנוזה חדשה וטיפול מותאם.
בנספח לספר מובא סיפורה המלא של שחר, אחת המרואיינות, כפי שסיפרה לי אותו בראיונות עצמם ואח״כ השלימה במייל. בחרתי להביא את סיפורה במלואו שכן הוא מגלם בצורה מובהקת רבים מהנושאים שעולים בספר: הפגיעה המינית הנוראה מידי האב, הפרעת האכילה, האשפוז במחלקת נוער להפרעות אכילה, הטיפול המשפחתי, חשיפת הסוד, ניסיון אובדני לאחר סילוק הסימפטום ללא טיפול בפגיעה המינית, קורבנות חוזרת ועוד. לצד קטעי הראיונות הרבים המובאים בספר, חשוב בעיני לראות גם סיפור אישי רציף של נפגעת התעללות מינית בילדות שסובלת מהפרעת אכילה.
