ברוך רפא חולים

פתח דבר

את ניחוח הרפואה נשמתי וינקתי בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, החל מבית הספר לרפואה ולכל אורך היותי רופא עד יציאתי לגמלאות.

בית החולים היה ונותר "הרווארד" של המזרח התיכון. ממנו יצאו גדולי הרפואה של מדינת ישראל, כמחצית מהמחקר הרפואי בישראל, ובעיקר תרבות של שיתוף, אחווה ונכונות אין קץ לתרום, ללמד ולייעץ לרופאים עמיתים, ואלו שבתחילת דרכם.

עד היום למרות המשבר הכלכלי הקשה שעבר המוסד, והאבות הרפואיים שעזבו אותו ומובילים כיום את מרב המוסדות הרפואיים בארץ או כבר יצאו לגמלאות, היא עדיין עמוד האש המוביל את הרפואה בישראל.

תודתי להם, מורי, חברי ותלמידי, על היותם רופאים ושליחי ציבור לתפארת.

בהדסה כולנו דבקנו בשבועת היפוקרטס.

שבועת היפוקרטס ממוקדת בגוף האדם, במחויבותו של הרופא למנוע כל נזק שעלול להיגרם מהטיפול, ולעשות כל מאמץ כדי להפוך את הגוף לבריא. עם זאת, חסרה לי מאוד ההתייחסות לנפשו של המטופל, לצורך להעצימו ולסייע לו בהתמודדות הנפשית עם המחלה. ולכן אימצתי לי את שבועת הרופא העברי.

חלומה של כל אם הוא שבנה יהיה מינימום עורך דין, ואם אפשר - אז רופא. אני הגשמתי לאמי את החלום, תוך הבנה ברורה כבר בתחילת ההליך שלהיות רופא זה הרבה מעבר לתדמית הנוצצת, למעמד המכובד ולתהילה; זוהי שליחות.

אדם פוגש רופא ומצפה ממנו לעזרה ולעתים אף להציל את חייו, ולכן ההשפעה של הרופא במפגש עם המטופל היא עצומה. חולים רבים נלחצים ממפגש זה עקב החשש והחרדה ממה שהם עלולים לשמוע על מצבם. בידיו של הרופא להסיר תחושות אלה ולנווט את המטופל למקום של עוצמה ומנהיגות, או לחלופין לקחת אותו למקומות קשים שרק יחזקו את חרדותיו ויפגעו ביכולתו להתמודד עם המחלה ולנצחה.

לעתים מגיעים אלי מטופלים שברור לי שבסיטואציה אחרת, במפגש במקום אחר, ביטחונם האישי היה מתפרץ, אך עצם החשיפה, המחלה, והמפגשים הקודמים עם המערכת הרפואית מביאים אותם למפגש עמי כשהם נראים מובסים. פעמים רבות אני מזהה את מצוקתם לפי שפת הגוף. אני רואה לפני אנשים שמנהיגים את חייהם בטוב, ופתאום נקלעים לתאונת דרכים, מאבדים את העשתונות, את הביטחון, ולא פעם יוצא לי לשמוע את המשפט "פרופ' רז, חרב עלי עולמי".

לכן הדבר הראשון שאני מוצא שעלי לעשות הוא לשנות את החוויה הזו שלהם. לפתוח את החסימה התקשורתית שלהם, לתת להם אוויר ויכולת להיות רגועים וקשובים, ולהעניק להם תחושת ביטחון שתנווט אותם למצב שבו הם שולטים במחלה - ולא המחלה בהם.

ספר זה דן בטיב היחסים בין הרופא והמטופל תוך שהוא מעלה שאלות כמו: מיהו רופא; מדוע פעמים רבות התחושה של החולה היא שהפך לתעודת זהות בלבד; כיצד יכול הרופא להקל על החולה ועל עצמו בתוך המערכת הרפואית; מה יכול החולה לעשות כדי להיטיב את מציאות חייו המורכבת; וכיצד הרופא והחולה יכולים להכיר וללמוד את גופו ונפשו של החולה - ולנהל יחד את המחלה.

החיבור ביני לבין המטופלת יעל שמעוני־שילה בכתיבת הספר הוא חיבור מעניין, שנולד בימי מגפת הקורונה. יעל, הסובלת ממחלה כרונית קשה, נפגעה ממחלת הקורונה וסיבוכיה והרגישה חסרת אונים בלונדון, מקום מגוריה הנוכחי.

יעצתי לה להגיע בהקדם לישראל וליוויתי אותה מרגע הגעתה ועד לתום אשפוזה בהדסה וחזרתה ללונדון.

ראיתי ביעל חולה אחרת, לא שגרתית, כזו שמנהלת את המצב הבריאותי שלה בעיניים פקוחות, ללא רחמים עצמיים ותחושת קורבנוּת. מפגינה ידע רפואי רב ומעורבת בטיפול שלה באופן שרותם אותה להשתתף בתהליך ההבראה שלה; חולה שמצליחה להיות לעזר עבור עצמה במצבים מורכבים.

שנינו התכנסו יחד על מנת להביא אמירה אחרת וזווית שונה.

כרופא חוויתי כאב ותסכול יומיומיים במפגשים ובטלפונים של קריאה לעזרה מצד חולים ובני משפחותיהם. מרביתם ראו בי רופא מיוחד ויוצא דופן. לא פעם שאלתי את עצמי מהן החוויות שאותן הם עברו שגרמו להם להרגיש כך.

בספר זה ניתן מקום מרכזי לקולו של החולה. יעל שמעוני־שילה, למשל, מתמודדת עם מחלה כרונית של חולשת שרירים למעלה מעשור, ובתוך כך חוותה את המציאות המורכבת במערכת הרפואית בישראל ומחוצה לה.

סביר להניח כי לכל אחת ואחד מהקוראים יש דוגמה אחת לפחות של רופאים וצוותים נפלאים שבהם הם נתקלו, אך באותה נשימה לכל אחת ואחד יש גם דוגמאות הפוכות, שאותן הם היו רוצים להפחית ככל שניתן.

הקדמה
מקצוענות במערכת הבריאות
כמרכיב בחוסן הארגוני
פרופ' שוקי שמר
דברים לכבודו של פרופ' איתמר רז
 

נסיעה ראשונה למאיו־קליניק
בינואר 1981, כרופא צעיר, ליוויתי את דודתי מקיבוץ אפיקים לניתוח לב פתוח במרכז הרפואי המפורסם ועתיר המוניטין, מאיו־קליניק, אשר בעיר רוצ'סטר שבמינסוטה, ארצות הברית. הניתוח נדרש בהמלצת רופאיה לאחר ששני ניתוחים שנעשו בבית חולים גדול בישראל כשלו. זו היתה הפעם הראשונה שביקרתי בארצות הברית. ארץ חדשה, קור של מינוס 20 מעלות, חששות כבדים ואי־ודאות לגבי הצלחת המסע.

עם הגיענו לבית החולים קיבלה את פנינו בסבר פנים יפות דיילת מטעם המוסד, והסבירה לנו בפירוט רב על המקום, על האפשרויות הגלומות בו, המלונאות, ההסעדה, וגם על פרטי האשפוז והתנאים הנלווים לו.

במהלך הניתוח ולאחריו במשך שבועיים ימים קיבלתי דיווח שוטף על מצב בריאותה של הדודה, ובעיניים בוחנות הערכתי את התרבות, האווירה והתהליכים בבית החולים. הם מצאו חן בעיני. הרגשתי שאנחנו חשובים להם.

ביקור זה השפיע על תפיסת עולמי - איך צריכה להיראות ולפעול מערכת בריאות וכיצד צריכים להתנהג "משרתי רפואה".

לא עוד רופאים בדמות של חצי אלוהים, לא לפטרנליזם של בעלי מקצועות רפואה ואנשי מִנהל ולוגיסטיקה, שתפקידם לסייע לָאדם החולה שנמצא במצב הנפשי הקשה ביותר שאפשר להיות בו.

נסיעה שנייה למאיו־קליניק
ב-2013, בהיותי יו"ר המנהלים של אסותא מרכזים רפואיים, הוזמנתי לביקור נוסף במאיו־קליניק, הפעם כפרופסור מוכר, מלווה בפרופ' משה רווח, מי שהיה קצין הרפואה הראשי של צה"ל, מנהל בית החולים רמב"ם במשך 18 שנים, ובעת הביקור יו"ר מועצת המנהלים של מכבי שירותי בריאות.

זה היה ביקור מרגש. בכל הסדנאות שבהן השתתפתי, בפגישות עם ראשי המרכזים הרפואיים, צפו ועלו במוחי זיכרונות מהביקור הראשון. יכולתי להשוות, לאחר למעלה מ-30 שנים, בין מבחן החוויה של ביקורי הראשון לבין המדיניות שנוקטים קברניטי מאיו־קליניק לדורותיהם, והתקבלה אצלי התחושה, ובהמשך ההחלטה, שניתן להעניק שירותי רפואה עם חוויית בריאות אחרת, סיסמה שחרוטה בכותרת נייר המכתבים שלי. גם אנחנו יכולים - ומקצוענות מחייבת השקעה.

אפשר להעניק שירותי רפואה אחרת
שינוי תרבותי ארגוני אינו יכול להיעשות רק בדיונים בחדרים סגורים, אלא רק בדרך של קביעת מדיניות ברורה והטמעת ערכים עד אחרון העובדים. רק כך אפשר לבצע את המהפכה הזו. לפיכך גמלה בלבי ההחלטה להקים ברשת אסותא בית ספר למקצוענות ברפואה.

מקצועיות נרכשת בבתי האולפנה, בבתי הספר - לרפואה, לסיעוד ולשאר המקצועות הרפואיים ותומכי רפואה (ניהול, לוגיסטיקה וכד'). מקצוענות (professionalism) מכוונת לדרך שבה אנחנו מביאים לידי ביטוי את היכולת המקצועית שלנו. היא כוללת ערכים כמו חמלה (הזדהות והבנת הסבל של החולה), שמירה על כבוד האדם ופרטיותו, אמפתיה, תקשורת אישית טובה, שקיפות ויושרה בפעולותינו כאנשי רפואה, ויצירת אמון בין אנשי הצוות, בינם לבין עצמם - ובינם לבין החולים ובני משפחותיהם.

זכרתי את דבריו של ג'ון סולי, מי שהיה דיקאן בית הספר לרפואה באוניברסיטת אוטווה ב-2004 שאמר, "הרפואה היא מקצוע מוסרי אשר דורש גישה אינטגרטיבית שמביאה לידי ביטוי את מכלול התכונות החיוביות הרצויות במטפל - ולא רק את הידע המקצועי גרידא שלו".

לפיכך, העיסוק במקצוענות והנגשת הערכים לכלל העובדים מצריכים תהליך ארגוני שיטתי שבו מעורב ראש הארגון, תוך שהוא מצרף לרעיון את כלל הנהגת הארגון ומקפיד להיות שותף מרכזי בעיצוב התכנים.

בית ספר למקצוענות ולחמלה
כדי להגיע להישג זה נבנה באסותא בית הספר למקצוענות. כן, גם מבנה פיזי, גם תכנים עיוניים שעוצבו במערכי שיעור דינמיים, המשתנים ברוח הזמן, וגם הכשרת מדריכים מקרב כל שכבות ומקצועות עובדי הארגון הנקראים "מובילי מקצוענות" (במקום מרצים). במשך חמישה שבועות מתקיימים חמישה מפגשים בני ארבע שעות, והרכב המשתתפים הוא הטרוגני - רופאים, אחיות, טכנאים, מקצועות בריאות אחרים ואנשי מנהלה ולוגיסטיקה.

המרקם האנושי המשותף יוצר אנרגיה מדהימה של שותפות ואחדות המטרה. הדיאלוג עם העובדים הוא פורה. לפועלי הניקיון אני נוהג לומר - בלכתכם לעבודה זיכרו שאתם באים לטפל בחולים ולעזור ליכולת של כולנו לסייע להבראתם. הפתיחות והשקיפות הוטמעו גם בדרג המנהלים.

העמדנו את ערך החמלה בראש סדר הדברים, ואני מייחס לו חשיבות רבה מאוד. זהו ערך שצריך לדבר עליו שוב ושוב, להעמיק בו. חרף העובדה שאנחנו נמצאים בעידן של טכנולוגיות מתקדמות, עולם דיגיטלי מבוסס ביג־דאטה, החולה ממשיך להיות אדם עם צרכים נפשיים אנושיים. הוא זקוק ליד מלטפת, לזמן ראוי עם הרופא ועם הצוות הטיפולי כדי לאגור אנרגיות רבות בדרך להתגבר על מחלתו. מחקרים מצביעים על כך שמחשבות חיוביות משפיעות על מהלך המחלה ועל הפרוגנוזה של החולה. טיפוח של רגשות חיוביים עשוי לחולל שיפור ניכר באיכות חייו. הדבר נכון בהתייחסות למחלת הסוכרת כמו גם לחולים במחלות חשוכות מרפא, ולנו, לצוותים הרפואיים, יש החובה, וההכשרה, להשפיע.

בנוסף, במשך שלוש השנים האחרונות עיצבנו קוד אתי לאסותא, והוא מועבר באופן אחיד בימי עיון לכלל העובדים, במה שקרוי "חד־יומי". גם נושאים כמו כשירות תרבותית - הצורך להתאים את התקשורת הבינאישית למגזרי חברה שונים ולדוברי שפות שונים - קיבלו דגש ותשומת לב ייחודית.

למדנו במשך השנים את החשיבות העצומה של דרך ההצגה העצמית של מטפל אל מול מטופל. "שלום, אני האחות רותי", או "שלום, אני הטכנאי משה" - כך מקבלים את המטופלים והמטופלות. הצגה עצמית בדרך זו שוברת מחיצות, מקרבת לבבות ויוצרת אמון בין אנשי הצוות לבין החולים ובני משפחותיהם.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחוק זכויות החולה
יש לנו בישראל מערכת רפואית ברמה גבוהה, ובשל קשיי תקציב היא לא באה לידי ביטוי במלוא עוצמתה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שחוקק ב-1995, מושתת על צדק, שוויון ועזרה הדדית, והוא קבע את חובת הביטוח הרפואי לכל תושבי המדינה וגם את סל שירותי הבריאות אשר לו הם זכאים. עוד נקבע כי שירותי הבריאות "יינתנו לפי שיקול דעת רפואי באיכות סבירה ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, אבל כל זאת בהתניה של מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים". סל שירותי הבריאות בישראל, כולל תרופות, אביזרים רפואיים ופרוצדורות רפואיות, נבחן כל שנה על ידי הוועדה להרחבת סל שירותי הבריאות. בהשוואה בינלאומית, יש לנו את אחד מסלי הבריאות הרחבים בעולם במימון ציבורי, אבל גם הוא מצוי בחסר מול ההיצע שהמדע הרפואי מציב בפני הרופאים. כיצד מתמודדים אפוא עם חסר זה, חסר בתשתיות, מחסור ברופאים אחיות, במיטות אשפוז ובשירותים אחרים?

חוק זכויות החולה קבע את "זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו". החוק שינה מן היסוד את התפיסה הישנה של יחסי מטפל־מטופל, וזאת על ידי העצמה של האוטונומיה של החולה ושיתופו בקבלת ההחלטה על דרכי הטיפול בו. הזכות לקבל טיפול רפואי נאות, הזכות להמשך הטיפול האיכותי, השמירה על פרטיות החולה, קבלת המידע בדבר זהות המטופל, האפשרות לקבל חוות דעת נוספת ועזרה בקבלת חוות דעת זו, כמו גם שמירה על סודיות רפואית והסכמה אמיתית, מלאה ושקופה מדעת - את כל הזכויות הללו חייבים ללמד באופן שיטתי ורציף.

אשפוז במסדרונות
אחד הדברים הקשים מנשוא הוא האשפוז במסדרונות. הנה סיפור ששמעתי מפי סטודנט לרפואה - כן, סטודנט שאנחנו מעצבים את דמותו ואת ערכיו המקצועיים ואת דרכו בעתיד - "באחד הימים", כך הוא מספר, "נדרשתי לבדוק אישה בת 86 ששכבה במסדרון בית החולים. ניגשתי לאחות האחראית במחלקה וביקשתי פרגוד כדי להגן על כבודה ופרטיותה של החולה בזמן הבדיקה. 'אין לי פרגוד במחלקה', ענתה האחות. החלטתי לחפש פרגוד במחלקה אחרת. בדרכי עברתי ליד החולה ואמרתי לה: 'גברתי, אני צריך לבדוק אותך - ואני הולך לחפש פרגוד'. 'אין צורך', היא ענתה לי. 'אני רגילה שבודקים אותי עירומה, מעורטלת לעיני כל במחלקה', ואני בחוסר ברירה ובצער השלמתי עם זה". ובכן, החולה אמרה לו את הנורא מכול: היא מושפלת - וכבר השלימה עם ההשפלה. האשפוז במסדרונות, בחדרי אוכל וכיוצא בזה חייב לפיכך להיעלם מהעולם הרפואי בישראל. הוא סותר את כל ערכי חוק ביטוח ממלכתי ואת חוק זכויות החולה, ונראה לי שרק באמצעות חקיקה ותוכנית לאומית רב־שנתית נביא להיעלמותו מעולם התוכן שלנו.

מחאת המתמחים
פרופ' דינה בן יהודה, דיקאן בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, אמרה בטקס מינויהּ: "לא תקבל רופא עם חמלה אם לא תלמד אותו בחמלה". וכפרפרזה על דבריה - לא נקבל רופאים מתמחים אם לא נשמע את מצוקותיהם. העדויות הנשמעות מפיהם, על חוסר היכולת למלא את שליחותם כראוי, על העומס הבלתי־נתפס המתקיים בתורנויות, על העובדה שייתכן שחולים נפגעים בגלל חוסר הזמן לטפל בכולם בו בזמן, הן קשות. פער הדורות שבין הרופאים הוותיקים, המומחים, בני דורי, שעבדו בתנאים אחרים, לבינם הוא עצום. הרפואה התקדמה, הצרכים השתנו, הטכנולוגיות מורכבות יותר. וכן, חייבים לשמוע אותם - וזו העת לשינוי. החינוך הרפואי מחייב יצירת תשתית ארגונית, פיזית ואנושית ראויה כדי לפעול במקצועיות ובמקצוענות.

סוף הדבר
דברים אלה נכתבים לכבודו של פרופ' איתמר רז, מענקי הרפואה בישראל, קלינאי, חוקר, מורה ומתווה דרך. תרומתו לחקר מחלת הסוכרת, בטיפול במאות חולים מורכבים, בחינוך דורות של רופאים צעירים, לא תסולא בפז.

פרופ' איתמר רז קידם את תחום מחלת הסוכרת שנות דור, והביא את היכולת הטיפולית בחולי הסוכרת לרמה הגבוהה ביותר בהשוואה בינלאומית, והוא זוכה להכרה רבה הן בישראל והן בעולם. המקצוענות הטבועה בו חייבת לשמש דוגמה לדורות הבאים. מסכת חייו מעידה על כך.

ועל כך ניתנת לו התודה.