מגפת האי-אמון

פתח דבר

מערכת הבריאות הישראלית היא מהטובות והמובילות בעולם, אשר מגיעה להישגים רבים בעיקר בזכות ההון האנושי המצוין והמסור שעובד בה. לצד זאת, מערכת הבריאות הציבורית בישראל מתמודדת בעשורים האחרונים עם לא מעט אתגרים פנימיים וחיצוניים. במשך יותר משני עשורים מתריעים בכיריה כי מערכת הבריאות "גוססת" ו"קורסת" עקב מצוקה תקציבית מחמירה. מסר שאולי כוון למשרדי הבריאות והאוצר, אך הוא חלחל, נקלט והשפיע על הציבור הרחב ותפיסתו את מערכת הבריאות הציבורית. לכן אין מנוס מלהכריז בקול צלול: מערכת הבריאות הציבורית לא קורסת, אלא הולכת ונשחקת במכוון.

סיפורה של מערכת הבריאות הישראלית אינו עלילה של "טובים" מול "רעים", אלא של מערכת מורכבת מלאה באינטרסים, תמריצים, פתרונות מסוג של "כיבוי שריפות" ושפע של רפורמות מטעם "בתי יוצר" שונים (משרד הבריאות, משרד האוצר, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון). כל אלו יצרו מאזן של גורמים ומאפיינים, שלאורך השנים שיוו למערכת הבריאות את אופייה – לחיוב ולשלילה.

במקביל, וכתגובה למשבר האמון ולתנאי חוסר הוודאות, במשך שנים רבות סוגיית מרחב הבחירה של מטופל בתוך מערכת הבריאות הציבורית נמצאת בלב שיח שמעסיק את שחקני המערכת ואת הציבור כולו. דיון זה נע על ציר שבין הכרה ב"אוטונומיה של הפרט", תוך שאיפה להציע למטופל אפשרויות בחירה רבות בתוך מערכת הבריאות הציבורית, ובין "עקרון השוויון". המתח בין קצוות הציר נגרם עקב מגבלות המשאבים.

הדיון על מרחב הבחירה של המטופל בתוך מערכת הבריאות מושפע בין היתר מעמדות, מדעות ומתפיסות שונות – ובעיקר ממידת האמון שהציבור רוחש למערכת הבריאות הציבורית וליכולתה לספק שירות בריאות איכותי, זמין ונגיש בשעת הצורך. תחושות של חוסר הוגנות; אי ודאות; ביורוקרטיה מסורבלת ומסובכת; חוסר שקיפות; תורים ארוכים לניתוחים, פרוצדורות ורופאים מומחים – אלו רק חלק מהגורמים שיצרו את משבר האמון. הרצון וה"צורך" לבחור רופא במערכת הבריאות רק הלכו וגברו במשך השנים. נוסף על כך, מגפת הקורונה עוררה תעמולה אנטי ממסדית, דיסאינפורמציה, מיסאינפורמציה ו"פייק ניוז", אשר תרמו לפיחות הולך וגובר באמון הציבור במערכת הבריאות הציבורית.

הכרסום באמון לא החל היום. זהו תהליך מתמשך שכעת נמצא, כך נראה, בשיאו. אולם ככל שמערכת הבריאות הציבורית תשכיל להקנות לציבור יותר מידע, תצמצם ביורוקרטיה, ותקנה ודאות, הוגנות, זמינות, נגישות וביטחון במנגנוניה, כך היא תצליח לגרום לציבור לבחור בה כאופציה ראשונה ומועדפת. הדרך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית עוברת בחיזוק אמון הציבור בה, במנגנוניה ויכולותיה.

חלק ניכר מהמידע ומהנתונים שיוצגו בספר זה מבוססים על מחקר שביסודו ראיונות עם קובעי מדיניות בכירים בתחום הבריאות, ממשרד הבריאות, משרד האוצר, קופות החולים ובתי החולים הציבוריים. לבקשת המרואיינים לא צוינו פרטיו המזהים של הדובר. לאורך הספר צוין השיוך המוסדי של המרואיין בלבד, ובחלקים שבהם מובאת קבוצת ציטוטים ברצף – כל ציטוט הוא של מרואיין אחר. כל הציטוטים משקפים את עמדתו האישית או המוסדית של המרואיין, ולא את דעתו של מחבר הספר.

הציטוטים השונים נועדו לתאר ולנתח את המתח שמתקיים בין שוויון ובחירה במערכת הבריאות הציבורית, ולבדוק את הקשר של אותו מתח לאובדן האמון. בהמשך יוצגו פתרונות ודרכים למציאת נקודת איזון בין שוויון לבין בחירה, וכן לחזק את אמון הציבור במערכת הבריאות הציבורית.

ספר זה מבקש לקחת את הקורא למסע אל "מאחורי הקלעים" של מערכת הבריאות הישראלית, לחשוף תהליכים חבויים ואינטרסים, לשקף את האתגרים ולהציע צעדים אשר עשויים לחזק את אמון הציבור ולעצב מדיניות בריאות שוויונית והוגנת – כזו שיש בה כדי להגשים ולשמור על עקרונות היסוד שבחוק ביטוח הבריאות הממלכתי: "צדק, שוויון ועזרה הדדית".

כולי תקווה שהדיון שמובא בספר זה יסייע בידי קובעי המדיניות להמשיך לתכנן ולעצב את מערכת הבריאות בישראל.

כאן המקום להודות מקרב לב לכל אלו שהתראיינו, קראו, יעצו והקדישו מזמנם לשיפור ולדיוק הספר; לפרופ' נדב דוידוביץ', לפרופ' גבי בן נון ולד"ר רועי ברנע; לעורך הספר ולכל צוות הוצאת פוקוס; וכמובן למשפחתי האהובה שתמיד נוכחת ותומכת.

ד"ר עדי ניב-יגודה

2024

רקע כללי
האוטונומיה של הפרט ועקרון השוויון

בטרם נבחן את הקו המחבר אמון עם בחירה ושוויון, חשוב להבהיר ולבאר מספר תמות ומונחים שיחזרו על עצמם לאורך הדרך, ובכלל זה – את הבסיס הפילוסופי שממנו הם התפתחו.

התמה הראשונה והחיונית תהיה האוטונומיה של הפרט. בישראל הזכות לאוטונומיה מעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, ובהקשרים רפואיים בחוק זכויות החולה משנת 1996. עם זאת, ככל זכות טבעית וחוקתית, גם היא יחסית ולא מוחלטת. פגיעה בזכות חוקתית יכולה להתקיים בתנאים מסוימים הקבועים שנקבעו במשפט הישראלי, וכן עקב זכויות יסוד אחרות המשלימות זו את זו אך לעיתים גם מגבילות זו את זו.

בספר זה נעסוק ביחסי הגומלין בין שתי זכויות יסוד שצומחות מאותו מקור נורמטיבי ושתיהן מעוגנות בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.

מדובר בזכות לשוויון מזה ובאוטונומיה של הפרט מזה – בעיקר כשהן מתבטאות במערכת הבריאות ושירותי הרפואה בישראל.

יש הרואים בזכות לבריאות זכות יסוד, אך בישראל זכות זו (לצד זכויות חברתיות נוספות, כגון, הזכות לחינוך, לדיור ולרווחה) זוכה למידה פחותה של הגנה. בפסיקותיו צמצם בית המשפט בישראל את היקף ההגנה החוקתית לזכויות החברתיות, תוך סימון גבולות ההגנה רק למינימום של קיום בכבוד.¹

שוויון פורמלי ושוויון מהותי
עקרון השוויון מתבסס בכללותו על ההצהרה האוניברסלית על זכויות האדם מ-1948, שבה נקבע בין השאר כי "כל בני האדם נולדו בני חורין ושווים בערכם ובזכויותיהם". בפועל מתבטא העיקרון במגוון ממדים ותחומי חיים, והיקפו ועוצמתו משתנים ממדינה למדינה, ממערכת אחת לאחרת, ובין תפיסות עולם שונות (סוציאל-דמוקרטית, ליברלית או אחרת).

בישראל עקרון השוויון הוא ערך מרכזי במשפט,² עיקרון מנחה שבבסיסו ההכרה שכל בני האדם הם בעלי ערך שווה (באופן מוחלט ובאופן יחסי), וקביעה זו מקבלת משנה תוקף דווקא בשל השונות המובנת בין הפרטים, הבולטת בחברה רב-תרבותית כמו החברה הישראלית.

השוויון מוכר כערך העומד בפני עצמו, כשכל פגיעה בו נוגעת בליבת האדם והחברה. ערך המהווה את המכנה המשותף הכי בסיסי, תוך שהוא מאפשר גם קיום של ערכים אחרים.³ "תחושת חוסר השוויון היא מהקשה שבתחושות. היא פוגעת בכוחות המאחדים את החברה. היא פוגעת בזהותו העצמית של האדם",⁴ הכריז אהרון ברק.

אולם משהסכמנו על כך, חשוב שנבחין בין "שוויון פורמלי" ובין "שוויון מהותי".

שוויון (Equality) ושוויוניות (Equity) הם עקרונות ליבה במערכת הבריאות הישראלית. סוגיית השוויון והפערים בבריאות מלווה את מערכות הבריאות בעולם ובישראל זה שנים ארוכות.⁵

זהו שיח שחשיבותו צומחת מתוך הכרה בבריאות כזכות בסיסית⁶, והכרה בחשיבותו הביאה מדינות וארגוני בריאות לפעול לצמצום אי השוויון בבריאות,⁷ כחלק חשוב בתופעת אי השוויון בכללותו, כבעיה חברתית⁸ וכבעיה מבנית.

בשוויון פורמלי (Equality) מוענק יחס זהה לכולם, אף שאינם זהים זה לזה. כלומר המדינה מקצה משאבים לתושביה ללא תלות בשונות בין הפרטים או בנתוני הרקע שלהם. דוגמה לגישת השוויון הפורמלי היא "מענק לכל אזרח", אשר שולם לכל תושב/ת ישראל במסגרת ההתמודדות עם משבר הקורונה. מענק בסכום זהה לכל תושב ותושב – 750 ש"ח. לכאורה שוויון מלא בין כולם. אבל האם 750 ש"ח לאדם שמשתכר קרוב לשכר המינימום, אכן "שווים" בערכם ומשמעותם לכ-750 ש"ח לאדם שהכנסתו החודשית היא "בשש ספרות"?

בשוויון מהותי/שוויוניות (Equity) מוענק יחס שווה לשווים ויחס שונה לשונים, והמשאבים מחולקים באופן שיביא בסופו של דבר להגשמה ומימוש הפוטנציאל האישי, בהתחשב באינספור הבדלים רלוונטיים בין הפרטים.⁹ כאן מדובר בשונות שמכוחה ניתן להכיר ביחס שווה לשווים ויחס שונה לשונים, בהתאם למידת שונותם. הדגש הוא על שוויון הזדמנויות, שהוא שיביא בסופו של דבר להשגת תוצאה שוויונית. בשנת 2016 הגדיר ארגון הבריאות העולמי "שוויוניות בבריאות" כזכותו של כל אדם ואדם להזדמנות שווה לממש את מלוא פוטנציאל הבריאות שלו.¹⁰ זוהי הגדרה רחבה ואף אמורפית. מצד אחד היא מגלמת הכרה בפערים ובמשתנים הרבים שמשפיעים על בריאות האדם, ומצד שני היא מבקשת לקדם הוגנות, נגישות ומדיניות בריאות לצמצום הפערים, שבאים לידי ביטוי במגוון רב של היבטים, ובהם מדדי בריאות (תמותה, תוחלת חיים, תחלואה ועוד); נגישות לשירותי בריאות (כלכלית, תרבותית, לשונית, פיזית, מידע); שימוש בשירות בריאות (רפואה מונעת, רפואה יועצת, היענות לטיפול ועוד) וכיו"ב.

*

בישראל שוויוניות בבריאות מיושמת בין היתר במנגנון הכלכלי שבמרכזו של חוק ביטוח הבריאות, שמנתק בין יכולת כלכלית לקבלת טיפול רפואי על פי צורך והצדקה רפואיים.¹¹

לעיתים, כדי להגיע לשוויון מהותי יש לנקוט שיטה שנראית על פניה כלא שוויונית, הנקראת לפיכך "העדפה מתקנת" או "העדפה משווה". מכאן, לא כל מה שנתפס "לא שוויוני" הוא באמת כזה ולהפך.

אם נחזור לביטוח הבריאות הממלכתי, נמצא כי מצד אחד הוא מנתק במידה רבה בין יכולת כלכלית ובין קבלת טיפול רפואי, ומצד שני קיימים בו מנגנונים רגרסיבים, כמו לדוגמה: פרמיה אחידה לכל קבוצת גיל בשב"ן (סעיף 10 לחוק) ודמי השתתפות עצמית זהים כתנאי לקבלת שירותים ופרוצדורות רפואיות בסל הבריאות {סעיף 8(א)( 2)(ב)}. גבייה רגרסיבית שאינה מבחינה בשונות ברמת ההכנסה וביכולת הכלכלית שמתקיימת בין אדם לאדם, ולכן היא שוויון פורמלי. להבדיל מגבייה פרוגרסיבית שמבחינה בשונות שמתקיימת בין אדם אחד לשני (לדוגמה: מס הכנסה משולם לפי מדרגות השתכרות – ככל שההכנסה גדולה יותר שיעור המס גבוה יותר, וקיימת הכרה במאפיינים ייחודיים בדמות נקודות זיכוי במס לחד-הורי, הורה לילד בעל מוגבלות כיו"ב).

מכאן אנו למדים שמה שנתפס לכאורה כיישום של עקרון השוויון, הוא הדבר שבפועל לעיתים פוגע בשוויון. כך למשל אותה "השתתפות עצמית" אחידה הופכת לעיתים לחסם בפני בני המעמד הסוציואקונומי הנמוך מפני שימוש בשירותי בריאות, שכן 500 ש"ח שמשלם איש דל אמצעים אינם שווים בפועל ל-500 ש"ח שמשלם איש עשיר. ההשתתפות העצמית היא תשלום רגרסיבי, כלומר אינו מתחשב ברמת ההכנסה של המשלם. עם זאת, ובהתייחס ל"השתתפות עצמית", קיימת במערכת הבריאות הכרה מסוימת בשונות שמתקיימת בין אדם לאדם, כזו שמקבלת ביטוי בתקרת תשלום רבעוני, הנחות ופטורים שהוסדרו בחוק ובתקנות (לדוגמה: חולה כרוני; פנסיונר ועוד).

כך, בניגוד לרעיון שביסוד חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מנגנון תשלומים רגרסיבי זה למעשה מחזק את התלות שבין יכולת כלכלית וקבלת טיפול רפואי, תוך פגיעה בהוגנות ובנגישות.¹² במידה רבה, המנגנונים הכלכליים ושיטת המימון הם שבסופו של דבר משפיעים על מערכת הבריאות ומעצבים את אופייה.¹³ בפועל שיטת המימון שביסוד מערכת הבריאות היא זו שבכוחה גם להבטיח נגישות שוויונית ולהגשים את ההכרה בבריאות כזכות.¹⁴

עקרון השוויון בתחום הבריאות שואב את כוחו לא רק מחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, אלא גם מנוסח חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ר' הרחבה בהמשך). חוק זה אומנם מיסד מגוון מנגנונים ליישום השוויון והשוויוניות בבריאות, כגון חובת הביטוח, סל השירותים, מקורות המימון, הגבייה ודרכי הקצאת המשאבים, אולם מנגנונים אלה הלכו ונשחקו במידה מסוימת לאורך השנים.¹⁵ נוסף על כך, קיצוצים מתמשכים בתקציבי הבריאות הציבוריים תרמו אף הם לחוסר שוויון, ואם לא די בכך – זה עשרות שנים מתנהל בעוצמות משתנות שיח על האפשרות להתיר מתן שירות פרטי בתשלום בין כותליהם של בתי החולים הציבוריים ("שר"פ"), וכפועל יוצא מכך, שימוש פרטי של רופאים במשאבים ציבוריים בבתי החולים (תשתיות ומתקנים), ואי שוויון שיבלוט בין מטופלים שונים באותה מחלקה ואף באותו חדר!

האוטונומיה של הפרט וחופש הבחירה
"ביסוד כבוד האדם כערך חוקתי על חוקי עומדת התפיסה כי האדם הוא יצור חופשי, אשר נתון לו החופש הכללי לעצב את אישיותו. כבוד האדם הוא אפוא חופש עיצוב האישיות של כל אדם. כבוד האדם הוא האוטונומיה של הרצון הפרטי וחופש הבחירה". (כבוד השופט אהרון ברק, תשע"ד)

לאורך ההיסטוריה נדד עקרון האוטונומיה מהשדה הפוליטי שם צמח, לתחומים רבים נוספים, בין היתר גם בהקשרים רפואיים. על עיקרון זה מבוסס למשל כלל ה"הסכמה מדעת", כלומר, זכותו של המטופל לקבל החלטות בדבר הטיפול הרפואי המוצע לו, וזאת לאחר שקיבל את המידע הדרוש לקבלת החלטה מושכלת.

בישראל קיבלה ההסכמה מדעת ביטוי משפטי מחייב במסגרת חוק זכויות החולה, התשנ"ו 1996, שם נקבע כי "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה [...] לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע".¹⁶

עקרון ההסכמה מדעת מבקש לאפשר למטופל לממש את זכויותיו היסודיות כאדם עצמאי ואוטונומי, ולקבל החלטות מושכלות בעולם תוכן לא מוכר, תוך ניסיון לצמצם למינימום האפשרי השפעות לא הוגנות ומניפולציות. לכל אדם צריכה לעמוד הזכות לרקום את סיפור חייו בהתאם לדעותיו, רצונותיו, תחושותיו ואמונותיו.¹⁷

זכות האדם על גופו
את התפיסה הרפואית של המטופל כמעין "מכונה" שנועדה לשרת ולקדם את מדע הרפואה, או "כלי" ללימוד תופעות ביולוגיות, הלך והחליף עם השנים שיח ליברלי המבקש להכיר במטופל כאדם.¹⁸ שיח שממנו צמחה גם ההכרה המשפטית והביו-אתית בעקרון אוטונומיה של הפרט, והכלל "המטופל במרכז".

כבר בשנת 1891 קבע בית המשפט העליון בארצות הברית כי לכל אדם האוטונומיה לקבל החלטות ביחס לגופו, והגביל את ההתערבות בו מצד גורמים חיצוניים.

הגישה הליברלית מקדמת את ריבונותו של האדם על גופו, וכפועל יוצא – את זכותו לפעול בהתאם לרצונו ולהשקפתו. במרכז הגישה הליברלית ניצבת ההכרה ברעיון הזכויות הטבעיות וחירות האדם, שאותה מטיב לתאר הפילוסוף ישעיהו ברלין. בכתיבתו מבקש ברלין לחדד ולהבחין בין חירות שלילית לחירות חיובית:¹⁹ חירות חיובית נאמדת ביכולתו של הפרט להגשים מטרות כאלה או אחרות (האפשרות של האדם לפעול למימוש עצמי). חירות שלילית נאמדת באי התערבותם של מוסדות המדינה והשלטון במעשיו ובהחלטותיו של הפרט (החופש מכפייה חיצונית). ברלין נוטה להעדיף את החירות השלילית, כלומר צמצום כוחה של המדינה עד למינימום ההכרחי, ובכך לאפשר לפרט מרחב בחירה נטול מכשולים. חירות זו מקנה לכל אדם את האפשרות לרקום את סיפור חייו בהתאם לרצונותיו ולהשקפותיו.

עם זאת, קיים חשש, בעיקר בכל הנוגע לצרכים חיוניים כמו שירותי בריאות, כי גישה זו, בעיקר בצורתה הקיצונית, עלולה במצבים מסוימים דווקא לפגוע במטופל ולא להטיב עימו, או לגרום נזק לאדם אחר שאינו מעורב בטיפול. לפיכך גם בבריאות אין זכויות מוחלטות, וניתן להגביל את זכויותיו של מטופל מטעמים שונים ובלבד שיש הצדקה לכך. לדוגמה לכל מטופל יש זכות לבחור מלווה שיהיה נוכח לצידו בעת קבלת הטיפול. אולם מטפל רשאי להגביל זכות זו אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים: (1) נוכחות המלווה יכולה לפגוע בבריאות המטופל, המלווה או מטופלים אחרים; (2) נוכחות המלווה יכולה לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שניתן למטופל, בסיכויי הצלחתו של טיפול כאמור, או לפגום באפשרות לקבל מהמטופל מידע הנדרש לשם הטיפול הרפואי; (3) המלווה מפריע הפרעה ממשית לעבודת המטפל או הצוות המטפל; (4) נוכחות המלווה יכולה לפגוע בפרטיות של מטופלים אחרים, ולא ניתן למנוע את הפגיעה באמצעים סבירים אחרים.²⁰

ניסיון לסמן את גבולות האוטונומיה של הפרט אפשר למצוא גם בכתביו של הפילוסוף האנגלי ג'ון סטיוארט מיל. מיל עומד על ההגנה על זכותו של כל אדם לקבל החלטות בעצמו כיצור תבוני, ובלבד שאין בהתנהלותו כדי לפגוע באדם אחר. תפיסה זו מפנה את הזרקור יותר לתהליך ההחלטה, ופחות לתוכן ההחלטה.²¹ לגישתו של מיל, מהות הבחירה אינה תלויה באפשרות הטכנית לבחור באופן עצמאי, אלא בשליטה על היצרים וביכולת אמיתית לגבש עמדה והעדפה.

ביטוי נוסף לתפיסה זו ניתן למצוא בכתביו של רונלד דבורקין, שגם הוא עוסק במהותה של החירות.²² בדומה לגישתו של מיל, גם דבורקין סבור כי מימוש עקרון האוטונומיה נובע מיכולתו של האדם לגבש עמדות/רצונות/העדפות מסדר שני (כלומר, כללים שקובעים איך מחליטים, ולא מה מחליטים. איך יוצרים כללים ולא מהם הכללים). מכתביו של דבורקין עולה כי לדעתו זכות האדם כאינדיבידואל גוברת על שיקולי מדיניות ציבורית, אלא במקרים חריגים.

תפיסה שונה לאוטונומיה של הפרט נוסחה על ידי הביו-אתיקנים האמריקאים תום בושאם וג'יימס צ'ילדרס. לגישתם, החלטה אוטונומית של מטופל היא כזו שנעשתה מתוך כוונה, הבנה, וללא השפעות חיצוניות. כמו כן, הרכיבים בבסיסה מושפעים מבחינת המשתנים המבחינים בין החלטה להחלטה, וכן מהנסיבות.²³ גישה זו אף מבקשת לבקר את היכולת היישומית של מימוש האוטונומיה כפי שבאה לידי ביטוי בגישתם של מיל ודבורקין. לדעת בושאם וצ'ילדרס חוסר היכולת ליישם גישות אלו מגלם פוטנציאל פגיעה בפרט, העשויה להתרחש בכל מקום שבו קיימת יכולת מוגבלת להתחקות אחר העדפות/רצונות משניים, בכלל זאת גם בתחום הבריאות. עם זאת, יש לזכור שההחלטה שנדרש אדם לקבל בתחום הבריאות אינה זהה להחלטה שהוא נדרש לקבל בכל תחום חיים אחר. בתחום הבריאות חוסר הוודאות הוא חלק מאפייני הנושא, והחלטות רבות עלולות להיות הרות גורל ובעלות השלכות על איכות החיים ולעיתים אף על משכם. כמו כן, מדובר בתחום מורכב שבו רוב המטופלים הם בעלי ידע מועט ביותר.

בייחוד בתחום הבריאות במרבית המקרים בנקודה שבה נדרש האדם לקבל החלטה אין בהכרח בחירה אחת שהיא בבחינת "נכון" או "לא נכון", ובמקרים אחרים ספק אם באמת עומדת למטופל האפשרות להגיע להחלטה עצמית "טהורה" ללא כל השפעה חיצונית. שכן בשל מאפייניו הייחודים של תחום הבריאות השפעה חיצונית קיימת מלכתחילה מהתלות של המטופל במטפל ובמידע שמוצג לו.

המשך הפרק בספר המלא