מכאב לצמיחה

1

מבוא

בספר זה מתואר מודל עבודה שפותח במסגרת "חברת ענבלים" (להלן ענבלים) הפועלת כחלק מקבוצת גיא. המודל פותח בעקבות עבודה עם צעירות הסובלות מפוסט טראומה על רקע פגיעה מינית בילדות או בגיל ההתבגרות. הצעירות סובלות מהפרעות תפקודיות ורגשיות חמורות, וחלק ניכר מהן נמצא בסיכון מוגבר עקב ניסיונות אובדניים והתנהגויות הרסניות נוספות. רוב הצעירות נפגעו על ידי קרוב משפחה (גילוי עריות), פגיעות חוזרות ונשנות, שגרמו לכך שעומק הבעיות, סביכותן והיקפן הופך את תהליך השיקום לקשה ומאתגר ביותר. "היחידה לנפגעות טראומה מינית בענבלים" הוקמה מתוך הבנה שמדובר באוכלוסיית קצה עם צרכים מיוחדים, והמענים להם מחייבים מודל עבודה ייעודי. המודל מבוסס על שימוש בעקרונות ארגוניים, עקרונות שיקומיים, טכניקות טיפול, טכניקות תיווך, אסטרטגיות ותגובות התערבות ידועים ומוכרים. כל אלה מופיעים בספרות ונשענים על ידע תיאורטי ואמפירי. החידוש במודל שיתואר כאן, ואשר ככל הידוע טרם תועד ופורסם בספרות המקצועית, הוא שילובם ב"חבילה אחת" - מערך אחד המופעל לצורך שיקום מיטבי של הנפגעות, וממוקד בצרכים הספציפיים שלהן לטווח זמן ארוך. המודל התפתח במהלך הזמן מתוך התובנות שעלו מהשדה על ידי העובדות הסוציאליות, המדריכות והצעירות המשתקמות עצמן. מודל העבודה שגובש בתהליך הלמידה המשותף, נותן לעקרונות הבסיסיים שנבחרו ביטוי אופרטיבי־‍יישומי ברמת השדה. להלן העקרונות:

עקרונות ארגוניים

• התמחות אנשי הצוות בטיפול בנפגעות פוסט טראומה על רקע פגיעה מינית. ההתמחות חיונית היות שישנן עדויות רבות על נזקים של ממש שעשויים להיגרם לנפגעות כתוצאה מהתערבות שגויה של אנשי מקצוע, הנובעת מחוסר ידע וכלים ספציפיים לגבי בעיותיהן המיוחדות של הנפגעות.^[1]
• הוליסטיות - טיפול במכלול מרכיבים התומכים בשיקום של הנפגעות ואספקתם במשולב, חשובה היות שהתקדמות במישור אחד קשורה, ולעיתים חיונית, להתקדמות גם במישורים נוספים (Wright and Gabriel, 2018).
• גמישות והמשכיות - גמישות באופן מתן השירות, סוגי המענים לצרכים השונים והתאמת מאפייני מסגרת השיקום לנפגעת בהתאם למצבה וצרכיה המשתנים לאורך תהליך השיקום (Peeters et al., 2019); המשכיות במעבר של הנפגעות ממסגרת למסגרת, ומגישה התערבותית אחת לאחרת בכל שלבי השיקום (Hutschemaekers et al., 2019).

עקרונות טיפוליים ושיקומיים

• נכונות לקבל את הנפגעות ולגלות נכונות להשאיר אותן במסגרות השיקום, גם כאשר הן מתמודדות עם התנהגויות כמו ניסיונות אובדניים, תופעות חמורות כמו פגיעות מיניות נוספות (Re-Victimization), התמכרויות לסמים והתנהגויות שונות של הרס עצמי.^[2]
• סיוע ביצירת סביבה בטוחה: ביטחון, הגנה ותחושת מוגנות למניעת היפגעות נוספת,[3] סיוע להשגת ביטחון באבטחת קיום פיזי כלומר דיור, מזון ובריאות.^[4]
• מתן יחס של תמיכה, אמון ואמפתיה, כתנאי למימוש הצורך של הנפגעות ברכישת אמון בעצמן ובזולתן.^[5]
• חיזוק והכוונת הנפגעות להעצמה ונטילת אחריות על חייהן.^[6]
• הקניית דפוסי התנהגות חדשים לנפגעות, תפיסות שונות של עצמן, ויסות רגשי וניהול הסימפטומים בפעילות היום־‍יומית.^[7]

חשיבות העקרונות הללו לשיקום הנפגעות לא זהה בקרב כולן. לעתים חוזקות פנימיות, משאביהן האישיים והמנגנונים הנפשיים של הנשים שנפגעו מאפשרים להן להגיע בבגרותן לשיקום ולחיים מלאים ומספקים עם סיוע חיצוני מצומצם, וזאת למרות האירועים שחוו בילדות והבעיות הנפשיות והרגשיות הקשות (Chouliara et al., 2011). נשים אלו מאופיינות פעמים רבות ביכולת שליטה על חייהן וקבלת תמיכה מהסביבה, לרבות אחיות, אחים ובני זוג (Gunnarsdóttir et al., 2021). בדומה לכך, במקרים מסוימים טיפולי פסיכותרפיה עשויים להביא נפגעות לשיקום ותפקוד סבירים, וזאת חרף העובדה שלעתים הם חסרים מרכיבים משמעותיים בתמיכה הנדרשת לפי העקרונות שתוארו (למשל מתן ביטחון פיזי) (Chouliara et al., 2011).

עם זאת, ככל שהפגיעה חמורה וסבוכה יותר ומשאביה האישיים, המשפחתיים והחברתיים של הנפגעת דלים יותר, כך הצורך בהבנת האופן שבו יש לספק את שירותי הייעוץ והטיפול, בטווח הזמן הארוך, הוא קריטי יותר. חרף זאת, דווקא בטווח הזמן הזה ולגבי האוכלוסייה הזאת, הידע על מהות השירותים הנדרשים ואופן אספקתם המיטבי דל יותר, והמענים הניתנים בשטח חלקיים ובלתי מספקים.^[8]

אספקת השירותים הללו, לטווח זמן ארוך, חיוניים להשגת שיקום. בלעדיהם צפויות מרביתן למאבק הישרדות מתמיד.^[9] השיקום קשה במיוחד במקרים של פגיעה מינית על רקע גילוי עריות. הבעיות במקרה זה רבות, חמורות וסבוכות. השיקום קשה וממושך והמסוכנות לחייהן של הנפגעות רבה (Lawson and Akay-Sullivan, 2020).

חלק ניכר מאוכלוסיית היעד של ענבלים היא אוכלוסיית קצה העונה על כל ההגדרות הללו, לרבות היותן של רבות מהן נפגעות על רקע גילוי עריות, וכולן עם בעיות חמורות ורבות ורמת מסוכנות גבוהה. מטרתנו היא לתאר את מודל העבודה היישומי של ענבלים לגבי נשים אלה.

בפרקים הבאים נפרט את העקרונות הארגוניים והשיקומיים שצוינו לעיל, נביא כמה סיפורי חיים של הנפגעות, דיירות בקהילת ענבלים, כדי להדגים את הרקע, הטראומה, ההתמודדות לאורך השנים, וכן את העקרונות הארגוניים והשיקומיים כפי שהם משתקפים בעיני הדיירות, ונציג נתונים כמותיים ראשוניים במסגרת מחקר אקספלורטורי ביחס למאפייני הדיירות, קשריהן עם הצוות והאפקטיביות האפשרית של המודל.^[10]

אנו מקווים שהתובנות המקצועיות שגובשו יתרמו נדבך של ידע לקידום השלמת החסר, הכל כך חיוני למתן השירות הראוי לשיקומן של נשים נפגעות פוסט טראומה, על רקע פגיעות מיניות.

הערות:

[1] Peeters et al., 2019; Chouliara et al., 2011 
[2] פוסטן, 2009; Salter, 2017.
[3] זליגמן, 2004Hutschemaekers et al., 2019; 
[4] NSVRC, 2022; Schon and Briken, 2021 
[5] Collon-Vezina et al., 2021; Hutschemaekers et al., 2019; Pohane et al., 2020
[6] הרמן־‍לואיס, 2017;Farkas, 2013; Frazier et al., 2004 
[7] קורטואה, 2004; Koss and Harvey, 1991 
[8] Chouliara et al., 2011; Watt et al., 2022 
[9] Gunnarsdóttir et al., 2021; Watt et al., 2022 
[10] ראו מדגם ושיטת איסוף הנתונים בפרק 6.

2

טראומה על רקע פגיעה מינית בילדות

הטראומה והשלכותיה

פגיעות מיניות בילדים, על ידי מבוגרים, משמעותן היא ניצולם של הילדים לשם סיפוק צרכיהם של המבוגרים תוך התעלמות מגילם של הילדים, תחושותיהם והנזקים הנגרמים להם. פגיעות מיניות בילדות, במיוחד כאשר הן נמשכות תקופה ממושכת, הן אירועים טראומטיים המלווים בפגיעות נפשיות חמורות ביכולות לתקשר ולפתח מערכות יחסים ובתפקוד יום־‍יומי.^[11]

ההערכה לפני כעשר שנים הייתה שבישראל אחת מכל ארבע נשים עברה טראומה מינית בילדותה, ואחת מכל שבע נשים הייתה קורבן לגילוי עריות. יתכן שהנתונים היו אף גבוהים יותר כי רבות מהנפגעות לא פונות לקבל סיוע ולכן לא ידוע עליהן (רבינוביץ', 2010). נתונים משנת 2022 מלמדים על מצב חמור אף יותר, ולפיהם אחת מתוך שלוש נשים בישראל עוברת פגיעה מינית, מחציתן ציינו שהפגיעה קרתה יותר מפעם אחת, ורובן העידו שהפגיעות נמשכו זמן רב (איגוד מרכזי סיוע לנפגעות תקיפה מינית, 2022).

התחושות המידיות בעת התקיפה המינית מתוארות על ידי הנפגעות כחוסר ביטחון מוחלט, חרדה ואובדן שליטה, פאניקה, דיכאון, בלבול, הלם ודיס־‍אוריינטציה למתרחש, ניתוק וחוסר תחושה (Hutschemaekers et al., 2019). התגובה הנפשית של ניתוק המתרחשת בעת הפגיעה (Dissociation) היא סוג של הגנה ומתן אפשרות לברוח מהמציאות הטראומטית. ניתוק הוא מצב נפשי שבו פרטי אירועים וחוויות, זיכרון חזותי וזיכרון רגשי, שבדרך כלל משולבים, מופרדים זה מזה. במצב כזה מתקיים ריחוק חלקי או מלא, של רגשות, מחשבות וזיכרונות, מהמציאות העכשווית. למשל תחושה "שהגוף לא שייך לי" (דה־‍פרסונליזציה), שכחה מוחלטת של החוויה הטראומטית, "התנהגות רובוטית" נטולת מחשבה ורגש, חלימה בהקיץ ועוד. תופעת הניתוק מסייעת בזמן התרחשות האירועים הטראומטיים, ומאפשרת המשך תפקוד תוך התרחקות מהאימה והכאב בזמן ההתרחשות, אבל גוררת תופעות של פוסט טראומה ומשבשת את אפשרות העיבוד וההחלמה מההתנסות הפוגעת לאחר שזו הסתיימה.^[12]

בשעות ובימים שלאחר התקיפה תגובות אופייניות הן ניסיונות שווא להתעלם מהתקיפה ולחזור לחיים נורמליים. תגובות כאלה עשויות להתבטא ברצון להתנהג כאילו האירועים לא התרחשו מעולם, או לחפש הסחות דעת כמו טלוויזיה או עיסוקים שונים. הנפגעות דיווחו שהעמדת הפנים לא סייעה להן ושהתמונות המשיכו להבזיק והן לא הצליחו להתחמק מהזיכרונות (Hutschemaekers et al., 2019).

תגובות שכיחות אחרות של נפגעות ניתן לראות כניסיונות להחזיר להן תחושה של שליטה במה שקורה להן. תגובה אופיינית כזאת היא תחושת בושה והאשמה עצמית, כמו למשל הכאה עצמית על כך שלא האזינו לאינטואיציות שלהן, על כך שהייתה להן דרך חלופית להגיע ליעד ואז לא היו נפגעות, או בושה על כך שלא היו מספיק חזקות להתמודד עם הפוגע (Hutschemaekers et al., 2019).

בדרך כלל תנאי להתחלה של ההתמודדות עם התקיפה ותוצאותיה, בכיוון של התאוששות והחלמה, הוא חשיפת האירוע וסיפורו לאחר. עם זאת, מנגנוני התמודדות אופייניים לנפגעות הם הימנעות מחשיפת האירועים הטראומטיים תוך הכחשה, דבר שדוחה את תהליך ההחלמה ומחמיר את ההשלכות הנפשיות.^[13] ההימנעות מחשיפת הזיכרונות נובעת בין היתר מחשש מהתוצאות של החשיפה, היעדר הזדמנות לחשיפה, חוסר הבנה של מהות הפגיעה וקרבה רגשית לפוגע (Schaeffer et al., 2011).

החשיפה היא צעד הכרחי בדרך לשיקום, אך היא חייבת להתקבל בדרך של הבנה, סימפטיה ואמון. אם החשיפה נעשית שלא בזמן ובדרך הנכונה היא עלולה לא רק שלא לסייע אלא אף לגרום להחמרת נזקי הפגיעה.^[14] תגובות גורמים ממסדיים לחשיפת הפגיעה בפניהם שעלולים לגרום להחמרת מצבן של הנפגעות הם התעלמות, חוסר אמון או הימנעות מפעולה ממשית. בנוסף על כך לעתים זיכרון חלקי של האירועים על ידי הנפגעות התקבל, על ידי המוסדות אליהם באו להתלונן, כחוסר עקביות, וקושי בהעלאת זיכרונות של האירועים הטראומטיים התקבל לעתים בספקנות וחוסר אמון. כמו כן פרוצדורת הקבלה למוסדות, הטפסים שהיו צריכות הנפגעות למלא, וראיונות הקבלה הממושכים והמאיימים מבחינתן, גרם לנפגעות פעמים רבות לתחושת אובדן שליטה, דבר שהחזיר אותן לסיטואציות שהזכירו את האירועים הטראומטיים (Schon andand Briken, 2021).

בשלב הבגרות מביאים המנגנונים שהתגבשו בילדות, הפגיעה באמון ובתחושת הביטחון, ההאשמה העצמית ותופעות הניתוק, לפגיעה חמורה בתפקוד נפשי, רגשי והתנהגותי.^[15]

בין ההפרעות השכיחות:

• נטייה כרונית למחשבות אובדניות, פגיעות עצמיות ניסיונות אובדניים והתאבדויות.^[16]
• שיכחון ניתוקי שיכול להתבטא ברגעים או בשעות שהנפגעת שוכחת ולעתים מבצעת בהן פעולות כמו נסיעה למקום אחר, תופעות המקשות ומשבשות את התפקוד העכשווי.^[17]
• הפרעת אישיות דיסוציאטיבית (Dissociation Identity Disorder) הבאה לידי ביטוי, בין היתר, בריבוי דמויות של הנפגעת, כמו למשל דמות המגלה הפקרות מינית והאחרת שמגלה פוביה מינית. הפרעה שמקשה ביותר על בניית מערכות יחסים חדשות (זומר, 2004).
• קשיים משמעותיים בוויסות רגשי, לרבות עוררות יתר, התקפי חרדה,^[18] וכן התפרצויות זעם, בין היתר כמנגנון העברה של תחושות הנפגעת כלפי התוקף לאחרים (הרמן־‍לואיס, 2017).
• רה־‍ויקטימיזציה, כלומר היפגעויות מיניות חוזרות ונשנות.^[19]
• דיכאון.^[20]
• סמים והתמכרויות אחרות.^[21]
• קשיים ביצירת קשרים חברתיים, וספציפית בפיתוח קשרים משמעותיים ובריאים בשלב האימהות, עם הילדים (Sanjeevi et al., 2018).
• אובדן תשוקה ופגיעה באינטימיות, המשבשים יכולת ליצור קשר זוגי בריא.^[22]
• תלונות גופניות או מוגבלויות שלא ניתנות להסבר בפתולוגיה גופנית, לרבות תסמיני כאב גופניים הכוללים גם את אברי מין, הראש ומערכת העיכול.^[23]
• הפרעות שינה הנובעות מחשש לסיוטי לילה חוזרים ונשנים.^[24]
• הפרעות אכילה.^[25]

שיקום מפגיעה מינית מתמשכת בילדות הוא מורכב וממושך ביותר. במחקר איכותני שבחן סיפורי החלמה של 27 אנשים (מתוכם 25 נשים) בני 25-68 שעברו פגיעה מינית בילדותם נמצא שריפוי (Healing) מלא, כלומר חזרה מלאה לתפקוד שהיה טרם הפגיעה, אינו אפשרי כלל. מה שאפשרי הוא תהליך של שיקום (Rehabilitation) שבאמצעותו מושג שיפור ברמות שונות של התפקוד שנפגע. מרבית סיפורי החיים במחקר מעידים על מאבק בלתי פוסק להמשיך את תהליך ההחלמה.^[26]

פוסטן (2009) מציינת במחקרה, שבו השתתפו עשר נשים שעברו פגיעה מינית בילדותן, שתחושתן מאופיינת בסבל תמידי כרוני שניתן להקל עליו אך לא להפסיקו כליל. מסקנתה היא שההחלמה, לגבי מרבית המשתתפות, איננה נתפסת על ידן כהיעלמות מוחלטת של הקשיים הנובעים מהפגיעות המיניות. מה שניתן לצפות לו, לכל היותר, הוא חיים עם הקשיים תוך הפחתת עוצמת השפעתם, הפחתת הסימפטומים ושיפור באיכות החיים. במחקרה מביאה פוסטן ציטוטים מדברי הנחקרות בהקשר זה: "יש את הבור השחור הזה. לפעמים אתה מצליח קצת למלא אותו אבל הוא אף פעם לא באמת יתמלא"; "הפאקים שלי לא ייעלמו. מה שישתנה זה שאני אדע איך להתמודד איתם" (פוסטן, 2009: עמ' 34-35).

אותן התופעות הנפשיות, הגופניות והחברתיות שפורטו לגבי טראומה על רקע מיני בכלל מופיעות גם בטראומה על רקע גילוי עריות אך בדרגת חומרה רבה יותר.^[27]

כאשר הפגיעות הן על ידי בן משפחה מתרחשת בגידת המבוגרים המשמעותיים ביותר בנפגעת. התוצאה היא הרסנית לגבי האמון באותם מבוגרים ובאנשים בכלל. בנוסף, בשל עומק הפגיעה, הנפגעת חשה כבוגדת בעצמה בכך שהיא נאלצת להכחיש את האירוע. בחלק ניכר מהמקרים היא אף מאשימה את עצמה על כך ששיתפה פעולה עם התוקף. שיתוף הפעולה עם התוקף מביא את הנפגעת הרבה פעמים לדפוס של כניעה לכוח וקבלת תמיכה חומרית ורגשית כתמורה לשיתוף הפעולה. בכך היא מאפשרת לעצמה להמשיך לאהוב את הפוגע על אף היותו פוגע, ולהמשיך לשתף פעולה עם ההורים ולהציג בפני הסביבה תמונה כוזבת כשל משפחה רגילה. מכיוון שתמיכת הפוגע חיונית בשבילה, היא חוזרת פעמים רבות לדפוס של קשרים דומים שבהם היא חוזרת פעם אחר פעם להיות קורבן לפגיעות חוזרות ונשנות (רה־‍ויקטימיזציה).^[28]

ממצאים מראים שככל שהפגיעה ממושכת יותר, אירעה בילדות המוקדמת יותר, הייתה כרוכה בבגידת מבוגר שהנפגעת סמכה עליו, והחשיפה אירעה מאוחר יותר, כך הסימפטומים חמורים יותר והבעיות מורכבות יותר.^[29]

חשיפת האירועים הטראומטיים קשה תמיד לנפגעות תקיפה מינית, אך לנפגעות גילוי עריות הוא לעתים כמעט בלתי אפשרית (Stroebel et al., 2012). מחקר שעסק בין היתר בפגיעה מינית על ידי בני משפחה, מביא את נקודת מבטן של הנפגעות בבגרותן, ואת הקושי שהיה להן לחשוף את האירועים, גם כאשר הגיעו במהלך השנים לתובנות באשר למשמעותה של הפגיעה, של עוצמת הבגידה של בן משפחתן ושל הצורך לשתף ולחשוף את האירועים הטראומטיים.

המכשול הראשון הוא מניפולציות של התוקף עצמו שנועדו למניעת החשיפה וכן הרבה פעמים גם להמשך התקיפות. בין המניפולציות זוהו במחקר איומים על הנפגעת, מחמאות, הצהרות אהבה, מתנות כספיות וטובות הנאה אחרות (Schon and Briken, 2021).

מכשול נוסף הוא הקושי של נפגעת על רקע גילוי עריות, לחשוף את האירועים לבני משפחה האחרים. ההורה שלא פגע הופך פעמים רבות למזוהה בעיני הנפגעת עם ההורה התוקף, בגלל העובדה שנטש אותה והפקיר אותה להורה התוקף. הנפגעת גם לא מקבלת הרבה פעמים תמיכה והגנה מיתר בני המשפחה המכחישים את התקיפות על מנת לאפשר להם להישאר נאמנים לתוקף ולא להתעמת איתו (Stroebel et al., 2012). נפגעות שניסו בכל זאת לחשוף את האירועים בפני בני משפחה אחרים נתקלו הרבה פעמים בתגובות של חוסר אמון והאשמת הנפגעת שמדובר בדמיונות שווא שלה, האשמתה בכך שהיא זו שתמיד "עושה בעיות", האשמתה בכך שהיא פיתתה את התוקף או שהתנהגותה הביאה לתקיפה, או אף השמעת טענות מהן עולה שלא ראוי בגלל אירועים כמו אלה שהתרחשו להרוס את כל עתידו של התוקף (Schon and Briken, 2021).

היות שהחשיפה היא צעד הכרחי לשיקום, דחייתה מביאה בדרך כלל להחמרת הסימפטומים ולהרעה במצבה הנפשי של הנפגעת (Collin-Vezina et al., 2021). בין הסימפטומים האופייניים לגילוי עריות יש להזכיר במיוחד שכחה מחמת ניתוק רגשי, בעיות זיכרון, זהויות מרובות (Van der Hart et al., 2006), תפיסה עצמית לא יציבה, תפיסה בעייתית של הסביבה, ומודעות עצמית נמוכה (Briere and Runtz, 2002). במחקר נמצא שבפגיעות בילדות מסוג של גילוי עריות היו יותר מפי חמישה תופעות של רה־‍ויקטימיזציה בבגרות מאשר בפגיעות מסוגים אחרים (Gobin and Freyd, 2009). ההשלכות של הפגיעות הן לאורך כל חיי הנפגעות, והן חמורות במיוחד כאשר הן נעשות על ידי אב ביולוגי או אב חורג (Beard et al., 2017). שורדות מתקיפה של אב דיווחו על יותר בעיות מנפגעות אחרות בכל הקשור לדיכאון, קושי לחשוף את האירועים, עומק הפגיעה הנפשית, תחושת חוסר ערך וחוסר אונים. המנגנונים שהתפתחו בקרב נפגעות מגילוי עריות מבוססים פעמים רבות על ניסיונות להצדיק את התקיפות כדי למצוא משמעות למה שמתרחש. הזהות שמתגבשת היא של אגו פגום מיסודו ותחושת נבדלות שלו מאחרים (Morrison et al., 2018).

עומק הבעיות שמהן סובלות נפגעות גילוי עריות, בהשוואה ליתר הנפגעות, הוא רב יותר והשיקום קשה יותר. לתחושת הבגידה והשלכותיה, העיכוב הרב בחשיפה ודחיית תהליך השיקום עקב כך, מתווסף גם עצם היעדר תמיכת המשפחה. במחקר בנושא זה נמצא שהמרכיב החשוב ביותר בשיקום נפגעות תקיפה מינית הוא תמיכה מצד משפחת הנפגעת. ככל שהתמיכה המשפחתית בנפגעת, בסמוך לאירוע התקיפה, הייתה גבוהה יותר כך סיכויי השיקום היו טובים יותר (Poane et al., 2020). פעמים רבות נעדר מקור התמיכה המרכזית בתהליך השיקום של נפגעות על רקע גילוי עריות, דהיינו בני המשפחה, מפני שהם נוטים לחפות על הפוגע. בנוסף לכך, היות שהנפגעת שותפה סמויה ברוב המקרים בהסתרת האירוע מאנשים מחוץ למשפחה, נמנעת ממנה גם תמיכת הגורמים המקצועיים.^[30]

לאור האמור שיקומן של נפגעות גילוי עריות הוא מאתגר במיוחד. בעיותיהן רבות והפוסט טראומה ממנה הן סובלות עמוקה ומורכבת (Lawson and Akay-Sullivan, 2020).

הערות:

[11] זליגמן, 2004; Anderson and Hiersteiner, 2008; Chen et al., 2010 [חזרה]
[12] זליגמן, 2004 Hutschemaekers, et al., 2019; [חזרה]
[13] Collin-Vezina et al., 2021; Starzynski et al., 2007 [חזרה]
[14] Chouliara et al., 2011; Collin-Vezina et al., 2021 [חזרה]
[15] זומר, 2004; זליגמן, 2004; דורון, 2016; Fedina et al., 2021; Walker et al., 2021 [חזרה]
[16] Koss and Harvey, 1991; Pohane et al., 2020; Walker et al., 2021; Fedina et al.,2021 [חזרה]
[17] זומר, 2004; Lawson and Akay-Sullivan, 2020 [חזרה]
[18] Sanjeevi et al., 2018; Walker et al., 2021 [חזרה]
[19] Fedina et al., 2021; Hutschemaekers, et al., 2019 [חזרה]
[20] CDC, 2021; Chen et al., 2010; Fedina et al., 2021; Hutschemaekers et al., 2019; Pohane et al., 2020; Sprague, 2021; Starzynski et al., 2007 [חזרה]
[21] קורוטואה, 2004; CDC, 2021; Fedina et al., 2021; Pohane et al., 2020; Sprague, 2021; Walker et al., 2021. [חזרה]
[22] Sanjeevi et al., 2018; Sprague, 2021; Walker et al., 2021 [חזרה]
[23] זומר, 2004; Walker; et al., 2021 [חזרה]
[24] זומר, 2004; 2020 Chen et al., 2010; Pohane et al. [חזרה]
[25] Chen et al., 2010; Pohane et al., 2020 [חזרה]
[26] Anderson and Hiersteiner, 2008; Wright and Gabriel, 2018 [חזרה]
[27] Lawson and Sulivan, 2020; Morrison et al., 2018 [חזרה]
[28] דורון, 2016; זומר, 2004; זליגמן, 2004. [חזרה]
[29] Lawson and Sulivan, 2020; Morrison et al., 2018 [חזרה]
[30] Pettersen, 2013; Poane et al., 2020; Stroebel et al., 2012 [חזרה]

המשך הפרק בספר המלא