מתכון לנפש

מבוא

גפן, פעוטה כבת ארבע ששתי קוקיות זהובות ושתי גומות חן מוסיפות חינניות לחיוכה המאיר, הייתה בת יחידה שנולדה לאחר שלושה בנים. אמה, נירית, הגיעה אליי מודאגת, בהמלצת רופא המשפחה, לאחר שחודשים אחדים סירבה לחלוטין לאכול בגן, וגם בבית הביעה התנגדות ולא אכלה כבעבר. כאשר נפגשנו, הבעיה התבטאה כבר במשקל ירוד.

מעולם לא פגשתי ילדה בת ארבע במצב כזה. ראיתי הרבה בנות אנורקטיות ומעט בנים, אבל כולם היו בגיל ההתבגרות או מבוגרים צעירים. מדברי האם התברר לי שגפן חוזרת מן הגן מאוד רעבה, ועוד לפני שהיא נכנסת הביתה היא מתיישבת על המדרגה בכניסה, מוציאה את הכריך מן התיק ו"בולעת" אותו כאחוזת בולמוס. "ואז, כשאני מציעה לה ארוחת צהריים, היא מסרבת בטענה שאינה רעבה, ומבט של ניצחון בעיניה. עד לארוחת הערב היא לא אוכלת כלום", סיפרה האם.

ביקשתי מן האם ומן הגננת רשות לצפות בה בגן. עוד לפני ארוחת העשר אספה הגננת את הפירות מתיקי הילדים, חתכה וערכה אותם על מגש, באופן צבעוני ומעורר תיאבון. כאשר הושיבה את הילדים למפגש, היא עברה עם המגש מילד לילד וכל אחד לקח לעצמו מן הפירות שהוא אוהב. כולם — פרט לגפן. היא הביטה בצלחת ובגננת ומשכה בכתפה בתנועת סירוב. גם בארוחת העשר היא ישבה ליד השולחן עם כל הילדים, אך סירבה לאכול את הכריך. בכל המשימות האחרות היא שיתפה פעולה ושיחקה ככל הילדים.

היה ברור לי מעמדה המיוחד של גפן בבית, כבת יחידה וצעירה, והאם גם הדגישה את העובדה שהיא מקבלת יחס מועדף. אבל בגן, בין שלושים וחמישה ילדים, הייתה כמובן שווה בין שווים. ייתכן, חשבתי, שזוהי דרכה להיות מיוחדת גם בגן. הצעתי לגננת להזמין את גפן לסייע לה בהכנת מגש הפירות בבוקר, בהגשה לילדים האחרים ובהכנת השולחן לארוחת העשר. המחשבה לתת לה מקום ייחודי משלה בגן אכן הועילה, והבעיה חלפה במהירות ונשכחה.

מדוע פתחתי את המבוא לספר דווקא במקרה הזה?

אנורקסיה היא בעיה קשה, שהטיפול בה ארוך ומורכב ודורש מקצועיות של מומחה. אולם כאשר ניסיתי לפרק את הבעיה שממנה סבלה גפן ולהבין אותה, הייתי בספק רב האם אכן מדובר באנורקסיה. לכן ניסיתי כיוון חשיבה שונה — הפער בין תשומת הלב שגפן מקבלת בבית ובין היחס בגן. הבנה זו סללה את הדרך לפתרון הבעיה. מעט תשומת לב ייחודית, דווקא סביב הכנת האוכל, פתרה את המצוקה.

רגע לחשיבה: אם הפתרון קל ופשוט כל כך, הרי ההורים יכולים להגיע אליו בכוחות עצמם! האם משתמע מן הדברים שהתערבות הפסיכולוג היא מיותרת?

אנסה לפרק את התשובה:

כל הורה מכיר את ילדו היטב ממני. אני, לעומת זאת, מביאה איתי הבנה תיאורטית של הבעיות וניסיון קודם שצברתי במשך שנים, בפגישות עם אלפי ילדים. החשיבות המרכזית בטיפול היא אם כן הדיאלוג בין ההורים לפסיכולוג. חלק מהותי משליחותי הוא להעצים את הכוח המרפא של ההורים ולתת לו לגיטימציה.

זוהי המטרה בספר מתכון לנפש. לבחון סיפורים מן הקליניקה, לחשוף את ההורים לכלים הנדרשים כדי להבין את הבעיה שאותה מבטא ילדם, בדרך כלל באופן לא מילולי וסמוי. כך יוכלו ההורים לסייע לילדיהם כבר בשלבים הראשונים להיווצרות המצוקה ולהגיע למתכון הנדרש בכוחות עצמם. בחלק מן המקרים נוכחים ההורים לדעת שהם אינם מסוגלים להתמודד בעצמם ושעליהם להתייעץ במומחה. בכל מקרה, חשוב לזכור שההתייעצות היא לפרק זמן מוגבל ובהמשכה ישובו ההורים לנווט את הסירה המשפחתית בעצמם. לשם כך הם נדרשים לכלים ולהעצמה, וכאן נכנס לתמונה המתכון לנפש.

*

בפסיכולוגיה אין מתכונים! כך לימדו אותי כל שנותיי כסטודנטית. אין פתרונות שמתאימים לכולם, נפש האדם היא מורכבת מאוד, אין מרשמים קבועים, אין ספר בישול.

בעשרות שנים שחלפו מאז לא שיניתי את דעתי באשר למורכבותה של נפש האדם. לספרי בישול, לעומת זאת, למדתי להתייחס באופן שונה לגמרי.

ספרי בישול הם בדרך כלל מרהיבים ביופיים, עשירים בתמונות צבעוניות על נייר כרומו, ערוכים במקצועיות ומעוררים תיאבון. יש בהם משהו מקרב, שמדבר אל כל אחד מאיתנו. אוכל הוא צורך ראשוני ובסיסי, כולנו נהנים מאוכל, וכולנו נהנים להתעדכן בחדשנות בתחום זה. ספר בישול הוא לא מן הספרים שקוראים ומניחים, אלא הוא זמין בכל פעם שאנו חשים צורך לחזור לעיין בו ובמתכונים הדרושים לנו.

כשאני מקבלת ספר בישול, לאחר שאני מעלעלת בו ומתמכרת לתמונות הססגוניות, אני קוראת בו כבספר קריאה, מכריכה לכריכה. כך אני מתרשמת התרשמות כללית מסגנון האוכל ומן האדם שמאחורי המתכונים: מן הידע הקולינרי שלו, מניסיונו בבישול ואף מן הטעויות האפשריות שמהן הוא מזהיר. קריאה זו פותחת בפניי נתיבים חדשים בבישול, שמאפשרים לי הבנה מצטברת בתחום. אבל כאשר אני מבשלת, איני נצמדת למתכון. אני מוסיפה ומתבלת לפי טעמי, כשהספר אינו פרוש בפניי. רק מדי פעם, לקראת אירוע חגיגי, כאשר האורחים חשובים לי במיוחד או שמספר הסועדים רב, אני חוזרת לספר, מחפשת את המתכון הדרוש לי, מדייקת בפרטים ומקפידה על ההוראות אחת לאחת.

אין ספק שבבישול מוקפד, שמתבצע על פי הוראות מדויקות, התוצאה מובטחת. יחד עם זאת, המיומנות שרכשתי, הבנת המכלול והעקרונות שספגתי מן הגישה הכללית של הכותב, מאפשרים לי גמישות רבה יותר — האפשרות להפחית בסוכר ובשמן למשל — ומעניקים לי ביטחון שאני מסוגלת ליצור בעצמי מתכון דומה לזה שהציע הספר ולהתאימו לצרכיי שלי.

זהו האופן שבו הייתי מציעה לקרוא את הספר שלפניכם. לקרוא פעם אחת את כולו, להתרשם מן העקרונות, הערכים, הידע והניסיון שהוא מכיל, ולהשתמש בו במקרים דומים, על פי ההבנה הפסיכולוגית שרכשתם מקריאתו. ואם וכאשר מתעוררת בעיה שמזכירה מעט את זו שהספר מטפל בה, או בזמן של התלבטות, לחזור ולהעמיק את ההבנה בנושא שמעסיק אתכם, או להחליט שזה הזמן להיעזר בטיפול מקצועי.

על אף מורכבותו של כל ילד, מנסחי תיאוריות הצליחו להגיע לחוקיות, יצרו תיאוריות אישיות וגישות טיפול, ועדיין השאירו פתח נרחב להורים להוסיף את התבלינים הייחודיים למשפחתם ולילדם וליצור את המתכון שמתאים להם.

בתחילת דרכי, היה קשה לי להבין את הצורך בלימוד של תיאוריות אישיות כה רבות. מעת לעת פקפקתי בתיאוריות מסוימות שנוצרו בעבר והן נראו לי לא רלוונטיות לטיפול. רק לאחר ניסיון של שנים הבנתי את הצורך בתיאוריות, שהעמיקו להבין את נבכי נפשו של האדם ושמהם נגזרו כלי הטיפול. יחד עם זאת, הבנתי עם הזמן שבנוסף לידע התיאורטי ולגישות הטיפוליות השונות, על כולנו, מטפלים והורים, לאמץ ערכים בסיסיים — מוסר, יושר, כנות, אמונה, ענווה, ערך של כבוד הדדי, תגובה לא אלימה, סובלנות, איפוק, אופטימיות, חמלה ואמפתיה. ערכים אלו משולבים שתי וערב, סרוגים בחוטי משי עדינים, בעת מגע בין־אישי בין אדם לאדם. בכל טיפול אני מנסה לטוות את החוטים הללו מחדש, בלי להתיר את הקיים, ולבנות מהם למטופל רשת ביטחון איתנה של כוחות, כך שיוכל להמשיך לסייע לעצמו ולאמץ מתכון שתואם את נפשו הייחודית ומכבד את ערכיו.

את מסכת הטיפול בבעיה נפשית ניתן לדמות לשכבות של פירמידה. את בסיס הפירמידה תומכים הערכים. אלו מאפשרים התבוננות עמוקה ביושב ממולך מתוך הקשבה אקטיבית ומכילה. הערכים, שהם חשובים בכל מערכת יחסים, הם התשתית שעליו מושתת גם הטיפול.

השכבה השנייה בנויה מתיאוריות אישיות, שראשיתן בתיאוריות הפסיכואנליטיות של אבי הפסיכולוגיה זיגמונד פרויד (שהיה אגב דודו של אבי), של קארל ג. יונג ואלפרד אדלר והמשכן בתיאוריות הניאו־פרוידיאניות שפותחו בהמשך, דוגמת התיאוריות על יחסי אובייקט של מלאני קליין ודונלד ויניקוט, תיאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי, והגישה ההתייחסותית הרווחת גם כיום שבין מייסדיה היה סטיבן מיטשל. במקביל הופיעו תיאוריות הומניסטיות־אקזיסטנציאליסטיות, שבין המובילים אותן היו קרל רוג'רס ואברהם מאסלו, ותיאוריות התנהגותיות־קוגניטיביות, שעדיין מקובלות כיום וממשיכות להתפתח במזרח ובמערב. אף בארץ התפתחה תיאוריה חשובה של פסיכולוגיה יהודית, שמייסדה הוא מרדכי רוטנברג, והיא מבוססת על תורת החסידות וסוד הצמצום.

השכבה השלישית היא הגישה הטיפולית הנגזרת מן התיאוריה. רבים מן המטפלים, ואני בתוכם, משתמשים בגישה טיפולית שמשלבת גישות שונות. אני מנסה להבין את הבעיה של המטופל באופן אנליטי, על פי התנאים שבהם גדל, על פי הסביבה הפיזית והמשפחתית ועל פי המניעים החבויים שהביאו להיווצרותה. אולם כלי הטיפול שאני בוחרת הם משולבים — כלים דינמיים בצירוף של כלים קוגניטיביים־התנהגותיים, "מיינדפולנס" (מודעות קשובה), ביופידבק, הרפיה, ועוד ועוד מארגז הכלים של הפסיכולוג המטפל.

השכבה הרביעית כוללת את המתכון לנפש, שאני מנסה לעזור למטופל לרקוח, כלומר —לגלות בעצמו את הכוחות הנדרשים לו לטיפול עצמי בבעייתו. זהו השלב שבו המטופל מבין את הבסיס הפתולוגי שעורר את הבעיה ועושה צעד משמעותי לשיפור מצבו; הנקודה שבה הילד, הוריו או מוריו עשויים להמשיך את התהליך בכוחות עצמם, ומכאן ואילך יגיעו להתייעצות רק לעתים רחוקות, על פי הצורך. כך זמן הטיפול מתקצר ותחושת האחריות העצמית מחליפה את התלות במטפל. בספר זה אני מבקשת להדגים טיפולים שבהם התהליך היה קצר יחסית ונמשך בסופו של דבר על ידי המטופל והוריו, תוך הסתייעות במתכון לנפש.

הספר שואף לעודד התבוננות רגישה וקשובה למצבים בין־אישיים. עצם ההתבוננות הרגישה מאפשרת התרחקות מסוימת מן הסיטואציה, כדי לאפשר את תחושת האמפתיה הנדרשת להבנת התהליך.

יש בו כוונה לעזור להורה לפתח גישה חיובית ומכבדת כלפי ילדיו, כזאת שעומדת מולם בענווה ומאפשרת תגובות ופתרונות מגוונים, מכיוונים שונים, מתוך השקפת עולם יצירתית וגמישה.

במתכון לנפש אני מבקשת להושיט להורים יד תומכת, תמרור שיסייע להם, בתורם, להתחבר אל המעיין הפנימי שלהם כדי לתמוך בילדיהם, לשאוב ממנו את הידע הטמון בו ולרקוח את התבשיל הנכון להם, את המתכון לנפשם.

הספר מורכב משלושה חלקים:

החלק הראשון מתייחס לתקופת הילדות.

החלק השני מתייחס לתקופת ההתבגרות.

ואילו החלק שלישי ממשיך וצועד לתקופת הבגרות המוקדמת.

אין ספק שבכל מה שנוגע לחלקו הראשון של הספר, תפקיד ההורה הוא קריטי. כל הורה שמגיע הביתה עם התינוק הקטן שזה עתה נולד, מבין כמה הוא חסר ישע ועד כמה הוא זקוק לעזרה בכל תנועה, בכל רגע. ההורה מוכן כמובן להקדיש את כל זמנו ומשאביו כדי לספק את צרכיו של היצור החמוד הזה. ואכן, אלו הרגעים שבהם התינוק סופג את מנות הביטחון הבסיסי מן העולם, שראשיתו במשפחתו הגרעינית, הורים ואחים, ובהדרגה מתפשט למעגל של אנשים משמעותיים נוספים: סבים, מטפלות, גננות, מורים וחברים. כל תינוק נושא איתו תכונות מולדות, אבל השפעת היחס שהוא מקבל מכל המעצבים את אישיותו חשובה לא פחות. ככל שנבין טוב יותר את נפש הילד, תגובותינו תהיינה מותאמות יותר לצרכיו וימנפו את היכולות שלו בעתיד.

בחלק השני הזרקור מופנה להתבגרות מילדות לנערות. זוהי תקופה שבה הילד מגבש את ההערכה העצמית ואת הזהות שלו. הוא מבקש לפתח ייחודיות משלו, המנותקת מזו של הוריו — שלב שמכונה אצל הפסיכואנליטיקאי פטר בלוס "היפרדות שנייה" (ספרציה אינדיווידואציה שנייה) — שבה הצעיר מנסה להיות הוא, מיוחד ויחיד. עלינו כהורים לשחרר את החבל החזק שקישר בינינו עד כה ולתת לו תחושה שאנו סומכים עליו שידע להסתדר, ושהוא בעל אישיות משל עצמו, המאירה לעולם ובוהקת בעוצמה המיוחדת רק לו ולעומק נשמתו. יחד עם זאת, עדיין יש לשמור את קצה החבל ביד השנייה, כדי שהמתבגר יחוש את החיבור, התמיכה, ההכוונה והדאגה שלנו. זהו מצב שמזמין קונפליקטים ומאבקי כוח, כאשר ההורה החושש לשחרר עומד מצד אחד והמתבגר המחפש חופש לגדול מן הצד האחר. מציאת האיזון בתהליך זה היא מורכבת ומאתגרת הורים רבים.

בחלק השלישי המבוגר הצעיר הוא עדיין "הילד שלנו", וכך יהיה לעולם, אף כי תחושתו הסובייקטיבית היא של בוגר, עצמאי שמנסה למצוא את מקומו בעולם, שבקרוב יקים אולי משפחה משלו. זוהי תקופה שבה הורים חשים דאגה עמוקה לילדיהם ונתונים במצב של נוכח־נסתר. הם עמוסים תקוות שילדיהם יגשימו את שאיפותיהם ויצליחו, אך אינם מעורבים בחייהם כפי שהיו בעבר. חשוב לציין כי גם בתקופה זו המבוגר הצעיר נושא בתוכו עדיין את הילד הקטן שהיה, וכן את המתבגר שהיה. הוא עדיין זקוק לתמיכת ההורה המלווה אותו מרחוק, עדיין זקוק למילים החמות והמנחמות בעת קושי, ועדיין סובל מעודף של ביקורתיות שהופנתה כלפיו מצד ההורה. בתקופה זו, עלינו ההורים לחשב היטב את צעדינו ולשקול איך להביע את אהבתנו ולפתוח שערים של תקווה וצמיחה, בלי לעורר חומות של התנגדות.

סיפורי המטופלים במתכון לנפש מבוססים על מקרים אמתיים, אבל נטלתי לעצמי חירות לא פעם לחבר בין דמויות, כדי להדגים פנים שונות של בעיה אחת, וכמובן ששיניתי תנאי חיים, שמות ומיקומים, מטעמי חיסיון. עד כדי כך רחוק הלכתי, שאני מסופקת מאוד אם מטופל יוכל לזהות את עצמו, ודאי שסביבתו לא תוכל. במקומות שבהם חששתי שמא יזהו את המקרה קיבלתי הסכמה מלאה מאת המטופל, ולעתים אף את ברכת הדרך.

במהלך שנות עבודתי כפסיכולוגית, המשכתי במקביל את מלאכת הציור, אשר סייעה לי לפנות מקום רגשי למטופליי. הציור גם מאפשר פרספקטיבה נוספת להבנה של מורכבות הבעיה הנפשית ולהתמודדות עם תחושות עמוקות, אשר מכחולי השפה אינם מספיקים בעבורן. הצבעים, הצורות והמתח שביניהם שואפים להרמוניה. זאת, בדומה למצב נפשי שאינו מווסת ושואף להגיע לאיזון.

בחרתי לשתף תמונה לכל פרק, במטרה לתת מבט התרשמותי נוסף מעבר למילים.

באמצעות התמונות אני מבקשת לתת לקורא הזדמנות להתעלות מעל לכתוב ולאפשר לעולם הפנימי שלו להשלים את התובנות שבספר מנקודת מבטו האישית.

ראשית חכמה: אמנות הגילוי של אישיות חבויה

פסיכו־דיאגנוסטיקה

כשאני מנסה לצייר דיוקן של אדם, אני יושבת קודם כול ומתבוננת היטב בכל הפרטים. בכל פעם אני משתאה מחדש מאין־סוף הפרטים השונים והייחודיים לכל אחד, מנפלאות הבריאה. כדי להצליח בציור הדיוקן עליי להביט ראשית במראה הכללי ולאפיין את הקו הבולט באדם שמולי, רק אז להיכנס לפרטים המיוחדים לכל אחד, ובסוף לבחון שוב את המראה הכללי, להוסיף קו, להדגיש קימור או קיעור, לטשטש או להבליט אזור.

המאבק הפנימי שלי, כאשר אני מנסה לצייר דיוקן שיעביר למתבונן את תכונותיו של בעל הדיוקן באופן הכי דומה למציאות, זהה למאבק הפנימי שאני חשה כאשר עליי לאבחן אדם במערכת של מבחנים פסיכולוגיים. אותה תחושה עוברת בי: אל מול השילובים האין־סופיים של תכונות המייחדות כל אחד, איך אוכל להעביר את התמונה האנושית המיוחדת למאובחן בלי לטעות. אני ניגשת לכל אבחון ביראת קודש ומקווה שהמורכבות של כל הפרטים תוביל אותי בסופו של דבר לתמונה מגובשת וברורה של אישיות המאובחן. שנים ארוכות אני עוסקת באבחון — פסיכו־דיאגנוסטיקה — מאות אבחונים ערכתי, ועדיין אני נפעמת לגלות בכל פעם מחדש, שאין גבול לשוני בין אישיות לאישיות ולגוני הגוונים המייחדים כל אדם.

המורכבות המאפיינת בני אדם היא חידה שעליי לפתור שוב ושוב, במיומנות גוברת והולכת, להתירה באיטיות, בזהירות ובנטילת אחריות גבוהה. בדומה להתרת כדור צמר המורכב מחוטים שונים ומצבעים רבים, אני מתחילה לפרק בעדינות חוט אחרי חוט, לחשוף את כל החלקים, בלי לקרוע ובלי לדלג. אמנות הגילוי של האישיות החבויה מאחורי האבחון מלווה בידיעה שלא פעם הדו"ח שאכתוב עשוי לחרוץ גורלות. האם נכון לדחות את כניסתו של הילד לבית הספר ולהשאירו בגן? האם הילד זקוק למסגרת מיוחדת, לכיתה קטנה, או שמא עליו ללמוד בשיטה חלופית? אולי לדלג על כיתה או ללמוד בכיתת מחוננים? איזה מקצוע לבחור בעתיד? ומה כדאי לו ללמוד?

כדי לאפיין אישיות, יש להשתמש באבחונים רבים הבודקים תחומים שונים, ורק לאחר פירוק לגורמים רבים ניתן להרכיב מחדש את הפסיפס וליצור את התמונה המלאה.

אנסה להדגים:

הוריו של דני, בן עשר, דיווחו שהוא מתקשה מאוד בלמידה והישגיו הלימודיים נמוכים בהתאם. על מנת לבדוק את הטענה בדקתי את דני תחילה במבחן אינטליגנצייה, מבחן הבודק מנת משכל (IQ) מילולית וביצועית, ביחס לגיל הכרונולוגי של הילד (אני משתמשת בדרך כלל במבחני וכסלר או קאופמן, שהם המקובלים בארץ).

כשבדקתי את התוצאות, התברר להפתעתי שעל פי הציון הסופי, דני הוא ילד מחונן. היה לו ידע כללי נרחב, יכולת ההפשטה שלו הייתה גבוהה ביותר ואף החשיבה החשבונית הייתה מעולה. יחד עם זאת, לעתים היה טועה בחישובים פשוטים. אז מהי הבעיה של דני? מאבחוני הקשב שנערכו לו בהמשך, התברר שהוא סובל מבעיית קשב קשה, וכשזו נפתרה בטיפול —הוא הגיע להישגים מצוינים ובהמשך התהליך הועבר לכיתת מחוננים.

ניל, תלמיד כיתה ג', לא הצליח לקרוא בשטף. כדי לבדוק כיוונים אפשריים של המקור לבעיה, ראיינתי קודם כול את הוריו. בדרך כלל עולות שלוש השערות אפשריות: ליקוי למידה, כמו למשל דיסלקסיה, קושי בקשב ובריכוז שאינו מאפשר למידת קריאה, או בעיה רגשית שמטרידה את הילד ויש לחשוף אותה. אין ספק שילד אשר מתמודד עם בעיות רגשיות משמעותיות בביתו, או בחברת בני גילו, לא יהיה פנוי ללמידה. כדי לבדוק את שלוש ההשערות, ערכתי אבחונים בכל שלושת התחומים הללו. לבירור האפשרות של לקויות הלמידה נדרשתי לאבחונים דידקטיים למיניהם, בדיקת קשב וריכוז נערכה באמצעות מבחן ממוחשב TOVA (או גרסה מחודשת יותר הנקראת MOXO), אשר נותן מדד מספרי לאפשרות שהבעיה קשורה לתחומי הקשב השונים.

כדי לבדוק את האפשרות השלישית, העברתי לו מגוון אבחוני אישיות רגשיים — מובנים ועקיפים.

אבחוני אישיות מובנים כוללים שיחה ישירה עם הילד, שיחה עם ההורים, דיווח עצמי שבודק את ההערכה העצמית של הילד לגבי גופו, משפחתו וחבריו, ושאלונים מובנים בתחומים כמו חרדה או דיכאון — שבהם על הילד לדרג את רמת החרדה או הדיכאון שלו.

לא פחות חשובים להבנת התמונה כולה הם אבחוני אישיות עקיפים. אחד המבחנים שמספק הרבה מידע על עולמו הפנימי של הילד, הוא מבחן השלמת משפטים: על הילד להשלים משפט שרק את ראשיתו אני מציגה לו, מה שמאפשר הצצה לתחומי חייו השונים — היחסים במשפחה, הקשיים, המאוויים. עוד נדבך שמתגלה במבחן השלמת משפטים הוא המזג של הילד: מהי האווירה שמשרה המשפט שהילד ניסח? האם הוא דיכאוני? האם במשפט עולים כעסים על העולם? האם הוא מגלה שמחת חיים?

ניל לא הראה שום סימני דיסלקסיה, האינטליגנצייה שלו נמצאה תקינה וכך גם הקשב, אבל במבחן השלמת משפטים דילג ניל על כל המשפטים שבהם הוזכר "אבא שלי". לאחר חקירה נוספת התברר שהאב פוגע בו באלימות פיזית משמעותית, שהוסתרה. כך שלעתים יש חשיבות עצומה גם למה שלא נאמר, למשפטים שמהם מתחמקים. למותר לציין שלאחר התערבות מתאימה השתפר מצבו של ניל לאין ערוך והוא למד לקרוא.

״מבחנים השלכתיים״ הם גירויים מעורפלים שמעוררים את הילד להשליך מעולמו הפנימי, בלי שהוא מודע לכך. באלה כלולים סיפורי תמונות (TAT/CAT) — תמונות של אירועי חיים, של אנשים או של בעלי חיים, שהילד מוזמן לספר את סיפורם על פי הבנתו. הסיפור עשוי לרמז על עולמו הפנימי של הילד. במבחן מעין זה קיימים "סיפורים מקובלים", ברוח התמונה שהוצגה, ויש סיפורים חורגים, שעליהם יש לתת את הדעת. לדוגמה: כאשר בתמונה מוצגת אידיליה משפחתית, מצופה שהילד יתאר אידיליה. כאשר במקום זה הילד מתאר בדידות חברתית במשפחה — מתעורר סימן שאלה, שאותו צריך לברר, תוך שימת לב ליתר תת־המבחנים.

אבחון השלכתי שהיו לו לא מעט יחסי ציבור והוא מוכר לרבים, הוא מבחן כתמי הדיו — מבחן רורשאך. זהו מבחן השלכתי המתבסס על עשרה כתמי דיו מופשטים, שפיתח הפסיכואנליטיקן השווייצרי הרמן רורשאך. תגובת הנבחן לכתמים אינה נבדקת רק על בסיס התוכן שלהם, אלא על בסיס מאפיינים אחרים, כגון התייחסות למיקום, לצבע, לצורה ועוד. מבחן רורשאך מספק תמונה מקיפה על העולם הפנימי הרגשי של המאובחן, על המניעים החבויים, על הסוגיות שמעסיקות אותו ומפעילות אותו ועוד. השאלה היא האם הילד יגיב לכל צורה בנפרד או שיתאר תמונה אינטגרטיבית. תיאור התמונות מלמד בין היתר על הרמה הקוגניטיבית והאישיותית וכן על מידת היצירתיות של הנבדק.

בשלב נוסף באבחון מתבקש הילד לצייר אדם, עץ, בית ומשפחה. הציורים מפורשים הן על פי תוכנם והן על פי צורתם. איכות הצורה, כמות הפריטים ואופן הביצוע הם מדד ליכולת גרפית ולאינטליגנצייה, ואילו התוכן, המיקום על פני הדף, הצבעים והגודל היחסי של הפריטים השונים נותנים מדד אישיותי עמוק יותר. אם, לדוגמה: הילד מצייר את עצמו מוקטן מאוד ביחס לבית או ביחס לאחיו, מה זה מלמד עליו? האם הוא בדיכאון? האם הדימוי העצמי שלו נמוך? או שמא הוא מבטא צניעות וענווה? יש להיזהר מפרשנות פשטנית. אסור, וגם בלתי אפשרי, לפרש ציור כשלעצמו, אלא יש לקבל סימוכין ממבחנים אחרים. עם זאת, לעתים, כאשר יש סימן יוצא דופן במיוחד, יש להתייחס לכך בכובד ראש. דוגמה לכך היא הילדה הצעירה שציירה בציור משפחה את אביה עם איבר מין ענק והתברר שהוא פוגע בה מינית (ראו פרק התעללות מינית).

עוד תחום מרתק ב״מילון לנפש״ הוא כתב היד. אני נזכרת בטליה, תלמידת כיתה ה', שטופלה שעות אין־ספור בהוראה מתקנת בכתיבה ועדיין לא הצליחה לכתוב בשיעור ולא להכין את שיעורי הבית.

הבעיה שממנה סבלה טליה מכונה באופן כללי דיסגרפיה (ראו בפרק על לקויות למידה). דיסגרפיה היא ״סל״ של בעיות אפשריות: בעיצוב האותיות, במהירות הכתיבה, במספר רב של שגיאות כתיב. יש קבוצת אבחונים שבודקת את התחום הגרפו־מוטורי, ומלמדת על השליטה במיומנויות הגרפיות, בשרטוט, בציור ובכתיבה. נבדקת החזקת העיפרון ומידת הלחץ על מכשיר הכתיבה (הרומזת על רמת הלחץ הפנימי שבה הילד נתון), גם לקרבה בין האובייקטים המשורטטים יש משמעות, וכן לקשר ביניהם. כאשר הצורות מרוחקות מאוד אחת מן האחרת, ביחס לתרשים המקורי, או כאשר הן מופרדות בקווי הפרדה, יש לבדוק את היחסים הבין־אישיים של הנבדק עם סביבתו.

בדרך כלל ניתן לסייע לילדים שסובלים מדיסגרפיה על ידי הוראה מתקנת. יש מקרים שבהם רצוי לעקוף את הבעיה. במקרה של טליה הפתרון הפשוט שמצאנו כדי לעקוף את הבעיה היה שימוש במעבד תמלילים. בתיאום עם ההורים והמורה, קיבלה טליה אפשרות לכתוב במחשב נייד והייתה מאושרת. 

בניית התצרף

רק לאחר שמסתיימות פגישות האבחון עם הילד והוריו, ולאחר שהם עוזבים את הקליניקה, מתחילה העבודה המאתגרת. ראשית חכמה, אני בודקת ומפרשת כל תת־מבחן לעצמו. אחר כך מתחיל התהליך של הרכבת הפסיפס השלם. כמו במשחק הרכבה, עליי להתאים חפיפות בין אבחונים דומים ולמצוא איך החלקים השונים משלימים זה את זה בהיבטים שונים. כל אחד ממגוון האבחונים, שרק קומץ מהם הזכרתי, תורם מידע מזווית ראייה שונה מעט, וצריך לצרפם יחד כדי ליצור אינטגרציה ייחודית, המתארת את מורכבותה של האישיות השלמה.

וכאשר עבודת הפענוח מסתיימת, אני מגלה שוב ושוב שהשלם גדול מסך כל חלקיו.

לאחר כתיבת דו"ח אבחון מפורט והמלצות לטיפול בילד, על פי הממצאים וכן פירוט ההתאמות הנדרשות באופן הלימוד ובאופן ההיבחנות (נקודות ציון שעליהן כדאי לשים את הדגש בעת הטיפול), אני מזמינה שוב את ההורים, כדי לתת להם משוב והסבר לממצאים ולדו"ח הכתוב, שאותו יעבירו גם לבית הספר או לוועדת ההשמה.

יש הורים חסרי סבלנות, שמבקשים את חוות דעתי מייד בתום האבחון: "נו, איך את מתרשמת מהילד שלי?!" אני כמובן נמנעת מלתת משוב בשלב כה מוקדם.

אבל גם בשיחת ההמשך, במפגש הממצאים, רוב ההורים מתרגשים מאוד, מגיעים סקרנים ועם רמת ציפיות גבוהה. הם מצפים לגילויים חדשים לגבי ילדם, פרטים שלא היו ידועים להם.

אני מציגה בפני ההורים את הבעיה של הילד, מבהירה להם מהי הדרך להתמודד עם הקושי שזיהיתי, ומקפידה, במקביל, להדגיש גם את הכוחות שיש לו ואת הייחודיות שלו כאדם. רוב ההורים אינם מופתעים מן התוצאות, שהרי הם מכירים את ילדם. "קראת את הילד היטב", אומרים לי, או "עכשיו הדברים הרבה יותר ברורים לנו". אבל כאשר ציפיות ההורים אינן תואמות את ממצאי האבחון, מתעוררת לא פעם בעיה, שדורשת ממני רמה גבוהה של רגישות ואמפתיה. לכל הורה קל הרבה יותר לקבל מצב שבו הוא מקבל אישור לכך שהילד הוא בעל יכולות גבוהות אך אינו ממצה אותן, ממצב שבו התוצאות מלמדות על קשיים בחשיבה ועל רמה נמוכה של אינטליגנצייה. לעולם לא אומר להורה, ללא הכנה מוקדמת, שהילד שלו סובל ממוגבלות שכלית התפתחותית. אני מסבירה על אודות העיכוב ההתפתחותי שממנו הוא סובל ומציגה את התוצאות בהדרגה. יש לתת להורים לעכל את הממצאים ואז לתאר בפניהם את האפשרויות הטיפוליות לשיפור המצב. כאשר הם מתנגדים להשמה בכיתה של החינוך המיוחד ומבקשים לנסות דרכים חלופיות, אני מזמינה אותם לבחון היטב את החלופות. ודווקא לנוכח הקושי והאכזבה, אני מזכירה להורים שילדם הוא אדם שלם, שגם אם יש לו קושי בלמידה או בהבנה, יש לו חוזקות בתחומים אחרים ומתארת את הייחודיות שלו כאדם.