מטפלים בפאניקה

פרק 1
הפרעת פאניקה

מקור המילה פאניקה הוא בשמו של האל היווני פאן שנהג להפחיד את העוברים ביער בשעות החשכה (גולדברג, 2005). הפרעת פאניקה במהותה היא פחד מפַּחד — האדם פוחד מתגובת הפחד שלו. לדוגמה, דופק מהיר משמעו התקף לב, סחרחורת תביא להתעלפות, בלבול ותחושת ניתוק יביאו לשיגעון וכדומה. לכן לעיתים קרובות האדם הסובל מהפרעה זו יפנה לחדר מיון מחשש לבעיה בריאותית דחופה (Barlow, 2002).

ההפרעה כוללת התקפי אימה שלפחות חלק מהם מפתיעים ובלתי צפויים, חרדת ציפייה ועיסוק רב באפשרות של קבלת התקף. ההתקפים כוללים קוגניציות של האדם שלכאורה נמצא בסכנת חיים או על סף אסון הכולל התמוטטות גופנית או מנטלית (פחד להשתגע או לאבד שליטה) ודחף עז להימלט. ההתקף כולל תסמינים גופניים עוצמתיים כגון דופק מהיר, הזעה, רעד, קוצר נשימה, הרגשת חנק, כאבים או אי־נוחות בחזה, בחילה, סחרחורות או תחושת עילפון, דה־ריאליזציה (תחושה של האדם שהוא נמצא מחוץ למציאות), או דה־פרסונליזציה (תחושת האדם שהוא נמצא מחוץ לגופו), עקצוץ או היעדר תחושה וכן גלי קור או חום. הפחד האינטנסיבי מתפתח לשיאו בתוך דקות מספר ולרוב לא נמשך יותר מעשרים דקות.

בהיעדר טיפול עלולה הפרעת פאניקה להתקבע למצב כרוני הפוגע משמעותית בתפקוד ובאיכות החיים. לדוגמה, נערה שחרדה להיכנס לחדר אוכל לא גויסה לצה"ל, בחורה שפוחדת להיכנס לבית קפה, לא מסוגלת לצאת לדייטים וכדומה. חלק מהסובלים משתמשים ב"איש ביטחון": הם נצמדים לאדם ומבקשים ממנו אישור והרגעה. לרוב מדובר בהורה או בבן זוג והדבר מוביל לפגיעה משמעותית בתפקוד ובאיכות החיים של המשפחה כולה.

התקף פאניקה לעומת הפרעת פאניקה

התקפי פאניקה נפוצים באוכלוסייה ולעיתים קרובות מתפרצים ללא קשר לבעיות נפשיות. למשל, תלמיד שמקבל התקף פאניקה לפני בחינת בגרות. התקפי פאניקה מתרחשים גם לעיתים כחלק מהפרעות חרדה אחרות, למשל כשאדם הסובל מפוביה ממעליות נכנס למעלית. התקף פאניקה הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק לאבחון הפרעת פאניקה.

הפרעת פאניקה עם אגורפוביה

חלק ניכר מהסובלים מהפרעת פאניקה מפתחים גם אגורפוביה[1] שהיא פחד והימנעות ממצבים או ממקומות הנתפסים מעוררי התקף. מדובר לרוב במקומות שבהם נחוו התקפי פאניקה בעבר ולכן נקשרו לפחד וכן במקומות שבעיני האגורפובים נתפסים כאלה שלא יוכלו להימלט מהם אם יחוו התקף, או שההימלטות תעמיד אותם במבוכה. במקרים קיצוניים המטופל כלל לא יוצא מהבית או יוצא מהבית רק עם אדם נוסף.

מצבים שכיחים שהם נמנעים מהם עשויים להיות מקומות הומי אדם כמו מרכזי קניות, בתי קולנוע, טיסה, נהיגה (בעיקר בפקק תנועה או בכביש מהיר), מעליות, להישאר לבדם בבית, התרחקות מבית חולים ועוד. לעיתים ההימנעות "סמויה" ועדינה יותר, למשל: נזהרים שלא לכעוס, לא להגיע לעוררות מינית, לא לשתות קפה, לא לצאת בשעות החום, להצטייד מבעוד מועד בכדורי הרגעה כאלה ואחרים או בבקבוק מים, מנסים לשלוט בנשימה, לא לזוז או לא להפסיק לזוז.

אגורפוביה ללא התקפי פאניקה

במקרים נדירים יש אגורפוביה ללא התקפי פאניקה. מטופלים אלו אומנם לא חווים התקפי פאניקה מלאים, אבל הם חווים תחושות פיזיולוגיות דומות ונמנעים ממצבים במטרה להימנע מהפאניקה והחרדה. לפי DSM-V י(American Psychiatric Association, 2013)י[2] דרושים לפחות ארבעה תסמינים פיזיולוגיים לאבחנה של התקף פאניקה, כך שאם אדם חווה שלושה תסמינים או פחות הוא יאובחן כסובל מאגורפוביה ללא התקפי פאניקה. במחקרים נמצא שהציפייה להתקף פאניקה קשורה בהימנעות יותר מאשר בהתרחשות של התקפים עצמם בפועל (Cox & Swinson, 1994).

סוגי הפרעת פאניקה:

התקפי פאניקה בזמני רגיעה

רבים מהמטופלים מדווחים על התקפי פאניקה המגיעים דווקא בזמני רגיעה. ייתכן שבהלה מהרגיעה ואובדן ה"כוננות" משינוי פיזיולוגי גורמים להתקפים אלו ("לא עמדתי על המשמר").

התקפי פאניקה מתוך שינה

חלק מהסובלים מהפרעת פאניקה חווים גם התקפים מתוך שינה ואף עשויים להתעורר ממנה בעת התקף. ההתקפים נוטים להתרחש בין שעה לארבע שעות מההירדמות במהלך המעבר לשנת גלים איטיים (Slow-wave Sleep) י(Uade,1994). המשמעות היא שההתקפים מתרחשים כשהאדם בשינה רגועה. לפי בארלו (Barlow, 2004), התקפים אלו דומים להתקפי פאניקה המופיעים בהירגעות והם קשורים בפחד המתעורר מההרגשה הפיזית של ההירגעות. לכן גם הטיפול דומה וכולל חשיפות למצבי רגיעה (תרגול הרפיה עמוקה) וחשיפות בזמן השינה (כגון, שעון מעורר שיצלצל באמצע הלילה ויפתיע את המטופל, שינה מחוץ לבית).

שכיחות

הסובלים מהפרעת פאניקה מהווים כ־1% עד 3.5% מהאוכלוסייה. הפרעת פאניקה ללא אגורפוביה שכיחה בקרב נשים כמעט פי 1.3 מאשר בקרב גברים, ובהפרעת פאניקה עם אגורפוביה הפער גדל ומספר הנשים הוא פי שלושה ממספר הגברים (Pollack, 2005).

ההפרעה פורצת לרוב בין אמצע גיל ההתבגרות לגיל ארבעים (בממוצע בגיל 26) (Kessler et al, 2006). למרות שההפרעה נדירה מתחת לגיל ארבע־עשרה היא קיימת גם בקרב ילדים ואז היא נוטה להיות כרונית ומלווה בהפרעות חרדה נוספות, הפרעות מצב רוח ובעיות התנהגות (Biederman, Faraone, Marrs, 1997).

מצבים נלווים (קומורבידיות)

הפרעת פאניקה קשורה לעיתים קרובות בהפרעות אחרות. כחצי מהסובלים מהפרעת פאניקה סובלים מלפחות הפרעה נוספת אחת. השכיחות ביותר הן הפרעות חרדה אחרות, דיכאון (שכיח יותר בקרב מי שסובל מאגורפוביה קשה), שימוש לרעה בחומרים פסיכו־אקטיביים, הפרעות אישיות, פוסט־טראומה ואו־סי־די (Kessler et al, 2006). ממצא מעניין מגלה שההפרעות האלה משתפרות לרוב עם הטיפול בפאניקה (Barlow, 2002).

מצב נלווה שכיח הוא חרדת בריאות. 16%–25% מהסובלים מהפרעת פאניקה סובלים גם מחרדת בריאות (Barsky, et al, 1994). כששתי ההפרעות קיימות, האדם חרד גם מהתקפים, מייחס להם משמעות של אסון בריאותי מיידי וחרד גם מהתפתחות מחלות שהרופאים לא מזהים לכאורה.

מצבים רפואיים נלווים

מעי רגיז מתייחס למכלול של תסמינים במערכת העיכול ובהם: עצירות ושלשולים לסירוגין, כאבי בטן, התכווצויות, גזים ונפיחות של הבטן. השכיחות של תסמונת המעי הרגיז בקרב הסובלים מהפרעת פאניקה גבוהה ועומדת על 41%-17% (Lydiard et al.,1994). ייתכן שהסובלים ממעי רגיז נוטים למקד קשב בפעילות המעי ומקצתם מפרשים תחושות הקשורות בפעילות המעי כסימן לאובדן שליטה מתקרב על הסוגרים, וחוששים ש"יברח להם". הטריגר להתקפים בקרב קבוצה זו הוא הימצאות במקומות ללא גישה לשירותים.

צניחת המסתם המיטרלי (MVP) היא מחלה מוּלדת של עלי המסתם (עלה אחד או שניהם), ושכיחותה בקרב הסובלים מהפרעת פאניקה היא גבוהה. התסמינים של MVP כוללים כאב ודקירות בחזה, קוצר נשימה, הרגשה של דפיקות לב, סחרחורת, תחושת עילפון, עייפות ועצבנות. כאמור, שכיחותה בקרב הסובלים מהפרעת פאניקה היא גבוהה. עם זאת, מחלת MVP בקרב הסובלים מהפרעת פאניקה היא קלה ולא דורשת טיפול קרדיולוגי (Katon, 1994). ייתכן שרוב הסובלים MVP קל לא מייחסים חשיבות לתסמינים ולא פונים כלל לרופא. לעומתם בקרב הסובלים מהפרעות פאניקה ו־MVP קל, התחושות הכרוכות ב־MVP מפורשות כאסון, ולכן פונים ליעוץ רפואי יותר מאחרים ומאובחנים יותר. במילים אחרות, ייתכן שאין הבדל ממשי בשכיחות.

אבחנה מבדלת

בעיות בריאות אחדות עשויות להידמות להפרעת פאניקה. רבים מהפונים לטיפול מגיעים לאחר שעברו בירור רפואי מקיף שכן הפנייה הראשונית היא לרוב לרופא או לחדר מיון. במקרים אחרים חיוני שהמטפל יַפנה את המטופל להערכה רפואית לפני התחלת הטיפול. אלה המצבים הרפואיים העלולים להידמות להפרעת פאניקה: בעיות לב, בעיות נשימה, בעיות הורמונליות, בעיות נירולוגיות ובעיות דם (בעיקר אנמיה).

בעיות נפשיות מסוימות כוללות התקפי פאניקה. יש להבחין בין הפרעת פאניקה ראשונית לבין התקפי פאניקה כחלק מהפרעה נפשית אחרת, כגון:

• הפרעת חרדה עקב שימוש בחומרים פסיכו־אקטיביים;

• חרדה חברתית: המטופל עסוק בעיקר בחשש מהשפלה ודחייה חברתית וההתקף יתרחש לפני המצב החברתי או במהלכו;

• הפרעה פוסט־טראומטית: לרוב מתעוררת הפאניקה בעקבות זיכרון חודרני של האירוע הטראומטי או מצב הקשור אסוציאטיבית באירוע הטראומטי (ריח בשר שרוף, חריקת בלמים וכו);

• פוביה ספציפית: הפאניקה מתעוררת רק סביב מצב, חיה או חפץ מסוימים;

• הפרעה טורדנית־כפייתית: הפאניקה מתעוררת לרוב סביב מפגש עם טריגר מעורר אובססיות (ידית שירותים ציבוריים, סכין...);

• חרדה מוכללת: הפאניקה מתעוררת מחשש שהדאגות יתממשו או יובילו לנזק נפשי או פיזי או לסבל בלתי נגמר.

טיפול תרופתי בהפרעת פאניקה ושילובו עם טיפול התנהגותי קוגניטיבי

טיפולים תרופתיים אחדים נמצאו יעילים ובהם תרופות ממשפחת מעקבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI), מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין (SNRI), תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים (TCA) ותרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. הפסקת התרופות תגרום לרוב להישנות התופעה. טיפול בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים אומנם מביא לידי שיפור מהיר ויעיל, אך עלול לגרום לתלוּת, לתסמיני גמילה ולשימוש לרעה (Roy-Byrne & Cowley, 2002).

בטווח הקצר טיפול התנהגותי־קוגניטיבי נמצא שווה־ערך ביעילותו לטיפול תרופתי, והשילוב בין הטיפולים לא משפר יעילות של כל אחד מהטיפולים בנפרד. במטה אנליזה שכללה 124 מחקרים נבחנה היעילות של טיפול התנהגותי־קוגניטיבי (חשיפה בשילוב הבניה קוגניטיבית), טיפול התנהגותי בלבד (חשיפה) וטיפול תרופתי. החוקרים סיכמו ששלושת סוגי הטיפול יעילים באותה מידה (Mitte, 2005).

כשבוחנים את התוצאות לטווח הארוך התמונה משתנה. בקרב מי שקיבלו טיפול תרופתי בלבד והפסיקו אותו נרשמו שיעורי הישנות גבוהים משמעותית בהשוואה למי שקיבלו רק טיפול התנהגותי־קוגניטיבי. יתרה מזאת, קיימת עדות לכך שאלה שקיבלו טיפול משולב מגיעים לתוצאות טובות פחות בהשוואה לאלה שקיבלו טיפול התנהגותי־קוגניטיבי בלבד (Barlow, Shear & Woods, 2000). ממצא מעניין נוסף מראה שככל שהאדם מייחס את השיפור לטיפול התרופתי, כך גדל הסיכון להישנות ההפרעה עם הפסקת הטיפול התרופתי (Basoglu et al., 1993).

לסיכום, נראה שהקו הראשון צריך להיות טיפול התנהגותי־קוגניטיבי ללא תרופות. טיפול תרופתי (בשילוב טיפול התנהגותי־קוגניטיבי או לבד) מתאים למטופלים שלא מגיבים טוב או שלא מעוניינים בטיפול התנהגותי־קוגניטיבי, למטופלים מדוכאים מאוד ולמטופלים המעוניינים בתרופות. יש בעיה בשימוש בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, שהן בבחינת SOS, בד בבד לטיפול התנהגותי־קוגניטיבי. הבנזודיאזפינים מרגיעים חרדה לטווח קצר במהירות, לכן נטילתם מונעת מהמטופל לעשות שימוש מועיל בחשיפה, שכן המטופל לומד שפאניקה וחרדה מסוכנות אך הוא ניצל "בזכות הכדור". עם זאת, אם הבחירה היא בין הימנעות מוחלטת לבין חשיפה עם הבנזודיאזפינים לצד הורדת התרופה בהדרגה, האפשרות השנייה היא הגרועה פחות.

הגורמים להפרעת פאניקה

כמו בכל הפרעה הגורמים הם רבים, שזורים ושלובים.

גורמים תורשתיים

הפרעת פאניקה שכיחה בין קרובי משפחה. הסיכוי של קרוב משפחה מדרגה ראשונה לפתח הפרעת פאניקה גבוה פי שמונה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (Hofmann, Alpers & Pauli, 2009). עדיין לא פוענח המנגנון התורשתי־ביולוגי שיסביר את השכיחות (Craaske & Barlow, 2008). ההנחה היא שהגנטיקה יוצרת רגישות לא ספציפית לחרדה, לפאניקה ולרגשות שליליים.

גורמים ביולוגיים

מודל ביולוגי מרכזי הוא "אזעקת השווא של ההיחנקות" (Klein, 1994): לפי מודל זה, הגוף מחזיק במערכת חירום שתפקידה להתריע על רמות גבוהות של פחמן דו־פחמני, שכן אלו מעידות לרוב על רמות חמצן נמוכות ועל סכנת מחנק. בקרב הסובלים מהפרעת פאניקה המוח מאבחן בטעות חוסר אוויר לנשימה ולכן מפעיל מערכת חירום למניעת חנק הכוללת מצוקה נשימתית, היפר־ונטילציה (במטרה להוריד רמות הפחמן הדו־חמצני, CO2) ודחף להימלט. לפי מודל זה היפר־ונטילציה היא הגורם לפאניקה ולא ההפך.

גורמים אבולוציוניים

הגישה האבולוציונית מניחה שפאניקה היא תגובה אוטומטית למצבים מסוכנים (שדה פתוח, גובה, מקומות סגורים ופחד להישאר לבד) ויעילה להישרדות האדם ובעלי החיים. לדוגמה, הליכה בשדה פתוח מגדילה את הסיכון מחיות טורפות. החיה שתחיה היא זו שתגיב במהירות רבה יותר. תגובת 'ברח או הילחם' עשויה להיות מצילת חיים והיא דומה מאוד להתקף פאניקה. ההנחה היא שהמנגנון ההישרדותי הפך רגיש מדי והוא מופעל באזעקות שווא. יתרה מזאת, בעולם המודרני תגובת 'הילחם או ברח' נחסמת לעיתים קרובות (אי אפשר לברוח או להילחם באמצע פקק תנועה לבד ברכב) ולכן החרדה עולה ומטפסת עד לכדי התקף פאניקה מלא (Randolph, 1987).

גורמים משפחתיים וסוציאליים

בעיות בריאות בגיל הנעורים מגבירות את הסיכון לפריצת הפרעת פאניקה (Craske et al., 2001). נוסף על כך, דיווחים על התעללות מינית ופיזית בילדות קשורים בהתפרצות הפרעת פאניקה בבני 21-16 (Goodwin, Feargusson & Horwood,2005). ייתכן שחשיפה בילדוּת ובנעורים לאירועים של חוסר שליטה ודאגה, המלוּוים בעוררות פיזיולוגית, מובילה לפירוש עוררות פיזיולוגית כסימן לאובדן שליטה וסכנה.

הפרעת פאניקה פורצת לרוב בבגרות המוקדמת. כאשר אנשים שואפים ונאבקים לתפקד כמבוגרים עצמאיים ומתמודדים עם מעברי חיים כגון התחלת עבודה, כניסה לאוניברסיטה, מעבר מבית ההורים למגורים משותפים, חתונה והבאת ילד לעולם. בתקופות כאלה העולם נתפס לעיתים מאיים יותר, זאת לצד ירידה בתפיסת יכולת ההתמודדות. בעקבות כך מתגבר הסיכון להתקף, ואם יש התקף הוא מובן כתוצאה של אובדן שליטה. כך עלול להתפתח מעגל קסמים המונע מההפרעה לחלוף (Kessler et al, 2006).

גורמים נוספים

ההתקף הראשון בקרב כ־30% מהמטופלים מתפרץ בהשפעת סמים (Ballenger & Fyer, 1996). קיימים גם ממצאים על השפעה עונתית. נמצא שמתוך 57 מטופלים עם הפרעת פאניקה, רוב המטופלים חוו התקף פאניקה ראשון בקיץ (Lelliott et al., 1989). נראה שחום מביא לעוררות פיזיולוגית גבוהה ולכך שחלק מהאנשים מפרשים עוררות זו באופן אסוני.

גורמים פסיכולוגיים

הפרעת פאניקה קשורה לגורמים פסיכולוגיים המוסברים במנגנונים שונים. ראו להלן.

המודל של מאוור ומגבלותיו

מודל שני השלבים של מאוור (Mowrer, 1960) מסביר איך תגובת פחד נוצרת, נשמרת ומתפתחת להפרעת חרדה. המודל משלב בין עקרונות הלמידה באמצעות התניה קלסית ובין עקרונות הלמידה באמצעות התניה אופרנטית. לפי מודל זה עוררות פיזיולוגית נקשרת לפחד בהתניה קלסית, והפחד נשמר באמצעות התניה אופרנטית — האדם נמנע ממצבים או מפעיל התנהגויות ביטחון. ההקלה מהחרדה היא חיזוק שלילי לאדם ומגבירה את ההימנעות. לפיכך, אם התרחש התקף פאניקה בסופרמרקט האדם יימנע מלהגיע לסופרמרקט, דבר שעשוי להוביל בהדרגה להימנעות מכל חנות שהיא. חיסרון בולט של המודל הוא שקשה להסביר באמצעותו מדוע העוררת הפיזיולוגית יוצרת התקף פאניקה לראשונה.

המודל של קלארק ומגבלותיו

הגישה הקוגניטיבית של קלרק (Clark, 1988) טוענת שפאניקה היא תוצאה של פרשנויות "אסוניות" לתחושות גופניות דו־משמעיות. קלרק מבחין בין שני סוגים של התקפים. הסוג הראשון ספונטני ומתרחש כביכול ללא טריגר. האדם מפנה את הקשב לתחושות גופניות אקראיות כגון דופק מהיר בעקבות שתיית קפה, עוררות רגשית, עוררות מינית, כעס. השינוי הפיזיולוגי מתפרש כמסוכן, הפרשנות של סכנה מביאה לידי הגברת התחושות הפיזיולוגיות, ואלה מפורשות כעדות נוספת לסכנה ולאסון מתקרב. מעגל הקסמים הזה מוביל במהירות להתקף פאניקה מלא.

הסוג השני כולל חרדת ציפייה ומתרחש בסדר זה: האדם חושש לקבל התקף פאניקה, מתחיל להפנות את הקשב לתחושות גופניות — אלה מפורשות כסכנה מיידית והתקף הפאניקה מתפרץ.

קלרק מנסה להסביר כיצד מתרחשים התקפים ספונטניים ובכללם התקף פאניקה ראשון. לפי קלרק, קוגניציות שאינן מודעות בהכרח עשויות עדיין להשפיע על רגש והתנהגות. לטענתו, הליך ייחוס אסוני לתחושות גופניות הוא אוטומטי ומהיר מאוד, והמטופל למעשה לא מודע למחשבות. לכן ההתקף נחווה כאילו הגיע משום מקום. גישה זו של פרשנויות קטסטרופליות לא מודעוֹת זכתה לביקורת מפני שאינה ניתנת להפרכה ומכאן גם בלתי אפשרית לאישוש (NcNally, 1994).

המודל של בארלו

בארלו (2000 ,Barlow) מבחין בין פאניקה לחרדה. לפי בארלו, פאניקה היא תגובת "אזעקה" הכוללת דחף חזק להימלט מסכנה ומכינה את האדם/בעל החיים פיזיולוגית וקוגניטיבית להימלטות. לעומת זאת, חרדה היא מצב רגשי המכוון לעתיד ומאופיין בחשש מאירועים בלתי נשלטים ובלתי צפויים. כלומר, החרדה דוחפת להתנהגות של סריקה ודריכות לעתיד ואילו פאניקה דוחפת לפעולה מיידית.

המודל של בארלו מציע גישה רב־ממדית. בארלו (Barlow, 2000) גורס שאינטראקצייה בין גורמים ביולוגיים, סביבתיים ופסיכולוגיים יוצרת פגיעוּת לפיתוח הפרעת פאניקה. לפי בארלו, ההפרעה מתפתחת מהתקף פאניקה ראשון (אזעקת שווא) שמתרחש בתקופת דחק או אחריה. תקופות אלו מאופיינות בעוררות פיזיולוגית ורגשית ובפגיעוּת ביולוגית לחוויה של התקף פאניקה (כמו שלאדם אחר נטייה לכאבי ראש, מעי רגיז או שינוי בתיאבון בזמני דחק). רוב האנשים ייחסו את ההתקף לגורם גופני לא מסוכן (מחסור בשתייה ובאכילה, עייפות, מתח וכדומה). אחרים, אשר בבסיסם נוטים לחוות חוסר שליטה וחשש מרגשות, ייחסו סכנה להתקף ויפתחו עיסוק חוזר באפשרות להתקף נוסף.

אלה שפיתחו עיסוק ודאגה מאפשרות של התקף נוסף, ממקדים קשב בגוף ובתסמינים פיזיולוגיים. זאת במטרה לוודא שהכול תקין. אבל התוצאה פרדוקסלית: הם מגלים שינויים פיזיולוגיים ומייחסים להם משמעות קטסטרופלית — סימן להתקף מתקרב. הניסיון להימנע מהחוויה של התקף נוסף מביא לידי התקף חוזר שבארלו מכנה אזעקה נלמדת. אותה אזעקה נלמדת מופעלת שוב ושוב בעקבות שינוי בתחושות גופניות, ברגשות או במחשבות — דבר שמוביל להתקפי פאניקה נוספים.

המודל של ויקטור פראנקל

ויקטור פראנקל, אבי הלוגותרפיה, פיתח המשגה וטכניקה טיפולית שהוא כינה "כוונה פרדוקסית". פראנקל הקדים את זמנו וכלל את הטכניקה בעבודתו כבר בשנת 1929 (גוטמן, 1999).

בדומה למודלים עכשוויים פראנקל מסביר כיצד תהליכי קשב, חרדת ציפייה והימנעות משמרים את הבעיה. לדברי פראנקל, "פחד ניאורטי כמו האגורפוביה, אין לרפאו בהבנה פילוסופית" (פראנקל, 1946, מהדורה עברית: 1970 עמ' 146).

פראנקל גורס שהטיפול עשוי לסייע לאדם בכך שילמד אותו לשבש את מנגנון הקשב המופרז וההימנעות:

"על העבודה הכפולה — שהפחד מביא על האדם מה שהוא מתיירא מפניו, ושכוונת יתר מונעת קיום משאלתו של האדם — מבססת הלוגותרפיה את הטכניקה שלה הקרויה 'כוונה פרדוקסית'. בגישה זו נקרא החולה מוכה הפוביה לכוון את רצונו, ולו לרגע קט, אל אותו דבר עצמו שהוא חושש מפניו" (פראנקל, 1946, מהדורה עברית: 1970 עמ' 148).

[1] αγορά, אגורה = שוק ביוונית. 
[2] המהדורה החמישית של המדריך האמריקני לאבחון בעיות נפשיות.