מטפלים בהפרעה טורדנית־כפייתית (OCD)

מבוא

ספר זה עוסק בטיפול בהפרעה טורדנית־כפייתית (OCD) באמצעות חשיפה ומניעת כפייתיות (להלן, Exposure and Response Prevention — ERP).^[1] הטיפול בחשיפה ובמניעת כפייתיות הוא הטיפול הפסיכו־סוציאלי הזוכה לתמיכה האמפירית הטובה ביותר עבור הסובלים מהפרעה טורדנית־כפייתית. הגישה המתוארת בספר זה מתבססת ברובה על עבודתם של פואה, קוזק, ידין ושותפיהם (Foa, Yadin & Lichner, 2012; Foa & Kozak, 1986).

הפרעה טורדנית־כפייתית כוללת מחשבות, דימויים או דחפים חוזרים ומעוררי מצוקה — להלן אובססיות, והתנהגויות פיזיות או מנטליות חוזרות — להלן כפייתיות^,[2] המבוצעות לרוב בתגובה למחשבות הטורדניות במטרה לצמצם מצוקה ו/או "נזק עתידי". הקשר הפונקציונלי הזה בין אובססיות (מעוררות מצוקה) לבין כפייתיות (מפחיתות זמנית מצוקה) חיוני להבנת ההפרעה ולהבנת הטיפול בה. הכפייתיות "מצליחה" בטווח הקצר, אבל גורמת לעלייה בתדירות, בתשומת הלב, בהכללה ובבולטות של האובססיות, ובאמונה שהכפייתיות היא ורק היא הפתרון.

עיקרו של הטיפול המוצע הוא שינוי האמונות שהאובססיות מהוות איום וכי האיום ניתן לנטרול אך ורק באמצעות כפייתיות והימנעות. שינוי זה מתרחש כתוצאה מחשיפות חוזרות (במציאות ובדמיון) ומניעת כפייתיות. המטופל מקבל הזדמנות ללמוד בדרך חווייתית שמצוקה חולפת מעצמה, שהכפייתיות לא מגינה מפני אסון ולכן מיותרת, ושיש לו כוחות להתמודד עם בעיותיו. בהדרגה פוחתת המצוקה הקשורה באובססיות, ואיתה פוחת הדחף הכפייתי.

הספר מכיל מידע מחקרי ותיאורטי על הפרעה טורדנית־כפייתית והטיפול בה. הקורא בספר ימצא תיאור מפורט של ההליכים הטיפוליים וכן חוברת עבודה למטופל ששלביה חופפים את ההליכים הטיפוליים המתוארים. על המטפל להכיר היטב את חוברת העבודה למטופל. רצוי שהמטופל יביא את החוברת לכל מפגש. ההליכים בספר גמישים ומאפשרים התאמה למגבלות של עבודה במסגרות ציבוריות, כגון ההגבלה למפגש שבועי בן שעה בלבד.

[1] ERP מוכר גם כקיצור של Exposure and Ritual Prevention.
[2] כפייתיות מכונה גם קומפולסיביות או טקסים. בספר נעשה שימוש מתחלף במושגים אלו. 

פרק 1
הפרעה טורדנית־כפייתית (OCD)

בפרק זה:

• ההפרעה, מהלכה ושכיחותה;

• אובססיביות, כפייתיות והימנעויות;

• אובססיות, כפייתיות ומה שביניהן;

• הגיוון בביטוי ההפרעה — "הפנים הרבות של האו־סי־די";

• הקשת (הספקטרום) הטורדנית־כפייתית;

• תחלואה משותפת ואבחנה מבדלת;

• גורמים גנטיים / ביולוגיים;

• טיפול תרופתי ושילובו עם טיפול בחשיפה ומניעת כפייתיות (ERP).

הפרעה טורדנית־כפייתית (OCD) או או־סי־די^[3] מאופיינת באובססיות וכפייתיות.^[4] אובססיות הן מחשבות, דימויים או דחפים חוזרים ולא רצויים המעוררים מצוקה. כפייתיות הן התנהגויות או מחשבות שהאדם חש דחף לבצע בניסיון להפחית מצוקה אובססיבית.

ההפרעה גורמת סבל רב לאדם ולמשפחתו. כשההפרעה חמורה וקיצונית, נמנעים מכל מצב המעורר מחשבות טורדניות ועסוקים בכל יום במשך שעות בהתנהגויות כפייתיות (Koran, 2000). דיכאון חמור שכיח בקרב הסובלים מאו־סי־די יותר מבכל הפרעות החרדה (Barlow, 1988; Weissman et al., 1994). לעיתים קרובות ההפרעה גורמת גם קשיי תפקוד ניכרים. כ־22 אחוז מהסובלים מההפרעה מובטלים (Mancebo et al., 2008).

בעבר נחשבה או־סי־די להפרעה נדירה. כיום ידוע שההפרעה שכיחה למדי: כ־3-1 אחוז מהאוכלוסייה סובלים מההפרעה (Fontenelle, Mendlowicz & Versiani, 2006)^.[5],[6] ההפרעה שכיחה מעט יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים (Eisen et al., 2010).

או־סי־די יכול לפרוץ מגיל שנתיים והלאה, אבל פורץ לרוב בין תחילת גיל ההתבגרות לבגרות הצעירה, ולרוב מתפתח בהדרגה. רק 11 אחוז מפתחים או־סי־די לאחר גיל 30 (Grant et al., 2010). בקרב גברים ההפרעה נוטה לפרוץ מוקדם יותר (15-13) בהשוואה לנשים (24-20) (Rasmussen & Eitan, 1990). ללא טיפול, או־סי־די היא לרוב הפרעה כרונית.

כ־1-0.5 אחוז מהילדים ובני הנוער סובלים מאו־סי־די (Anholt at el., 2014). בקרב ילדים בגילים צעירים מתרחשת לעיתים התפרצות מהירה לאחר שחלו בדלקת גרון מסוג סטרפטוקוקוס. התופעה מכונה PANDAS.י^[7] ההשערה היא שדלקת הגרון יוצרת תהליך אימונולוגי, וכשבוע עד שבועיים לאחר התפרצות הדלקת, התהליך האימונולוגי יוצר את ההפרעה (Giedd et al., 2000). במקרים כאלו יש לפנות לרופא כי לעיתים ניתן טיפול אנטיביוטי.

להלן נדון באובססיות ובמאפייניהן, ואחר כך בהתנהגויות כפייתיות ובהימנעויות.

אובססיות

אובססיות הן מחשבות, דימויים או דחפים חוזרים ולא רצויים המעוררים מצוקה רבה. לרוב המצוקה היא לגבי פגיעה או נזק הקשור בזיהום, הרעלה, גועל, תוקפנות, מין, ספקנות, דת, אי סימטריה וקבלת החלטה לא מושלמת.

מאפיינים של אובססיות

מצוקה והתנגדות: האובססיות מעוררות מצוקה קשה, ולכן האדם מנסה להתנגד להן, להימנע מהן או לשלוט בהן. האמונה שיש לשלוט במחשבות מאפיינת את הסובלים מאו־סי־די. למרבה הצער, הניסיון לשלוט במחשבות אינו אפשרי, והוא בהכרח מביא להגברת החוויה של חוסר שליטה.

ספקות: מרכיב מרכזי של אובססיות הוא ספק וחוסר ודאות בנושאים שבהם האובססיה מתמקדת. ספק קיים בכל הפרעות החרדה, אבל באו־סי־די הוא המרכיב המרכזי. רק באו־סי־די ייתכן מצב שבו האדם מלא ספקות אפילו לגבי זיכרונו או מעשיו שלו (Tolinet al., 2003): "אולי שפכתי אקונומיקה לסלט ושכחתי?"

הספק מתבטא גם בתהיות חוזרות אם להאמין למחשבה הטורדנית או לא: "אולי הפעם זה לא או־סי־די ואני באמת... פדופיל, רוצח וכו'?".

לעיתים הספק אינו סביב איום מוגדר, אלא מתבטא בתחושה פנימית שכאילו אומרת שמשהו לא נכון או לא הושלם היטב, "לא פיקס".

ויקטור פראנקל הקדים את זמנו, וכבר ב־1946 גרס שבאו־סי־די לב הבעיה הוא אי יכולת לשאת ספק בגלל חוסר יכולת לחוות חוויה רגשית של "הושלם" (פראנקל, "הרופא והנפש", 1946, מהדורה עברית: 2010).^[8] פראנקל הגדיר את החוויה הרגשית של האדם עם או־סי־די כ"שארית שנותרה ללא טיפול״.

"מה מתרחש בנפשו של הנוירוטי הכפייתי כשהוא מתענה בספקות? נניח שהוא מחשב 4=2×2. במקרה הקונקרטי הזה הוא יודע איכשהו, לפני שעולים בו ספקות, שהחשבון נכון, ובכל זאת הם עולים בו. ׳עליי לעשות את החישוב שוב׳, אמר פעם חולה אחד, ׳אף שאני יודע שעשיתי אותו נכון׳. מבחינה רגשית, הוא חווה כעין שארית שנותרה ללא טיפול! האדם הנורמלי מסתפק בתוצאות של החשיבה כשאין עוד מה לשאול, ואילו החולה בנוירוזה כפייתית חסר את ההרגשה הפשוטה המלווה את החשיבה. במקרה זה של החישוב 4=2×2, הוא אומר: ׳ככה זה ולא אחרת׳. מה שהאדם הנורמלי חווה כאן הוא הוכחה, ומה שחסר אצל הנוירוטי הוא הרגשת ההוכחה הזאת. אצל הנוירוטי הכפייתי ההוכחה לעולם אינה מספקת" (פראנקל, 1946, מהדורה עברית: 2010, עמ' 195).

תובנה לחוסר ההיגיון: תובנה בהקשר זה היא מידת ההבנה של האדם שהאובססיה חסרת היגיון או מוגזמת. בניסוח אחר: עד כמה האדם מאמין שהאובססיה תתממש אם לא יבצע את ההתנהגות הכפייתית. הרוב המוחלט של הסובלים מאו־סי־די הם בעלי תובנה תקינה. היינו, לפחות בחלק מהזמן הם מודעים לכך שהאובססיות חסרות היגיון או מוגזמות. רק כארבעה אחוזים מוגדרים בעלי תובנה לקויה שמשמעותה שבמרבית הזמן האדם לא מכיר בכך שהאובססיות מוגזמות או לא הגיוניות (Foa et al., 1995). לאדם עם תובנה לקויה יש ביטחון מלא, שאם יוותר על ההתנהגות הכפייתית, האובססיות האיומות יתממשו. מטבע הדברים, תובנה לקויה עלולה לפגוע במוטיבציה לטיפול.

בדוגמה הבאה, מטופלת עם אובססיית בריאות בעלת תובנה לקויה.

מטפל: איך זה שאף רופא לא ממליץ לעשות בדיקת שד פעמיים בחודש?

מטופלת: אני קראתי על זה המון והרבה יותר מרוב הרופאים. הסיבה שלא ממליצים על זה היא שזה עולה הון למערכת הבריאות. בריאותית, חד משמעית זה מתחייב. אם צחצוח שיניים פעמיים ביום היה עולה הון, אתה יכול להיות בטוח שמערכת הבריאות הייתה ממליצה על צחצוח פעם בשנה.

מטפל: ואת ממליצה גם לנשים אחרות לעבור בדיקה לגילוי סרטן השד פעמיים בחודש?

מטופלת: כן.

הדוגמה הבאה ממחישה איך מטופל עם תובנה טובה, במקרה שלנו רופא, "מאבד" אותה לרגע כשהמצוקה גוברת במהלך הכנות לחשיפה לשתן (נגיעה בנייר שספוג במעט שתן של המטופל). ^[9]

מטופל (נסער): זה מזוהם ומלא חיידקים. ממש לא.

מטפל: שותק.

מטופל: (בטון אמפטי): שתן זה סטרילי לגמרי. כרופא, אני אומר לך שאין לך מה לדאוג מזה.

מטפל: השתתקתי לא בגלל שאני דואג מחיידקים בשתן. אני דואג מהטיפול. אני מתלבט איך להגיב כשאתה כל כך נחרץ לא לעשות חשיפות. בכל מקרה, שתן זה סטרילי בשבילי, ועם חיידקים בשבילך?

מטופל: אתה מבין שכרופא אני מתבייש שאני מדבר על חיידקים בשתן. הבעיה היא שכשאני נלחץ זה ממש מרגיש מזוהם.

מנוגדות לערכים ולמטרות משמעותיות: לעיתים קרובות, האובססיות עומדות בניגוד לערכיו ולמטרותיו של האדם: אדם דתי פוחד לשאת את שם השם לשווא, אם אוהבת חוששת לרצוח את בנה, בחור מצ'ואיסטי חושש שאולי הוא מעוניין לשנות את מינו. תופעה זו אינה מפתיעה, שכן האובססיות יכולות להתקיים, "לעלות" ו"לפרוח" רק אם האדם נאבק בהן ומנסה להיפטר מהן. באופן טבעי, אדם נאבק במחשבות שנוגדות את ערכיו או מאיימות על מטרותיו.

כפייתיות

התנהגות כפייתית היא התנהגות חוזרת, פיזית או מנטלית, שהאדם חש דחף לבצע במטרה להקל על המצוקה הנובעת מהאובססיות. התנהגות כפייתית מספקת חוויה זמנית של הקלה מהמצוקה. הכפייתיות "מנטרלת" את האובססיה "אימא לא תמות כי הקשתי פעמיים על השולחן"; "לא אהיה חולה כי רחצתי ידיים", או מקלה על אי הנוחות שהאובססיה גורמת — "כשזה מסודר סימטרי, אני מרגיש ׳נכון ורגוע׳".

הכפייתיות "יעילה" לטווח קצר. ההקלה הזמנית שההתנהגות הכפייתית מספקת מחזקת את הדחף לבצע התנהגות כפייתית בהקשרים עתידיים דומים. ההתנהגות הכפייתית גם מחזקת את האמונות השגויות הבאות: המחשבות הטורדניות מסוכנות ולא נשלטות; הכפייתיות וההימנעויות שומרות עליי; רק טקסים והימנעויות יעצרו את המחשבות הטורדניות, הסבל והמצוקה. לעיתים הכפייתיות עוזרת להפחית מאוד אובססיה ספציפית — למשל אדם שדאג שיידבק במשהו בדרך מסוימת, ונרגע רק לאחר שרופא בכיר אמר לו שלא ניתן להידבק בדרך זו. עם זאת, אובססיות אחרות עדיין מטרידות אותו, כך שגם במקרה הזה הכפייתיות לא הועילה ולא שחררה את האדם מהמעגל של אובססיה־כפייתיות.

דוגמאות להתנהגויות כפייתיות גלויות הן: שטיפה חוזרת של הידיים, בדיקות חוזרות של טופס לפני שליחתו, סידור בצורה סימטרית, שאלות חוזרות לאישור במצבים שבהם האדם יודע את התשובה — למשל: "איזה יום היום?", קריאה חוזרת באינטרנט: "האם X יכול לגרום זיהום?", "האם ניתן להידבק ב־HIV בקולנוע?", הקשה על משטח מספר מסוים של פעמים, מקלחת ארוכה בסדר קבוע ונוקשה, ביצוע פעולה שבוצעה ביד ימין גם ביד שמאל כדי לשמור על סימטריה, שמיעת מוזיקה רק כשעוצמת הקול על מספר זוגי, שכנוע מורה להוריד ציון כדי שהציון יהיה מספר זוגי, בדיקה חוזרת של תאריכי תוקף המזון כדי לא ללקות בהרעלה.

דוגמאות לכפייתיות מנטלית: אישור וחיזוק עצמי; תפילות "השם, סלח לי על המחשבה הזאת"; חזרה על מנטרות ומשפטים מרגיעים; איזון האובססיות עם מחשבות חיוביות — למשל בתגובה לדימויים אלימים כלפי ילדיו, המטופל משחזר זיכרונות של "חיבוק ואהבת ילדיו"; בחינה חוזרת ונשנית של כל הנתונים בניסיון לקבל החלטת מושלמת; ספירה בלב של מספר האותיות במילים שאומרים; חיפוש אחר "הרגשה נכונה" ורק אז ביצוע פעולה; בדיקה שאני באמת מרגיש אהבה כלפי זוגתי.

שימו לב!

בניגוד לאובססיה שהיא חודרנית ואין עליה שליטה, מחשבה כפייתית היא יזומה ומטרתה לנטרל את המצוקה הנובעת מהאובססיות.

חיוני למטפל ולמטופל להבחין בין האובססיות (החודרניות) לבין המחשבות הכפייתיות (היזומות), שכן הטיפול בהן שונה.

מאפיינים שכיחים של כפייתיות

נטרול ושליטה: הכפייתיות היא ניסיון לנטרל את האובססיה תוך מאמץ מכוון לשלוט, לסלק, לשנות או למתן אותה.

טקסיות: אדם עם התנהגות כפייתית חש לעיתים שיש לבצעה "לפי כללי הטקס". לדוגמה, רחיצת ידיים בסדר הבא: כף היד, אחר כך גב כף היד, ואז כל אצבע בנפרד, כאשר יש לספור בקול עד עשר בכל צעד.

"עד שזה ירגיש נכון": לעיתים הכפייתיות היא ניסיון לחוות "הרגשה נכונה". ההתנהגות הכפייתיות תימשך עד שהאדם "ירגיש נכון" — לצאת ולהיכנס שוב ושוב עד שזה מרגיש ״פיקס".

איטיות: חלק מהאנשים סובלים מאיטיות כפייתית — הם פועלים לאט כדי להיות בטוחים שלא עשו טעות. לעיתים יבזבזו שעות על התארגנות בבוקר ויאחרו לפגישות ואפילו לטיסה. לעיתים הם גם מדברים לאט ומתעקשים להסביר כל דבר בפירוט רב. למעשה, זהו רמז אבחנתי כבד משקל — במפגש קבלה, שבו המטופל מדבר לאט, מסביר היטב שוב ושוב ומנסה לדייק בדבריו — צפו לאו־סי־די.

שאלות והצהרות אישור: לעיתים הכפייתיות מתבטאת בשאלות חוזרות ובהסברים ארוכים. האדם מחפש אישור ודאי, ולכן שואל שוב ושוב שאלות שהוא כבר יודע את התשובה עליהן. לעיתים הדבר נעשה בעקיפין.

המשפחה מעורבת: כפייתיות, בעיקר זו הכרוכה בניקיון, מערבת לעיתים את בני המשפחה. לדוגמה, בני המשפחה נדרשים להתקלח ולהחליף בגדים מייד עם חזרתם הביתה; אחרי שהאדם התקלח ביסודיות אסור לבני המשפחה להתקרב אליו; האדם "ישתלט" על אחד מחדרי השירותים ולאיש אסור להיכנס לשם; בני המשפחה צריכים לרחוץ ידיים לאחר השירותים תחת הפיקוח של האדם עם האו־סי־די; זוגות נשואים מגיעים בהדרגה להתנזרות מוחלטת מחיי מין, מחשש של האדם להידבק מבת או מבן הזוג במחלת מין "אולי נדבקת כשישבת על אסלה בקניון ותדביק אותי?". במקרה קיצוני דרשה המטופלת לעבור דירה מספר פעמים בשנה בכל פעם שגילתה בסביבה אנטנות סלולריות או גגות אסבסט. המשפחה עברה במשך שנתיים בין שלוש דירות שכורות. ההליך של השתלטות האדם עם או־סי־די על משפחתו הוא הדרגתי ומתבצע ב״שיטת הסלמי". למתבונן מן הצד נראה כאילו הגיע לבית משוגעים, אך לא כך הם פני הדברים. האדם עם האובססיה סובל סבל נוראי וגם המשפחה, ובכל פעם "נכנס" עוד חוק קטן שנותן לכולם שקט לרגע, ובהדרגה מגיעים למצב שלמתבונן מבחוץ נראה מטורף. "אני שוטר. הייתי באירועים של השתלטות על חמושים, וכשאני מגיע הביתה אני צריך להתנקות, להחליף בגדים ולהתקלח תחת הפיקוח של אשתי".

אובססיות, כפייתיות ומה שביניהן

יחסי הגומלין בין אובססיות לכפייתיות חיוניים להבנת ההפרעה ולהבנת הטיפול בה.

אובססיות וכפייתיות מוגדרות לפי יחסי הגומלין ביניהן, ולא לפי התוכן שלהן: כך, לדוגמה, אדם הגיע לטיפול עם ספק טורדני לגבי האפשרות שהוא לוקה במגוון מחלות והפרעות נפש, ובין השאר חשש שהוא סובל מאו־סי־די עם כפייתיות של סדר וניקיון. אותו אדם, כדי לנטרל את הדאגה שהוא לוקה באו־סי־די, קרא שעות על ההפרעה, המעיט מאוד ברחיצת ידיים והקפיד מאוד שחפציו יונחו בצורה לא סימטרית. במקרה זה, סידור לא סימטרי ואי רחיצת ידיים הם התנהגויות כפייתיות.

האם ייתכנו אובססיות ללא כפייתיות? נטען שייתכנו אובססיות ללא כפייתיות — מה שמכונה לעיתים "או־סי־די טהור" (Pure OCD). חוקרים ומטפלים רבים טוענים שהבסיס התיאורטי והשכל הישר מלמדים שאין אפשרות שיהיו אובססיות לאורך זמן ללא כפייתיות. ראשית, לא סביר להניח שאדם שחווה מחשבות מטרידות וקשות לא יעשה דבר כדי להיפטר מהן או לנטרל אותן. שנית, אם לא היו התנהגויות כפייתיות או הימנעויות, האובססיות היו דועכות. אם כך, השם "או־סי־די טהור" מטעה, ובפועל לרוב מדובר באנשים עם טקסים מנטליים שלא ניתן להבחין בהם בקלות. כלומר, כמו ב"או־סי־די רגיל" גם כאן קיימת דינמיקה אובססיבית־כפייתית. יש דיאלוג פנימי שבו מחשבות מעוררות מצוקה, ובתגובה להן מחשבות "מרגיעות" (לטווח הקצר) הכוללות אישורים עצמאיים ובחינה מנטלית של מצבים ואינטראקציות וחיפוש ודאות לגביהם, וחוזר חלילה.

האם תיתכן כפייתיות ללא אובססיות? אנשים עם או־סי־די, בעיקר "מסדרים" (דחף לסימטריה וסדר), לעיתים קרובות אינם מדווחים על מרכיב של "איום" בהפרעה, כגון "אם לא אסדר אימא תמות", אלא רק על הרגשה של דחף ושל אי נוחות כללית המתעוררת כשהדברים לא מסודרים או לא סימטריים. "אני פשוט מרגישה רע מאוד אם זה לא מסודר". אם נגדיר את הרגשת אי הנוחות הכללית ואת הדחף הכפייתי כאובססיה או לא, זוהי במידה רבה שאלה שרירותית.

האם האובססיה קדמה לכפייתיות בהתפתחות ההפרעה? הקשר הפונקציונלי בין אובססיות (מעוררות מצוקה) לכפייתיות (משמשת להפחתת מצוקה אובססיבית) מביא למסקנה אינטואיטיבית, לפיה ההפרעה מתפתחת כך שאדם עם אובססיות מגלה בדרך של ניסוי וטעייה את "יעילות" הכפייתיות ו"מתמכר" אליה. למרות זאת, ככל הנראה הכפייתיות היא שקדמה לאובססיות בהתפתחות ההפרעה. לעיתים קרובות מטופלים מדווחים שכילדים חוו דחף לחזור על פעולות ולא חוו חרדה מתוצאות שליליות אם לא יבצעו את הכפייתיות, ורק בהמשך התפתחה חרדת ציפייה. "כילד הייתי חייב לצייר שוב ושוב עד שהרגשתי שזה מושלם. זה לא הדאיג אותי אז. היום אני חייב לרחוץ ידיים תוך כדי ספירה ואני מרגיש שאם לא אעשה זאת, אני אזדהם ואחלה". רפפורט (1989) טוענת שלפחות חצי מהמטופלים אינם יכולים להבין את הרעיון שנמצא מאחורי ההתנהגות הכפייתית שלהם, ולאחרים יש רעיונות שנשמעים יותר כמו תיאוריות שמסבירות את ההתנהגות החוזרת ונשנית עצמה (כלומר, הם התפתחו מאוחר יותר כדי להסביר את המקור להתנהגות באופן יותר "רציונלי", במקום כהתנהגות ללא סיבה).

הימנעויות

בדומה להפרעות חרדה, לאו־סי־די נלווית בדרך כלל גם התנהגות נמנעת. כאשר לאדם יש מחשבות טורדניות, הוא משתדל להימנע מטריגרים שלתחושתו עלולים לאפשר או לממש את האיום. לדוגמה: אדם עם אובססיית הרעלה יימנע ממגע עם חומרי ניקוי בכל מחיר. "אולי סבון הכלים מסרטן?", "אולי האקונומיקה תגרום להרעלה?"; אדם עם אובססיית זיהום יימנע מלהיכנס לשירותים ציבוריים, או מלגעת בידיות דלת השירותים; אדם החושש להיות אחראי לאסון, ייתן למישהו אחר להיות אחראי על נעילת הבית בערב; אדם החושש לרצוח בחמת זעם יתרחק מסכינים; אדם החושש שהוא הומו, יימנע ממפגש עם הומואים. ההימנעות כמו הכפייתיות מספקת הקלה לטווח הקצר ומשמרת את ההפרעה לטווח הארוך. מוקד הטיפול הוא הפסקת הכפייתיות והפסקת ההימנעות באמצעות חשיפה.

מאפיינים של הימנעויות

החמרה על ציר הזמן: עם הזמן, האדם נמנע מיותר ויותר מצבים: בהתחלה נמנע משירותים ציבוריים ובתוך מספר שבועות נמנע מכל שירותים, למעט אלו שצמודים לחדרו. בהדרגה החיים הולכים ומצטמצמים והייאוש גדל.

התשה מהכפייתיות: במקרי קיצון ההימנעות מופיעה לאחר "התשה" מהכפייתיות. לדוגמה: אחרי שאין כבר כוח להתקלח שוב ושוב, פשוט לא יוצאים מהמיטה כדי לא "להזדהם" ולהיאלץ לרחוץ ידיים עד זוב דם.

הגיוון בביטוי ההפרעה — "הפנים הרבות של האו־סי־די"

לאו־סי־די דרכי ביטוי מגוונות — "פנים" או "תחפושות" רבות. התנהגות כפייתית של ניקוי ורחצה מוכרת בציבור, אך מטפלים פוגשים אנשים עם מגוון גדול של אובססיות וכפייתיות. רבים יסבלו מתסמינים ממגוון קבוצות ורבים "יחליפו" את האובססיות והכפייתיות לאורך השנים. נהוג למיין או־סי־די לקטגוריות לפי הכפייתיות העיקרית.

רוחצים: כפייתיות של רחיצה — לרוב תגובה לחשש מזיהום (חיידקים) או מהרעלה (חומרי ניקוי).

חושבים טקסית: עורכים טקסים מנטליים כגון: אישור וחיזוק עצמי, שחזור אירועים בראש, תפילות חוזרות, שינון רשימת מטלות שיש לבצע. לרוב הטקסים המנטליים הם בתגובה לאובססיות של מין, אלימות או דת, או אמונות תפלות או פילוסופיות (חיפוש תשובות לשאלות ללא תשובות, כגון "האם אני באמת קיים?", "איך המכונה הזאת נבנתה?", "איך אנשים מאושרים למרות שכולנו נמות?"), קנאה וקושי בקבלת החלטות. עם זאת, חשיבה טקסית יכולה לבוא בתגובה גם לאובססיות אחרות.

מסדרים: כפייתיות של סדר — תגובה לדחף לסימטריה ולסדר או לאובססיות של חשיבה "מאגית": "אם לא אסדר, סבתא תמות תוך כדי שינה".

בודקים: בדיקות חוזרות ונשנות (כגון, נעילה, סגירת ברז גז) — לרוב תגובה לאובססיות של אחריות יתר לנזק עתידי.

רודפי "הרגשה״ או ״מחשבה נכונה": דחף לחזור על פעולה / לא להתחיל פעולה / לא לסיים פעולה עד שמתקבלת "הרגשה נכונה" או "מחשבה נכונה". לדוגמה, לצאת ולהיכנס מהדלת שוב ושוב עד שהיציאה תיעשה בו זמנית עם המחשבה "הילדים בריאים". או הפסקת אכילה רק שיש הרגשה נכונה במידת השובע — "לא יותר מדי ולא פחות מדי" (בפועל, המטופל עלה מאוד במשקל כי לא היה בטוח מתי הרגע "המושלם" להפסיק לאכול בכל ארוחה).

סורקי גוף: טקסים ממוקדים בגוף^[10] — תגובה לאובססיות גופניות. "תשומת הלב למצמוץ לא תיתן לי לישון", "אני לא מצליח להפסיק לחשוב על הנשימה שלי".

"קרובי המשפחה" של או־סי־די — הקשת (הספקטרום) הטורדנית־כפייתית

עד שנת 2013 או־סי־די נחשבה לאחת מהפרעות החרדה. ב־DSM-V י(APA, 2013) קובצו מספר הפרעות שיחד חוסות תחת המטרייה המכונה "הספקטרום הטורדני־כפייתי" (OCD spectrum). הטענה היא שלהפרעות האלו יש מנגנון ביולוגי משותף, שכיחות רבה של תחלואה משותפת ודמיון פנומנולוגי בין ההפרעות — בכולן יש התנהגות חזרתית מעוררת מצוקה, דחף וקושי בריסון התנהגות^.[11]

טענה נוספת היא שלא סביר לכלול את או־סי־די תחת הקטגוריה של חרדה, שכן חלק מהסובלים מאו־סי־די לא מדווחים כלל על חרדה. חלק מדווחים על דחף כפייתי המלווה במצוקה רגשית לא מוגדרת כגון הרגשה "לא נכונה": "אני חייב לצאת ולהיכנס עד שזה ירגיש ׳נכון׳". חלק מדווחים על תחושת גועל (למשל בגלל נגיעה "במזהם"), ויש המדווחים בעיקר על תחושות של אשמה ובושה (למשל בגלל המחשבות האלימות או המיניות).^[12]

ההפרעות הנכללות בקשת הטורדנית־כפייתית הן:

• או־סי־די (כמובן);

• אגרנות (Hoarding Disorder);

• הפרעת גוף דיסמורפית (BDD);

• חיטוט בעור (SPD);

• טריכוטילומניה (תלישת שיער) (TTM).

להלן פירוט קצר על הפרעות הספקטרום הטורדני־כפייתי.

^[13][14]

שימו לב!

על אף שלפי DSM-V (APA, 2013) או־סי־די כבר אינה מוגדרת אחת מהפרעות החרדה, רבים מהסובלים מאו־סי־די חווים חרדה.^[15] לדוגמה, אדם שחושש שנשם סיבי אסבסט ויחלה, עלול לחוות חרדה קשה ולהגיע להתקף פאניקה. מצב זה אינו מפתיע. חרדה נפוצה בהפרעות נפשיות רבות, כמו בהפרעות פסיכוטיות ובהפרעות מצב רוח, וכך גם באו־סי־די. יתר על כן, ה־DSM-V עצמו מציין שאובססיות עלולות לגרום חרדה — "אובססיות גורמות חרדה או מצוקה ניכרת".^[16] ראוי לזכור גם שלפי מחקרים, רבים מהמאובחנים באו־סי־די סובלים במקביל גם מאחת מהפרעות החרדה (ראו בסעיף הבא על תחלואה משותפת).

תחלואה משותפת (קומורבידיות)

לאו־סי־די יש שיעור גבוה של תחלואה משותפת. בחלק מהמחקרים נמצא שקרוב ל־90 אחוז סובלים מהפרעה נוספת (Antony, Dowine et al., 1998; Fenske & Pettersen, 2015).

השכיחות הגבוהה ביותר היא עם הפרעות חרדה. יש מחקרים שמדווחים על תחלואה משותפת של קרוב ל־50 אחוז (Weissman et al., 1994) ויש כאלו שמצאו 70 אחוז (Ruscio et al., 2010). למעשה, תחלואה משותפת עם הפרעות חרדה גבוהה יותר מתחלואה משותפת עם כל אחת מהפרעות הספקטרום הטורדני־כפייתי (Fenske & Pettersen, 2015). במחקר שכלל 114 משתתפים עם או־סי־די נמצאו שיעורי התחלואה המשותפת הבאים עם הפרעות חרדה: 31 אחוז סבלו גם מהפרעת חרדה מוכללת (GAD)^[17], 22 אחוז סבלו גם מהפרעת פאניקה, 17 אחוז סבלו גם מחרדה חברתית ו־15 אחוז סבלו גם מפוביה ספציפית (Torres et al., 2006). לגבי חרדה מוכללת (GAD), חלק מהחוקרים מדווחים על שיעורי תחלואה משותפת גבוהים יחסית — כ־30 אחוז (Andrews et al., 1990; Torres et al., 2006). אחרים מדווחים על דפוס תחלואה משותפת "לא סימטרי". לדוגמה, בראון (1998 ,Brown, אצל קלארק, 2004) מצא שבעוד ש־41 אחוז מהמטופלים עם או־סי־די מדווחים גם על דאגנות (חרדה מוכללת), רק 15 אחוז מהמטופלים עם חרדה מוכללת מדווחים על אובססיות (או־סי־די).

כ־63.3 אחוז סובלים מתחלואה משותפת עם דיכאון מז'ורי (Ruscio et al., 2010). הדיכאון מופיע לרוב אחרי פריצת האו־סי־די וככל הנראה כתוצאה ממנו. נמצא שדיכאון חמור עלול לפגוע בהיענות לטיפול בחשיפה ובמניעת כפייתיות (Abramowitz et al., 2000). גם הפרעת קשב וריכוז והפרעות אכילה שכיחות (Ruscio et al., 2010). שימוש לרעה באלכוהול נמצא בקרב 20 אחוז, בעיקר גברים, ושימוש לרעה בסמים נמצא בקרב 13 אחוז (Torres et al., 2006).

נמצא שכ־17 אחוז מהסובלים מאו־סי־די סובלים גם מתסמונת טורט (Kurlan et al., 2002) ושכ־60 אחוז מהסובלים מטורט סובלים גם מאו־סי־די (Rasmussen & Eisen, 1994). חשוב לזהות טיקים הנלווים לאו־סי־די כיוון שהם קשורים בכפייתיות של סדר וארגון.

אבחנה מבדלת

מספר הפרעות עלולות "להידמות" לאו־סי־די.

חרדה מוכללת: שתי ההפרעות מאופיינות בחוסר יכולת לשאת ספק. עם זאת, ניתן להצביע על מספר הבדלים בין ההפרעות: ראשית, הבדלים בין דאגות (חרדה מוכללת) לאובססיות (או־סי־די) ושנית, הבדלים התנהגותיים בין תגובה למצוקה אובססיבית לבין תגובה למצוקה "דאגנית".

אובססיות באו־סי־די מול דאגות בחרדה מוכללת: אובססיות נחוות על ידי האדם כלא מתאימות לאישיותו, והן נוטות להיות ביזאריות: "אולי דרסתי מישהו ושכחתי?" לעומת זאת, בחרדה מוכללת תוכן הדאגות רגיל ושגרתי ונחווה על ידי האדם כתואם לאישיותו (עבודה, מערכות יחסים, כספים וכו'). הבדל מעניין נוסף הוא שדאגות מאופיינות במלל, ואילו אובססיות — בדימויים (Wells & Morrison, 1994).

ראוי לציין שרק אובססיות עשויות לכלול אי הבחנה בין מחשבות לפעולות (Hazlett-Stevens, Zuckar, & Craske, 2002) (ראו הסבר על אי הבחנה בין מחשבות לפעולות, פרק 2 בסעיף על מודלים קוגניטיביים), ורק אובססיות עלולות לכלול ספקות של האדם לגבי זיכרונו או מעשיו (Tolinet al., 2003).

תגובה התנהגותית שונה באו־סי־די לעומת התגובה שבחרדה מוכללת: אנשים הסובלים מחרדה מוכללת מציגים לרוב ניסיון מנטלי להיות מוכן לכל צרה: "אחשוב על כל האפשרויות כדי להיות מוכן לכל צרה". הם אינם מציגים התנהגות כפייתית גלויה וחשיבה כפייתית חזרתית ונוקשה. זאת לעומת התגובה באו־סי־די שמתאפיינת בחזרתיות ונוקשות^.[18]

חרדת בריאות: שתי ההפרעות מאופיינות באי יכולת לשאת ספק ובבדיקות חוזרות (Reuman et al., 2017). בדומה לסובלים מחרדת בריאות (היפוכונדריה), גם חלק מהסובלים מאו־סי־די חוששים ממחלות. עם זאת, ניתן להצביע על מספר הבדלים: ראשית, דאגותיהם של הסובלים מחרדת בריאות ממוקדות רק בבריאותם. שנית, לעיתים קרובות הסובלים מחרדת בריאות ממוקדים בתסמינים גופניים ומפרשים אותם כסימן למחלה קיימת. לעומתם, הסובלים מאו־סי־די לרוב חוששים ממחלה עתידית.^[19]

דיכאון: לעיתים קשה להבחין בין רומינציות דיכאוניות לאובססיות. הקושי נובע מהעובדה שרבים מהסובלים מאו־סי־די סובלים גם מדיכאון, וגם מהעובדה שבשני המקרים יש חשיבה חזרתית. עדיין ניתן להצביע על מספר הבדלים שנוגעים לשאלות עד כמה המחשבות נחוות לאדם כחלק מבעיות חייו ומה מידת הגיוון של המחשבות. בעוד אובססיות נחוות כחודרניות ולא מתאימות לאישיות ונוטות להיות חזרתיות ומצומצמות, הרי שרומינציות דיכאוניות הן מחשבות שליליות חוזרות, יחסית מגוונות, הנחוות על ידי האדם כשאלות הנוגעות לבעיות חייו: "אפשר לצאת מזה? אי פעם אפסיק לחשוב עליה? מה דפוק אצלי שגורם לי להיות מדוכא?״.

פוביה ספציפית: לעיתים נראה דמיון בין או־סי־די לבין פוביה ספציפית, כמו למשל גועל מתיקנים. בעוד אדם עם פוביה ספציפית — נגעל עמוקות מתיקנים — ירגיש יחסית בטוח בחורף הישראלי (אין תיקנים בחורף בישראל), אדם עם או־סי־די שחש גועל מתיקנים עלול להמשיך להרגיש ספק וגועל גם בחורף מהאפשרות שאולי תיקן זיהם אותו והוא חולה כי הוא ממשיך להרגיש מזוהם. במילים אחרות, הסובלים מאו־סי־די לא מסוגלים לשאת ספק בתחום מסוים, ואילו הסובלים מפוביה ספציפית לא מסוגלים לשאת אובייקט ספציפי.

פוסט טראומה: הסובלים מפוסט טראומה מציגים בעיקר הימנעויות (לא כפייתיות), וכשמבצעים התנהגויות בדיקה כפייתיות, הן קשורות ישירות לטריגרים שנקשרו לטראומה ולזיכרונות חודרניים מאירועים טראומטיים. לדוגמה: לאחר תאונת דרכים, נהג במכונית עשוי לבדוק ללא הרף את המראות.

הספקטרום הסכיזופרני: כארבעה אחוזים מהסובלים מאו־סי־די הם חסרי תובנה לחלוטין (Foa et al., 1995) — הם משוכנעים לגמרי שהאובססיות והכפייתיות שלהם הגיוניות. אולם בשונה מהסובלים ממחשבות שווא,^[20] אין להם בעיות בארגון החשיבה, אין הלוצינציות^[21] והביטוי הרגשי (אפקט Affect) תקין.

הפרעת אישיות טורדנית־כפייתית: ההתנהגות הגלויה לעיתים דומה — הם עסוקים בפרטים, פרפקציוניסטים, מתקשים לזרוק חפצים ולהיפטר מהם. ההבדל הוא שהמחשבות לא נחוות כטורדניות, לא מעוררות מצוקה ואין ניסיון להתנגד להן. בניגוד לסובלים מאו־סי־די הם לא מתביישים בהתנהגותם, אלא ההיפך: חושבים שהתנהגותם מוסרית יותר, צודקת יותר, יעילה וראויה להערכת הסביבה. לרוב לא יפנו לטיפול, ואם יגיעו לטיפול זה יהיה בלחץ משפחותיהם והם יישארו בטיפול זמן מה עד שבני זוגם "יירגעו" או "יתייאשו".

ייתכן שמאפיינים של הפרעת אישיות טורדנית־כפייתית הם בפועל או־סי־די מהסוג של ספקנות ובדקנות בקרב אנשים עם הערכה עצמית גבוהה (קלארק, 2004). הערכה עצמית גבוהה קשורה בייחוס הגורמים לבעיות לזולת ולא לאדם עצמו (סליגמן, 2000).

התמכרויות: התנהגות בעייתית וחזרתית קיימת בהימורים, באלכוהוליזם ובשימוש לרעה בסמים. כפייתיות מספקת הקלה לאדם עם או־סי־די, ואילו התמכרות מספקת הנאה ו/או ריגוש (Sussman & Sussman, 2011). למעשה, כפייתיות לעיתים גורמת סבל — לדוגמה: אנשים עלולים לשטוף ידיים עד זוב דם.

למרבה הצער, הסובל מהתמכרויות מידרדר לעיתים קרובות למצב שבו הוא כבר לא נהנה מההתמכרות, ולמעשה המוטיבציה שלו היא חיפוש אחר הקלה מתסמיני גמילה. עדיין המוטיבציה הראשונית לשימוש בקרב מכורים היא "להרגיש טוב".

גורמים גנטיים / ביולוגיים לאו־סי־די

או־סי־די מועבר במשפחות (Pauls et al., 2014). בסקירה של 18 מחקרים נמצאה ב־16 מתוכם עדות להעברה משפחתית (Pauls, 2010). שכיחות גבוהה במשפחה כמובן אינה מלמדת על סיבתיות, אך מחקרי תאומים מרמזים על סיבה גנטית, שכן בקרב תאומים זהים קיימת שכיחות גבוהה יותר (65 אחוז) של או־סי־די בהשוואה לתאומי אחווה (15 אחוז) (Van Grootheest et al., 2005).

התפרצות מוקדמת של או־סי־די קשורה בגורם תורשתי חזק יותר. הסיכוי לאו־סי־די גדול משמעותית אצל קרובי משפחה לאנשים עם או־סי־די שפרץ בילדות (גילי 12-7). במקרה כזה הסיכוי לאו־סי־די אצל קרוב מדרגה ראשונה עומד על 30-12 אחוז בהשוואה ל־5 אחוזים בקרב קרובי משפחה של מי שיש לו או־סי־די שפרץ בבגרות (Pauls et al, 2014). במחקר נמצאה גם שכיחות גבוהה יותר של תסמונת טורט או טיקים כרוניים בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של אנשים עם או־סי־די שפרץ בילדות, בהשוואה לקרובי משפחה של אנשים עם או־סי־די שפרץ בבגרות (Do Rosario-Campos et al., 2005).

ככל הנראה, מה שעובר בתורשה הוא ליקוי ביכולת "לסנן" גירויים. לפי השערת הסרוטונין (Serotonin Hypothesis), למעביר העצבי, סרוטונין, יש תפקיד מרכזי בתקשורת בין גרעיני הבסיס (Basal Ganglia) לקליפת המוח הארובתית־מצחית (Orbital Cortex). ככל הנראה, גרעיני הבסיס מתקשים "לסנן" גירויים חסרי חשיבות המגיעים מן האונות המצחיות, ומאפשרים להם להמשיך בדרכם אל קליפת המוח הארובתית־מצחית. השערה זו נתמכת הן מסריקות מוח של סובלים מאו־סי־די המלמדות על פעילות חריגה בקליפת המוח הארובתית־מצחית ובגרעיני הבסיס, והן מהעובדה שאו־סי־די מגיב היטב רק לטיפול בתרופות המשפיעות על המוליך העצבי סרוטונין (Zohar, Greenberg & Denys, 2012).

טיפול תרופתי בהפרעה טורדנית־כפייתית

התרופה אנפרניל (Anafranil) היא הראשונה שהוכיחה יעילות, והיא נכנסה לשימוש רק בשנות ה־70 של המאה הקודמת. אנפרניל היא תרופה אנטי דיכאונית ממשפחת הטרציקלים ויש לה השפעה חזקה על המתווך העצבי סרוטונין (רפפורט, 1998). כיום משתמשים בעיקר בתרופות ממשפחת מעקבי הניצול החוזר של סרוטונין (SSRI). לרוב יש צורך במינונים גבוהים של SSRI בהשוואה להפרעות אחרות (Koran, 2007). הפסיכיאטרים מעלים את המינונים לאורך מספר שבועות. לעיתים מוסיפים תרופות אנטי פסיכוטיות (Komossa, 2010) אשר מפחיתות עוד מהמצוקה והחרדה ובנוסף מורידות את הדחף לבצע טקסים. כ־60 אחוז יפיקו תועלת מטיפול תרופתי (Pittenger, 2024), אבל גם אלו שמגיבים לטיפול תרופתי נשארים לרוב עם תסמינים משמעותיים (Foa et al., 2005). עם הפסקת הטיפול התרופתי, התסמינים יחזרו אצל כ־95 אחוז (Pato et al.,1988).

שילוב בין טיפול בחשיפה ומניעת כפייתיות (ERP) לטיפול תרופתי באו־סי־די

נמצא שכאשר אדם מקבל תרופות, הוספת טיפול בחשיפה ומניעת כפייתיות משפרת את תוצאות הטיפול התרופתי (Foa et al., 2005). ראוי לציין שמרבית המטופלים פונים לטיפול כשהם כבר תחת טיפול תרופתי שלא הביא לתוצאה מספקת.

כאשר אדם עבר טיפול בחשיפה ומניעת כפייתיות (ERP) ומוסיפים לו טיפול תרופתי, הממצאים אינם חד משמעיים. בחלק מהמחקרים נמצא שהוספת טיפול בתרופות משפרת את תוצאות הטיפול לטווח קצר (Markes et al., 1988). במחקר אחד נמצא יתרון לטיפול משולב באובססיות על פני טיפול התנהגותי בלבד (ERP) אבל לא בכפייתיות. נטען שהשילוב משפר את תוצאות הטיפול ההתנהגותי רק כאשר לא נעשה שימוש בחשיפה אינטנסיבית (Foa et al., 2002).

יוצא מן הכלל הוא שימוש בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. הבנזודיאזפינים מרגיעים חרדה ומצוקה במהירות אך לטווח קצר. לכן נטילתם מונעת מהמטופל להשתמש באופן מועיל בחשיפה, שכן המטופל לומד שהאובססיות בלתי נסבלות אך הוא ניצל "בזכות הכדור". עם זאת, אם הבחירה היא בין הימנעות מוחלטת לבין חשיפה עם הבנזודיאזפינים לצד הפסקה הדרגתית של התרופה, האפשרות השנייה היא הגרועה פחות.

הניסיון שלי ושל עמיתיי מלמד שכמעט כל המטופלים עם או־סי־די ברמת חומרה בינונית ומעלה לא יצליחו לבצע חשיפות ולהפסיק את הכפייתיות ללא תרופות. היוצאים מהכלל הם מקרים עם מטופלים מלאי מוטיבציה וכשהכפייתיות ברובה גלויה כגון "רוחצים".

מעבר לזה, חלק מהמטופלים שהגיעו עם או־סי־די קשה לא נוטלים תרופות כי הם חוששים מהתרופות (הרעלה, אובדן שליטה וכו'), היינו אי לקיחת תרופות היא עצמה הימנעות בתגובה לאובססיות. במקרה כזה, לקיחת תרופות היא בו זמנית טיפול תרופתי וטיפול בחשיפה. לעיתים החשיפה כוללת ליקוק התרופות עד שהמטופל יכול להתגבר בהדרגה על הפחד מהרעלה ולבלוע את המינון שנרשם לו.

[3] או־סי־די — הכוונה להפרעה טורדנית־כפייתית (Obssesive Compulsive Disorder - OCD). מאחר שהשם "או־סי־די" בשימוש נפוץ בעברית, אשתמש בו. 
[4] כפייתיות מכונה גם קומפולסיביות או טקסים. בספר נעשה שימוש מתחלף במושגים אלו.
[5] קיימות עדויות לכך שההפרעה נמצאת בתת אבחון וסביר להניח שבמציאות השכיחות גבוהה יותר (Neer et al., 2018). 
[6] כ־28 אחוז מהאוכלוסייה חווים אובססיות או כפייתיות בנקודה מסוימת בחייהם (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010). למעשה ניתן לראות במושגים הפופולריים חרדת החמצה (Fear of Missing Out ובקיצור FOMO) וחרדת האופציה המועדפות (Fear of Better Option ובקיצור FOBO) ביטוי לאובססיות וכפייתיות תת קליניות הרווחות באוכלוסייה הכללית. 
[7] Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. 
[8] תודה למורן קורן על ההפניה לספר "הרופא והנפש".
[9] ייתכן שההצעה נשמעת כאילו המטפל "איבד את זה לרגע", ולא המטופל. הטיפול באו־סי־די דורש גישה קיצונית ועל כך נרחיב בהמשך.
[10] לגבי החשש מאיך איברים מסוימים נראים, ראו בסעיף הבא (הקשת הטורדנית־כפייתית) על BDD — הפרעה בדימוי הגוף. 
[11] התנהגות חזרתית מעוררת מצוקה קיימת גם בתסמונת טורט ובהפרעות טיקים אחרות. הפרעות אלו כנראה קשורות לספקטרום הטורדני־כפייתי, אבל הקשר אינו מספיק חזק כדי להיכלל בקבוצה זו של הפרעות. 
[12] ראוי לציין כי יש מחלוקת לגבי הוצאת או־סי־די מהקטגוריה של הפרעות חרדה ויצירת הקשת הטורדנית־כפייתית. בין השאר, נטען כי הדמיון בין הפרעות הקשת הוא בהתנהגות גלויה (התנהגות חזרתית) ואילו פונקציית ההתנהגות שונה; ששיעור התחלואה המשותפת בין או־סי־די להפרעות חרדה גבוה יותר משיעור התחלואה המשותפת בין או־סי־די להפרעות הקשת; שבקרב קרובים מדרגה ראשונה של הסובלים מאו־סי־די, השכיחות של הפרעות חרדה גבוהה משמעותית מהשכיחות של הפרעות הקשת. נושא זה חורג ממטרת ספר זה. להרחבה ראו אברמוביץ ויעקובי (Abramowitz & Jacoby, 2014).
[13] אימון בהיפוך הרגל (Habit Reversal Training) — טיפול התנהגותי שבו מלמדים את המטופל להחליף את ההתנהגות החזרתית הגורמת לו מצוקה (כגון טיקים, תלישת שיער, כסיסת ציפורניים, מציצת אצבע וכו') בתגובה מתחרה (לדוגמה, תגובה מתחרה לתלישת שיער יכולה להיות אגרוף היד).
[14] ראו הערה 13. 
[15] מה בין פחד, פאניקה וחרדה: פחד הוא הרגש שאנו חווים כשאנו ניצבים מול סכנה מיידית והוא מעורר דחף עז להגן על עצמנו באמצעות בריחה או תקיפה. פאניקה היא פחד עז כשאין באמת איום ממשי. חרדה היא מצב מכוון עתיד המאופיין בדאגות, מתח וקשב לאיום. 
[16] ההגדרה של אובססיות לפי DSM-V (APA, 2013): "מחשבות, דחפים או דימויים חוזרים ועיקשים אשר נחווים, לפחות בחלק מהזמן, כחודרניים ולא רצויים, ויגרמו לרוב האנשים חרדה ניכרת או מצוקה". 
[17] חרדה מוכללת — (Generalized Anxiety Disorder, GAD). 
[18] למרות האמור, מטפלים רבים טוענים שהאבחנה אינה חד משמעית ולעיתים שרירותית. ראשית, אובססיות לעיתים מבוססות על דאגות רגילות. לדוגמה, הדאגה "האם הוא מתאים לי כבן זוג?" הופכת לאובססיה מלווה בכפייתיות באו־סי־די סביב מערכות יחסים (ROCD). שנית, בחרדה מוכללת נפוצות שאלות פנימיות חוזרות בסגנון "כן, אבל מה אם...?" אלו מגבירות מצוקה ודחף למצוא תשובות. התשובות האלו מפחיתות זמנית ספק ומצוקה. קשה להצביע על הבדל פונקציונלי בין תהליך זה לבין מעגל הקסמים של אובססיות וכפייתיות מנטלית. שלישית, דאגות אכן מאופיינות במלל ואילו אובססיות מאופיינות בדימויים, אך ראוי לציין שהמשגה מקובלת של דאגות היא: פעילות פנימית ורבלית שמטרתה להימנע מדימויים מעוררי מצוקה ולהיות מוכן לכל צרה. לאור זאת, מתבקש להשוות דאגות לכפייתיות מנטלית ולא לאובססיות. כידוע, כפייתיות מנטלית, בדומה לדאגות, מאופיינת במלל. 
[19] גם במקרה זה, רבים טוענים שהאבחנה אינה חד משמעית ולעיתים שרירותית. ראשית, בקרב המתמודדים עם או־סי־די נפוצות מחשבות חוזרות על זיהום או על מחלה מתפתחת וכפייתיות בניסיון למנוע זיהום וחולי. שנית, בקרב המתמודדים עם חרדת בריאות נפוצות התנהגויות כפייתיות "או־סי־דיאיות", כגון: שאלות אישור, חיפוש מידע כפייתי ברשת, מישוש הגוף וכו'. 
[20] אמונות או רעיונות מוזרים הכוללים פירוש שגוי של המציאות אשר אופייניים למתמודדים עם סכיזופרניה. 
[21] עיוותי תפיסה המביאים לתפיסת גירויים חושיים שלא קיימים במציאות, כגון שמיעת קולות.