אוכל, ספורט, מין, הימורים, תרופות מרשם ואלכוהול - בעולם המודרני רובנו מכורים למשהו. התשוקה הפנימית המוטבעת בנו להפיק מהחיים הנאה מרבית גורמת לכל אדם להיות פגיע להתמכרות. זוהי תופעה חברתית קשה שמאיימת על החברה בימינו, והיא מוכרת ברוב מדינות העולם. כיום, לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), התמכרות נמצאת ברשימת האבחנות השכיחות ביותר בבריאות הנפש, ורשומה שנייה אחרי דיכאון בכל סוגיו.
התמכרות מופיעה בצורות שונות, אולם סיבותיה ומאפייניה דומים בכל המקרים. ספר זה בוחן את מהות ההתמכרויות כהפרעה-מחלה נוירו-פסיכיאטרית של המוח, brain disorder, מחלה פסיכיאטרית כמו כל המחלות האחרות. הוא מפרט את סוגי ההתמכרויות השונים ובוחן דרכים להתגבר על התמכרויות. רבות מההתמכרויות נובעות מגורמים רגשיים-נפשיים אצל המטופל, ולפיכך הטיפול בהתמכרות הוא מורכב. טיפול מוצלח מאפשר לאנשים להתנגד להשפעות המשבשות של ההתמכרות על המוח ועל ההתנהגויות ולקבל בחזרה את השליטה על חייהם.
נציג בספר שבע התמכרויות שכיחות: הימורים, מין, אינטרנט, פעילות גופנית, תרופות מרשם, קנביס וסמי פיצוציות. בכתיבה נמקד את הזרקור בהקשר זה במאפייני ההתמכרות העשויים להתקיים גם בהתנהגויות נורמטיביות, כשימוש באינטרנט, אכילה ומין. כלומר, גלישה אובססיבית באינטרנט, התמסרות לספורט, אכילת יתר, או התנהגות מינית חריגה, כל אלה הן התמכרויות לשמן, והן הופכות להיות כפייתיות ולגבות מחירים כבדים בדומה להתמכרויות לחומרים פסיכו-אקטיביים.
כל התמכרות כוללת שינוי במערך הביוכימי של המוח. ריבוי המחקרים של המוח מעיד שהתמכרות אינה רק תכונה הנגרמת על ידי שימוש בסמים (אם כי ההתמכרות לסמים עושה זאת בעוצמה חזקה יותר), אלא אף עלולה להתעורר כתוצאה מפעילות מסוימות של האדם או מערכת יחסיו עם הסובבים אותו.
בספר ניתן התייחסות רחבה להיבטים המלווים התמכרות: קרימינולוגי, פלילי, משפטי, אזרחי וטיפול חברתי לתופעת התמכרות בישראל, המשפיעים על יחס המחוקק במצב הנוכחי הקיים.
מדי יום, מעל 20 שנה, אני שומע סיפורי חיים קשים מפי אנשים מכורים, סיפורים מרגשים ומעוררי אמפתיה, וזה סיפוק גדול לדעת שעזרת למישהו. אני מאמין ביכולתו של כל אדם ללמוד, לצמוח ולשנות את התנהגותו באופן עצמאי.
ספר זה מיועד לאנשי מקצוע, לכל מי שנושא זה קרוב ללבו ולאנשים הסובלים מהתמכרויות ושנאלצים להתמודד עם כך יום-יום.
ברצוני להודות לכל הכותבים, אנשי המקצוע השותפים לכתיבת הספר.
פרק 1
מבוא: הבנת ההתמכרות בעידן המודרני
מאת: פרופסור פנחס דנון
מהי התמכרות וכיצד היא מתפתחת?
התמכרות מוגדרת כיום כמחלה מוחית, שבגינה נפגעו אזורי המוח האחראים לתפקודי גמול, מוטיבציה, זיכרון ולמידה.
התהליכים הנוירו־ביולוגיים שמובילים את האדם להתמכר
במוחו של כל אדם מתקיימים יחסי גומלין בין שתי מערכות בסיסיות: מערכת ההפעלה (Go system) ומערכת הוויסות (Stop system). מערכת ההפעלה היא למעשה מערכת הגמול (Reward system) הנמצאת באזורי מוח עמוקים ומטרתה האבולוציונית היא לשדר כי בוצעה פעולה חיובית שיש לחזור עליה. זוהי מערכת שמכונה על ידי המדענים "המערכת המזו-לימבית", קבוצה של מבנים מוחיים שמעורבים ברגשות כמו פחד, תוקפנות ועונג וממונים על אגירה של זכרונות. מרכז ההנאה, סוכן הגמול הראשי, שמכיל את הריכוז הגבוה ביותר של הדופמין במוח, מצוי במוחם של כל היונקים והוא מהווה מנגנון הישרדות חשוב שמרגיע כאב, ממתן חרדה וגורם לתחושת הנאה בשעת סיפוק הצרכים הבסיסיים של הגוף.
בטבע האזור הזה מופעל ברגעים שבהם בעל החיים נחשף למתגמלים הטבעיים שלו: מזון, מין ושתייה, שהן פעולות חיוניות לצורך הישרדות. כאשר האזור הזה מופעל שוב ושוב בעוצמה רבה מספיק, שלא לצורך הישרדות, החיה מפתחת צורך לחזור על הפעולה שוב ושוב.
כאשר אדם או בעל חיים מבצעים פעולה שמביאה על סיפוקו צורך מסוים או מגשימה שאיפה מסוימת, משתחרר הנירוטרנסמיטר דופמין אל תוך ה-nucleus accumbens ויוצרים תחושת תענוג או סיפוק. מערכת זו או מסלול זה מבטאים תגמול או שכר לפעולה ש"תשאף" בהמשך לחזור על עצמה בגין תחושת הסיפוק שהיא יצרה במוח, והיא מוגדרת כ-Reward Pathway. כאשר אנו מבצעים את הפעולה האמורה, המוח מתעד את הניסיון או את החוויה המהנה, ואנו צפויים לחזור עליה שוב ושוב.
לעומת זאת, תפקידה של מערכת הוויסות, מערכת רציונלית שעיקרה באונות המצחיות במוח, הוא לווסת את הדחפים הטבעיים באמצעות תהליכי למידה, התבוננות וזיכרון. במונחים של תהליכי הלמידה במוח, לדוגמה, הצריכה של קוקאין גורמת לשחרור דופמין במוח בין פי שניים עד פי עשרה מכמות הדופמין המופרשת כתוצאה מהתגמולים הטבעיים. כך מיוצר חיזוק חיובי גדול, ולכן צריכתו נהפכת להרגל. לדוגמה, כאשר קיים זיכרון הקשור בתוצאות שליליות של פעולה מסוימת, הסיכוי לחזור עליה יורד. התמכרות היא בעצם חוסר איזון ביחסי הכוחות בין מערכת ההפעלה שנזקקת לגירויים חזקים יותר (כגון חומרים ממכרים) כדי לחוש גמול, לבין המערכת המווסתת שנפגעת בה היכולת לשלוט בדחפים ומתקבלות החלטות פחות שקולות.
מרכז ההנאה – אזורי הגמול מכילים את הריכוז הגדול ביותר של הדופמין במוח. הדופמין הוא מוליך עצבי במוח שמשפיע על מצב הרוח, על יכולת הקשב והלמידה (המשפיעה על רגשות תנועה וחשיבה). הרבה מאוד פעולות מענגות מסתיימות בהפרשה של דופמין. בעת אכילה וקיום יחסי מין עולות רמות הדופמין באזור מערכת זו עד פי שניים. כל מי שהתנסה בפעילות ספורטיבית מאומצת כמו ריצה מעיד על תחושות אופוריות. בזמן ריצה משתחרר דופמין במוח, שגורם לתחושת התעלות שחווים אנשים שעוסקים בספורט. הם מתמכרים לאנדורפינים, ונוצר אצלם רעב לעוד ועוד. גם אכילה של סוכרים ושומן יוצרת את אותה תחושה של התעלות, מאחר שמדובר במסילה המופעלת על ידי דופמין. האנדורפינים משתחררים גם כאשר צוחקים ולאחרונה התברר שגם בשעת אכילת שוקולד.
חומרים ממכרים מעלים גם הם את רמות הדופמין במערכת הגמול, לעתים עד כדי פי עשרה. ישנם אנשים אשר לא יכולים להסתפק בפעולות יום-יומיות, כגון אוכל ומין על מנת לחוש תחושת גמול וסיפוק, ונדרשים להם גירויים המעלים את הדופמין לרמות גבוהות הרבה יותר.
גורמים ביולוגיים המגבירים הסיכון להתמכרות - המרכיב הגנטי שמוביל את האדם להתמכר
מדענים משערים כי גורמים גנטיים מהווים בין 40% ל-60% ממידת הפגיעות של אדם להתמכר לסמים או לפתח התמכרות, כולל השפעות סביבתיות על ביטוי גנים ותפקידם. עדיין לא ברור אילו גנים גורמים לנטייה זו, אבל אין מדובר בגן בודד אלא בשילוב מספר גנים, שיוצרים בין השאר תכונות כגון אימפולסיביות, קשיי ויסות רגשיים וחיפוש אחר ריגושים. אדם עם נטייה להתמכרות יתמכר בקלות רבה יותר, ואפילו אחרי שנגמל, הדרך שלו חזרה אל ההתמכרות תהיה מהירה הרבה יותר מזאת של האדם שאינו נוטה להתמכרות. מתבגרים ומבוגרים שסובלים מהפרעות נפשיות נמצאים בסיכון גבוה יותר לשימוש לרעה בסמים ולהתמכרות מאשר כלל האוכלוסייה.
גורמים נוספים להתמכרות הם מרכיבים התפתחותיים. החוויות שהמכור ספג בבית ובסביבה שלו, יש להן השפעה מכרעת על קביעת הנטייה להתמכרות ועל התממשותה בפועל:
ההשפעה של סביבת הבית חשובה מאוד בתקופת הילדות. הבולטת שבהן היא טראומות קשות בילדות. לדוגמה: הורים או קרובי משפחה מבוגרים יותר שמשתמשים באלכוהול או בסמים, או שמעורבים בהתנהגות פלילית, עלולים להגביר את הסיכון שילדים יפתחו בעיות סמים. נשים הסובלות מהתמכרות לסמים מדווחות על טראומות מיניות או אלימות בעברן.
החברים ובית הספר. לחברים יש את ההשפעה הגדולה ביותר בתקופת ההתבגרות. חברים שמשתמשים לרעה בסמים עלולים להוביל ילדים להתנסות בסמים בפעם הראשונה, גם אם הם אינם בקבוצה של בעלי גורמי הסיכון. בעיות בלימודים או כישורים חברתיים לקויים עלולים גם הם להוות גורמי סיכון לשימוש לרעה בסמים.
גורמים נוספים להתמכרות הם בעיות נפשיות אחרות. אנשים צורכים את החומרים הממכרים בתור "טיפול עצמי", כדרך לטפל בבעיות נפשיות, כגון התגברות על חרדה, דיכאון, הפרעת קשב ועוד. ברגע שמתפתחת התלות בחומר, ובייחוד אם מדובר בתלות פיזית, המכור מאבד את השליטה ב"טיפול העצמי" ובגורם הממכר שהוא משתמש בו.
על פי המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי DSM, התמכרות היא למעשה כל התנהגות אשר הופכת להיות החלק המרכזי בחייו של המכור, והוא אינו שולט בה ואינו יכול לעצור אותה. בגרסה האחרונה של DSM-5) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), שיצאה לאור ב-2013, הוכנסו דרגות חומרה של עוצמת ההתמכרות, והן כוללות שלוש דרגות שונות:Mild, Severe וModerate-. כמו כן, במדריך החדש קיימת אבחנה שונה לכל סוג של חומר ממכר, אם כי האבחנות הנוגעות לחומרים השונים מבוססות על אותם הקריטריונים.
יש שלושה מאפיינים כלליים להתמכרות:
המישור הראשון – פיזי גופני, תלות המערכות בגוף בגורם ממכר שבא לידי ביטוי על ידי:
סבילות - Tolerance: התרגלותן של מערכות גופניות ומוחיות לפעילות ממכרת. המוח מתאים את עצמו לזרימה מוגברת של דופמין על ידי כך שהוא מייצר פחות דופמין או מקטין את מספר הרצפטורים המקבלים ומעבירים סיגנלים. כתוצאה מכך, השפעת הדופמין על מערכת התגמול במוחו של מכור יכולה להיות נמוכה באופן חריג, והיכולת לחוש הנאה קטנה. זוהי הסיבה שבעטיה משתמש עלול להרגיש שטוח, חסר חיים ומדוכא, ואינו יכול ליהנות מדברים שגרמו לו הנאה בעבר. כעת הוא צריך להגביר את הפעילות רק כדי להביא את הדופמין לרמת תפקוד תקינה. בנוסף, הוא זקוק למינונים הולכים וגדלים בכל פעם על מנת להרגיש את ה-high, את התחושה הטובה שהתקבלה בעבר ממנה קטנה יותר.
תסמיני גמילה – Withdrawal: אדם מכור שלא יספק את התמכרותו יחוש תחושות קשות של כאבים פיזיים, מצוקה, שינויים במצב רוח והפרעות בשינה. כאשר מנסים להפסיק את הפעילות עם הזמן התסמינים הללו הם המכשול העיקרי לקראת גמילה.
המישור השני – השתוקקות – Craving: דחף, רצון עז או השתוקקות מתמדת לעסוק בפעילות ממכרת וקושי לשלוט בה.
המישור השלישי – הנזקים הנלווים והזנחת פעילויות יום-יומיות אחרות בשל פעילות ממכרת. לדוגמה: שימוש חוזר ונשנה המוביל לפגיעה במחויבויות מרכזיות בבית, בבית הספר או בעבודה (הזנחת הילדים, הרחקה מבית הספר, ירידה בביצועים בבית הספר, היעדרויות מרובות ממקום העבודה על רקע השימוש בסם ועוד).
האם ניתן לרפא התמכרות ומהו הטיפול היעיל?
ההתקדמות בהבנת הפיזיולוגיה של המוח תרמה למהפך מבורך בהתייחסות אל ההתמכרות, ששוב אין רואים בה רק כשל של כוח הרצון, כי אם הפרעה נוירופיזיולוגית שיש לטפל בה כמו בכל מחלה אחרת. החברה הבינה שמכורים הם אנשים חולים ואינם אנשים חסרי יכולת, ומההבנה הזו נגזרים פתרונות טיפוליים.
מחקרים מראים שבעזרת טיפול רב מערכתי, שכולל מרכיב פרמקולוגי (תרופתי), בשילוב מרכיבים פסיכולוגיים, סוציאליים ושיקומיים, ניתן לטפל בהתמכרות בהצלחה ולסייע למכורים לחיות עם המחלה באיכות חיים, להקטין את המתח הפנימי, ולקבל בחזרה את השליטה על חייהם.
הטיפול התרופתי עשוי לסייע בסבירות גבוהה למכור בזמן הגמילה לא לסבול מסימפטומים חמורים של הפסקת החומר, ובתוך מספר שבועות שבה מערכת העצבים למצב נורמלי כמעט (על כך נרחיב בפרק שסוקר תרופות הקיימות בשוק).
לצד הטיפול התרופתי המווסת קיימת התמיכה הנפשית. מעטים הם האנשים המסוגלים לבצע שינויים משמעותיים בחייהם בלי לזכות בתמיכה או בהשפעה של אחרים. ולכן התמיכה הנפשית במכור ובמשפחתו תקנה לו כלים להתמודדות, לצד סיוע בתנאי מחיה ותעסוקה, ומסגרות חברתיות וקהילתיות.
חשוב להדגיש שהימנעות מוחלטת מהחומר או ההתנהגות הממכרת אינה הקריטריון היחיד להצלחת הטיפול. כאשר בוחנים הצלחת טיפול, מרבית המקרים מראים שמטופלים המבקשים עזרה נוטים להשתפר במונחים של תדירות השימוש או הפעילות הממכרת (לדוגמה, מספר הימים שבהם המכור לאלכוהול שתוי) ובמונחים של הסתגלות חברתית (לדוגמה, מספר ימי העבודה).
כאמור, אין תשובה אמיתית אחת לבעיית ההתמכרות, יש להתייחס לכל הרבדים במצבו הנפשי של המטופל המכור וגישות טיפוליות צריכות להיות מותאמות לתבניות השימוש של המטופל ולבעיותיו הרפואיות, הפסיכיאטריות והחברתיות.
סיכום
ככל שלומדים יותר על התמכרות מתחוור שהדרך ארוכה להבנת השינויים הביוכימיים העדינים באותם מעגלי תגמול (Reward Circuits) מוחיים המוליכים להתמכרות. להבין כיצד המוח משמר את הזיכרון ארוך הטווח הגורם לנגמלים מסם ליפול לזרועותיו שנית; להבין כיצד קורה שבני אדם מסוימים הנחשפים לסם נידונים להתמכרות לכל החיים, ואילו אחרים יכולים להשליך את משובות הנעורים מאחורי גוום ולהמשיך בחיים מלאים ופוריים.
השאלות האלה אינן חדשות. המחקר המודרני של המוח מרמז לכך שהתמכרות אינה רק תכונה הנגרמת על ידי סמים מסוימים, אלא אף עלולה להתעורר כתוצאה מפעילויות מסוימות של האדם או מערכת יחסיו עם הסובבים אותו. בתמונות שהתקבלו מסריקות מוח ממוחשבות נמצא דמיון בין מוחותיהם של מהמרים לבין אלה של מכורים לסם. הרעיון שצפייה אובססיבית בטלוויזיה, התמסרות למשחקי וידאו, אכילת יתר או התנהגות מינית חריגה, כל אלה מהווים התמכרות לשמה, אינו רק ביטוי מטפורי. חקר הבסיס הנוירו-ביולוגי של תופעת ההתמכרות עשוי להביא להבנה עמוקה יותר של יצירת מוטיבציה והרגלים יום-יומיים, בעשייה ובהתנהגות.
