הקדמה
דיברתי עם חבר שלמד איתי בבית־הספר לרפואה והיום הוא כירורג כללי בסן פרנסיסקו. סיפרנו זה לזה עלילות גבורה, כמו שמנתחים עושים בדרך־כלל. אחד הסיפורים של ג'ון היה על בחור שהגיע בהאלוֹוין עם פצע דקירה. הוא היה בנשף מסכות. הוא הסתבך בתגרה. ועכשיו הוא כאן.
מצבו היה יציב, הוא נשם באופן נורמלי, לא סבל מכאבים, רק היה שתוי ולא הפסיק לקשקש באוזני הצוות. הם גזרו את בגדיו ובחנו אותו מכף רגל ועד ראש, מלפנים ומאחור. הוא לא היה גדול במיוחד, שקל כמאה ק"ג, ורוב המשקל העודף התרכז במרכז גופו. שם מצאו את פצע הדקירה, חתך נקי של חמישה ס"מ בבטן, משורבב כמו שפתיים של דג. פס דקיק, צהוב־חרדלי, של שומן פדרי בלט ממנו — שומן מתוך חלל הבטן, לא השומן הצהבהב החיוור והשטחי שמתחת לעור. צריך יהיה להכניס אותו לחדר ניתוח, לוודא שהמעיים לא נפגעו ולתפור את הפצע הקטן.
"לא רציני," אמר ג'ון.
אילו הייתה זו פציעה חמורה היה צריך להגיע בזריזות לחדר הניתוח — אלונקה מתגלגלת במהירות, אחיות מתרוצצות ומכינות את הציוד הדרוש, צוות ההרדמה מדלג על בחינה מדוקדקת של התיק הרפואי. אבל הם הגיעו למסקנה שזו לא פציעה חמורה. החולה שכב על האלונקה שלו והמתין באחד התאים בחדר המיון בשעה שהכינו את חדר הניתוח.
ואז אחת האחיות הבחינה שהוא הפסיק לקשקש. הדופק שלו זינק לשמים. עיניו התגלגלו בחוריהן. הוא לא הגיב כשניערה אותו. היא הזעיקה עזרה ואנשי צוות המיון התקבצו סביבו. בקושי אפשר היה להבחין בלחץ הדם שלו. צינורית הוחדרה לקנה הנשימה שלו ואוויר נדחס לריאותיו, הוא קיבל עירוי מהיר של נוזלים ודם שהובא בדחיפות. ובכל זאת לחץ הדם שלו לא עלה.
עכשיו באמת דהרו לחדר הניתוח — אלונקה מתגלגלת במהירות, האחיות מתרוצצות להכין את הציוד, המרדימים מדלגים על בחינת התיק הרפואי, סטאז'ר מתיז על בטנו בקבוק שלם של פולידין לחיטוי, ג'ון חוטף סכין גדולה מס' 10 ופותח מבעד לעור, בחתך אחד, נקי והחלטי את דופן הבטן של הבחור, מהצלעות עד הפּוּבּיס.
"דיאתֶרמיה."
הוא העביר את קצה המתכת המחושמלת של ידית המלחם לאורך השומן שמתחת לעור, חוצה אותו בקו ישר מלמעלה למטה, והמשיך מבעד לרקמת החותלת הלבנה בין שרירי הבטן. הוא פילס את דרכו אל תוך חלל הבטן ולפתע פרץ מהחולה ים של דם.
"לעזאזל."
דם בכל מקום. הסכין של התוקף הגיעה לעומק של יותר משלושים סנטימטר מתחת לעור של הבחור, דרך השומן, דרך השריר, דרך המעיים, משמאל לעמוד השדרה ישר לתוך אבי העורקים, כלי הדם הראשי היוצא מהלב.
"וזה היה מטורף," אמר ג'ון. מנתח נוסף הצטרף אליהם והניח את אגרופו על אבי העורקים, מעל נקודת החדירה. זה הקטין את הדימום והם התחילו להשתלט על המצב. העמית של ג'ון אמר שלא ראה פציעה כזאת מאז וייטנאם.
התברר שהתיאור הזה לא היה רחוק מהאמת. אחר־כך נודע לג'ון שהבחור השני בנשף המסכות התחפש לחייל — כולל כידון.
סכנת המוות ריחפה מעל ראשו של החולה עוד כמה ימים, אבל בסוף הוא יצא מזה. ג'ון ממשיך להניד ראש בחרטה כשהוא מדבר על המקרה הזה.
כששוכב לפניך חולה עם פצע דקירה יש אלף דרכים שבהן המצב עלול להשתבש. אבל כל הנוגעים בדבר נהגו נכון כמעט בכל צעד — בדקו אותו מכף רגל עד ראש, עקבו בתשומת לב אחרי לחץ הדם והדופק והנשימה של החולה, עקבו בקפידה אחרי ערנותו, הערו נוזלים, הורו לבנק הדם להכין מנות דם, חיברו קתטר כדי לוודא שזורם שתן צלול, הכל. אבל אף אחד לא זכר לשאול את החולה או את צוות האמבולנס באיזה נשק הוא הותקף.
"אתה פשוט לא חושב על כידון בסן פרנסיסקו," זה כל מה שג'ון יכול היה לומר.
הוא סיפר לי על חולה אחר שליבו הפסיק פתאום לפעום במהלך ניתוח להסרת גידול סרטני בקיבה. ג'ון זכר שהרים את עיניו למוניטור הלבבי ואמר למרדים, "הֵי, זה לא דום לב?" זה נראה כמו קו ישר על המוניטור, כאילו המוניטור אפילו לא מחובר לחולה.
המרדים אמר, "בטח השתחררה איזה אלקטרודה," מפני שלא היה אפשר להאמין שהלב של החולה הפסיק לפעום. זה היה גבר בשנות הארבעים המאוחרות ובריא לחלוטין. הגידול התגלה כמעט במקרה. הוא הלך לרופא בעניין אחר, אולי שיעול, וציין שלפעמים יש לו גם קצת צרבת. טוב, לא בדיוק צרבת. הוא הרגיש כאילו לפעמים האוכל נתקע לו בוושט ולא ממשיך לרדת, וזה גרם לצרבת. הרופא הורה על בדיקת דימות שבה היה עליו לבלוע שיקוי בַּריוּם חלבי בעודו ניצב מול מכונת רנטגן. ושם, בתמונה, ראו את זה: גוש בשרני בגודל של עכבר ליד הקצה העליון של הקיבה, שלוחץ שוב ושוב על הכניסה אליה, כמו שסתום. תפסו אותו בזמן. לא היו שום סימנים לגרורות. הטיפול הידוע היחיד היה ניתוח, במקרה זה גַסְטְרֶקְטוֹמְיָה מלאה, כלומר כריתה מלאה של הקיבה, פעולה מורכבת שנמשכת כארבע שעות.
חברי הצוות השלימו כמחצית הדרך. הסרטן הוסר. לא היו שום בעיות. הם כבר עמדו לשחזר את מערכת העיכול של החולה כשהמוניטור עבר לקו ישר. לקח להם כחמש שניות לקלוט ששום אלקטרודה לא השתחררה. המרדים לא מצא דופק בעורק התרדמה של החולה. הלב שלו הפסיק לפעום.
ג'ון משך את הכיסויים הסטריליים מעל החולה והתחיל לעסות את בית החזה שלו, כשמעיו החשופים של החולה עולים ויורדים עם כל דחיפה. אחת האחיות הפעילה נוהל החייאה.
ג'ון הפסיק לרגע את הסיפור וביקש ממני לדמיין את עצמי במצבו. "אז מה היית אתה עושה עכשיו?"
ניסיתי לחשוב על כל המהלך. דום לב באמצע ניתוח גדול. איבוד דם מסיבי יעמוד אפוא בראש הרשימה שלי. הייתי פותח את העירוי, אמרתי, ומתחיל לחפש את הדימום.
זה גם מה שאמר המרדים. אבל חלל הבטן של המנותח היה פתוח לגמרי. אין שום דימום, הסביר ג'ון למרדים.
"הוא לא היה יכול להאמין," אמר ג'ון. "הוא המשיך להגיד, 'מוכרח להיות דימום רציני! מוכרח להיות דימום רציני!'" אבל לא היה דימום. גם מחסור בחמצן היה אפשרות. אמרתי שהייתי מעלה את החמצן למאה אחוז ובודק את נתיב האוויר. הייתי גם לוקח דגימת דם ושולח למעבדה כדי לשלול תופעות חריגות יוצאות דופן.
ג'ון אמר שהם חשבו גם על זה. נתיב האוויר היה בסדר. ובאשר לבדיקות מעבדה, התוצאות היו מגיעות אחרי עשרים דקות לפחות, וזה יהיה מאוחר מדי.
אולי קריסת ריאה — פְּנוֹימוֹתוֹראקס חזה־אוויר? לא היו שום סימנים לכך. הם הקשיבו עם הסטטוסקופ ושמעו כניסת אוויר טובה בשני צידי החזה.
אמרתי שאם כך זה מוכרח להיות תסחיף ריאתי — קריש דם הגיע לליבו של החולה וחסם את מחזור הדם שלו. זה נדיר, אבל חולי סרטן שעוברים ניתוח גדול חשופים לסיכון כזה, ואם זה קורה, אין הרבה מה לעשות. אפשר לתת מנה של אֶפּינֶפְרין — אדרנלין — כדי לנסות לחדש את פעילות הלב, אבל הסיכוי לא גדול.
ג'ון אמר שהצוות שלו הגיע לאותה מסקנה. אחרי חמש־עשרה דקות של עיסוי חזה בלתי פוסק הקו על הצג המשיך להיות ישר עד מוות והמצב נראה חסר תקנה. אבל בין האנשים שבאו לעזור הגיע גם מרדים בכיר שהיה בחדר הניתוח כשהחולה הורדם. כשיצא משם לא היה נראה שיש משהו חריג. הוא חזר ואמר לעצמו שמישהו בטח עשה איזושהי טעות.
הוא שאל את המרדים בחדר אם עשה משהו שונה בחמש הדקות שקדמו לדום הלב.
לא. רגע. כן. רמת האשלגן של החולה הייתה נמוכה בבדיקות השגרתיות שנשלחו למעבדה במהלך השלב הראשון של הניתוח, כשהכל עוד נראה בסדר, והמרדים נתן לו מנה של אשלגן כדי לתקן אותה.
ליבי נחמץ שלא הבאתי בחשבון את האפשרות הזאת. רמה לא תקינה של אשלגן היא סיבה קלאסית לדום לב. זה מופיע בכל ספר לימוד. לא יכולתי להאמין שלא חשבתי על זה. רמות נמוכות במיוחד של אשלגן יכולות לעצור את פעילות הלב, ובמקרה כזה מנה מתקנת של אשלגן היא הטיפול הנכון. ורמה גבוהה מדי של אשלגן יכולה גם היא לעצור את פעילות הלב — כך מוציאים להורג את הנידונים למוות במדינות שיש בהן גזר דין מוות.
המרדים הבכיר ביקש לראות את שקית האשלגן. מישהו שלה אותה מהפח ואז התברר מה קרה. המרדים השתמש בריכוז לא נכון של אשלגן, פי מאה יותר משרצה. במילים אחרות, הוא נתן לחולה מנת־ יתר קטלנית של אשלגן.
אחרי כל־כך הרבה זמן לא היה ברור אם אפשר להחיות את החולה. אולי היה כבר מאוחר מדי. אבל מאותו רגע חברי הצוות עשו כל מה שהיו אמורים לעשות. הזריקו לו אינסולין וגלוקוז כדי להוריד את רמת האשלגן הרעילה. כיוון שידעו שלפחות חמש־עשרה דקות יחלפו לפני שהתרופות יתחילו לפעול את פעולתן — הרבה יותר מדי זמן — נתנו לו גם סידן לווריד והנשיפו לו גם מנה הגונה של תרופה בשם וֶנטוֹלין, שפעולתה מהירה יותר. רמת האשלגן צנחה במהירות. והדופק של החולה אכן שב.
חברי הצוות היו כל־כך מזועזעים שלא היו בטוחים שיוכלו לסיים את הניתוח. לא רק שכמעט הרגו את החולה, הם גם לא הצליחו להבין איך. אבל הם גמרו את הניתוח. ג'ון יצא החוצה וסיפר למשפחה מה קרה. הוא והחולה היו בני מזל. הגבר החלים — כאילו כל האירוע מעולם לא התרחש.
הסיפורים שמנתחים מספרים זה לזה הם בדרך־כלל סיפורים על ההלם שבבלתי צפוי — הכידון בסן פרנסיסקו, דום הלב כשהכל נראה ממש בסדר — ולפעמים אלה סיפורים על החרטה שלא חשבו על כל מיני אפשרויות. אנחנו מדברים על מעשי ההצלה הגדולים שלנו אבל גם על הכישלונות הגדולים שלנו, ולכולנו יש כאלה. זה חלק מהעבודה. אנחנו מעדיפים לחשוב שאנחנו שולטים במצב. אבל הסיפורים של ג'ון גרמו לי לחשוב על מה באמת בשליטתנו ומה לא.
בשנות השבעים הפילוסופים סמואל גוֹרוֹביץ ואלאסדייר מקינטייר פירסמו מסה קצרה על טבען של טעויות אנוש. קראתי אותה במהלך ההתמחות שלי בכירורגיה, ולא הפסקתי לחשוב עליה מאז. הם ביקשו לענות על השאלה למה אנחנו נכשלים במה שאנחנו רוצים לעשות. הם הבחינו שסיבה אחת היא "טעייה הכרחית" — חלק מהדברים שאנחנו רוצים לעשות הם פשוט מעֵבר ליכולתנו. אנחנו לא יודעי־כול או כל־ יכולים. יכולותינו הגופניות והמנטליות, גם כשהן מתוגברות באמצעים טכנולוגיים, מוגבלות. חלק נכבד מהעולם ומהיקום מצוי — ויישאר כך — מעבר להשגתנו ומחוץ לשליטתנו.
אבל יש תחומים לא מעטים שהשליטה בהם היא בהישג ידינו. אנחנו יכולים לבנות גורדי שחקים, לחזות סופות שלגים, להציל אנשים מהתקפי לב ופצעי דקירה. בתחומים כאלה, גורוביץ ומקינטייר מציינים, יש שתי סיבות שבעטיין אנחנו עלולים בכל זאת להיכשל.
הראשונה היא בּוּרוּת — אנחנו עשויים לטעות מפני שהמדע מספק לנו רק הבנה חלקית של העולם ושל אופן הפעולה שלו. יש גורדי שחקים שעדיין איננו יודעים איך לבנות, סופות שלגים שאיננו יכולים לחזות, התקפי לב שעדיין לא למדנו איך לטפל בהם. את סוג הכשל השני הפילוסופים מכנים בשם חוסר יכולת — מפני שבמקרים אלה הידע קיים, אך אנחנו נכשלים ביישומו כהלכה. זה מה שקורה עם גורד השחקים שלא נבנה כראוי וקורס, עם סופת השלגים שהחזאי פשוט פספס את סימניה המקדימים, עם פצע הדקירה שבוצע בנשק שהרופאים שכחו להתעניין בו.
כשחשבתי על המקרים של ג'ון כעל דוגמא קטנה לקשיים שניצבים בפנינו בתחום הרפואה של ראשית המאה ה־ 21 , הופתעתי לגלות עד כמה השתנה האיזון בין בּוּרוּת לחוסר יכולת. במשך רוב ההיסטוריה הבורות היא ששלטה בחייהם של בני־האדם. זה בלט באופן מיוחד בכל הנוגע למחלות שמהן סבלנו. ידענו מעט על הגורמים למחלות או מה אפשר לעשות כדי לרפא אותן. אבל מתישהו במהלך עשרות השנים האחרונות — ורק במהלך עשרות השנים האחרונות — המדע מספק ידע נרחב דיו כדי שהמאבק בחוסר היכולת יהיה שקול למאבק בבּוּרוּת.
קחו למשל התקפי לב. אפילו בשנות החמישים של המאה ה־ 20 ידענו אך מעט על הדרכים למנוע אותם או לטפל בהם. כך גם לא ידענו על הסכנה שביתר לחץ דם, ואילו היינו מודעים לה לא היינו יודעים מה לעשות איתה. רק בשנות השישים פותחה התרופה הבטוחה הראשונה לטיפול ביתר לחץ דם והוכח באופן חד־משמעי שהיא מונעת את המחלה. גם לא ידענו על התפקיד שממלאים כולסטרול, גנטיקה או עישון או סוכרת.
יתר על כן, אם מישהו לקה בהתקף לב, לא כל־כך ידענו איך לטפל בו. היינו נותנים קצת מורפיום להקל על הכאב, אולי קצת חמצן, ומורים על משטר נוקשה של מנוחה במיטה במשך שבועות — לחולים היה אפילו אסור לקום וללכת לשירותים בגלל החשש להכביד על ליבם הפגוע. ואחר־כך כולם היו מתפללים ומחזיקים אצבעות ומקווים שהחולה יצליח לצאת מבית־החולים ויבלה את שארית ימיו בבית כנכה, חולה במחלת לב.
היום, לעומת זאת, יש לנו לפחות תריסר דרכים יעילות להפחית את הסבירות להתרחשות התקפי לב — למשל באמצעות בקרה על לחץ הדם, שימוש בסטטינים להורדת הכולסטרול והפחתת דלקות, הורדת רמות הסוכר בדם, פעילות גופנית קבועה, עזרה בהפסקת עישון, ואם מזהים סימנים מוקדמים של מחלת לב — ביקור אצל קרדיולוג להמלצות נוספות. ואם תלקה בהתקף לב יש לנו מגוון רחב של טיפולים יעילים שלא רק יצילו את חייך אלא גם יקטינו את הנזק שייגרם לליבך: יש לנו תרופות שממיסות קרישי דם ויכולות לפתוח מחדש את העורקים הכליליים החסומים שלך; יש לנו צנתרים לבביים שיכולים לנפח ולפתוח אותם; יש לנו טכניקות לניתוחי לב פתוח שמאפשרים לנו לעקוף את כלי הדם החסומים; ולמדנו שבמקרים מסוימים כל מה שבעצם צריך לעשות זה לשלוח אותך למיטה עם קצת חמצן, אספירין, סטטין ותרופות ללחץ דם — ובדרך־כלל תוך כמה ימים תוכל ללכת הביתה ולחזור בהדרגה לחיי השגרה שלך.
אבל הבעיה שעומדת בפנינו כיום היא חוסר היכולת, או אולי דווקא היכולת — איך לוודא שאנחנו מיישמים כהלכה וכראוי את הידע שעומד לרשותנו. אפילו ההחלטה מהו הטיפול הנכון בחולה שלקה בהתקף לב, בין כמה דרכים אפשריות, עשויה להיות קשה, גם לרופאים מומחים. יתר על כן, כל טיפול שייבחר מלוּוה בסיבוכים וקשיים. ממחקרים מדוקדקים עולה למשל שמוטב שחולים שלקו בהתקף לב יקבלו את הטיפול בצנתר בלון תוך תשעים דקות מרגע שהגיעו לבית־החולים. אם הטיפול מתעכב, שיעורי ההישרדות צונחים באופן דרמטי. המשמעות המעשית היא שתוך תשעים דקות הצוותים הרפואיים חייבים להשלים את כל הבדיקות שלהם לגבי כל חולה שמגיע לחדר המיון עם כאבים בחזה, להגיע לאבחנה הנכונה ולקבוע את הטיפול הראוי, לדון בהחלטה עם החולה, לקבל את הסכמתו או הסכמתה לטיפול, לוודא שלחולה אין שום אלרגיות או בעיות רפואיות שצריך להביא בחשבון, להכין את חדר הצינתור והצוות, להעביר לשם את החולה ולהתחיל בטיפול.
מה הסבירות שכל זה יכול באמת להתרחש תוך תשעים דקות בבית־ חולים ממוצע? ב־ 2006 — פחות מ־ 50 אחוז.
וזו אינה דוגמא יוצאת דופן. כשלים מסוג זה הם עניין שיגרתי ברפואה. מחקרים מגלים שלפחות 30 אחוז מהחולים שלקו בשבץ זוכים לטיפול לא מספיק או לא נכון מרופאיהם, וכך גם 45 אחוז מחולי האסתמה ו־ 60 אחוז מהחולים בדלקת ריאות. הביצוע הנכון של כל צעד וצעד מתגלה כעניין מסובך ביותר, גם אם אתה יודע מהו כל אחד מהם.
מזה זמן־מה אני מנסה להבין מהו המקור לקשיים וללחצים הגדולים ביותר שלנו בתחום הרפואה. לא מדובר בכסף, או בממשלה, או באיום בתביעות על רשלנות רפואית או בהצקות של חברות הביטוח הרפואי — למרות שלכל אלה יש חלק בכך. המורכבות שהמדע הטיל עלינו והמגבלות העצומות שעומדות בפנינו במימוש ההבטחה הגלומה בידע הזה, הם־הם המקור. הבעיה לא מיוחדת לארצות־הברית דווקא; ראיתי אותה בכל מקום — באירופה, באסיה, במדינות עשירות וגם עניות. יתר על כן, להפתעתי הרַבה גיליתי שהאתגר לא מוגבל לרפואה.
הידע המעשי והתיחכום הולכים וגדלים במידה ניכרת כמעט בכל התחומים שבהם נדרשים מאמץ ויוזמה, והמאבק שלנו לממש אותם בהצלחה הולך אפוא ומחריף. אפשר לראות את זה בטעויות המזומנות שהרשויות עושות בעת אסונות כמו סופות הוריקן או טורנדו. אפשר לראות את זה בעלייה של 36 אחוז בתביעות נגד עורכי־דין על רשלנות בין השנים 2004 ל־ 2007 — על מיני טעויות שהנפוצות ביניהן הן טעויות מינהליות פשוטות, כמו תאריכים שגויים ופליטות קולמוס, כמו גם טעויות בהבנת החוק. אפשר לראות את זה בתוכנות פגומות, בכישלונות מודיעיניים, בבנקים המקרטעים שלנו, ולמעשה בכל תחום שדורש שליטה במורכבות ובכמויות ידע עצומות.
כשלים כאלה נושאים משקל רגשי שמאפיל כמדומה על האופן שבו אנחנו חושבים עליהם. לכשלים שנובעים מבוּרות אנחנו יכולים לסלוח. אם לא ידוע מהו הדבר הטוב ביותר שצריך לעשות במצב מסוים, אנחנו שמחים להניח לאנשים לעשות כמיטב יכולתם. אבל אם הידע קיים ולא מיושם כהלכה, קשה לא לכעוס. איך יכול להיות שחצי מהחולים שעברו התקף לב לא מקבלים טיפול בזמן? איך יכול להיות ששני שלישים מגזרי דין המוות מבוטלים בגלל טעויות? לא לחינם בחרו הפילוסופים לכנות כשלים אלה במונח האכזרי — חוסר יכולת. אלה שנפגעים מהם משתמשים במילים אחרות, כמו רשלנות או אפילו אטימות.
אבל בעיני האנשים שעושים את העבודה — אלה שדואגים לחולים, מיישמים את החוק והמשפט, נענים לכל קריאה — הקביעה הזאת מתעלמת מהקושי שבעבודתם. כל יום צריך לנהל וללמוד ולבצע כהלכה יותר ויותר דברים. וכשל בתנאי מורכבות מתרחש לעיתים קרובות דווקא למרות מאמץ עצום ולא בגלל היעדרו. זו הסיבה שבמרבית המקצועות בדרך־כלל לא מענישים במקרה של כישלון אלא מעודדים לצבור עוד ניסיון מעשי ותירגול.
אין עוררין על חשיבות הניסיון הנרכש. למנתח לא די בידע שרכש מספרי הלימוד איך לטפל בנפגעי טראומה — להבין את המדע של פצעי החדירה, את הנזק שהם גורמים, להכיר את הגישות השונות לאבחנה וטיפול, את החשיבות שבפעולה מהירה. הוא צריך להכיר גם את המציאות הקלינית, על גוני התיזמון והרצף שלה. הוא צריך ניסיון מעשי כדי להגיע לשליטה מיומנת, לצבור עוד ועוד ניסיון לפני שבאמת יצליח. ואם הכישלון כרוך בחוסר מיומנות אישית, כל מה שצריך זה עוד תירגול ועוד ניסיון מעשי.
אבל העובדה המעניינת בסיפורים של ג'ון היא שג'ון הוא אחד המנתחים המנוסים ביותר שאני מכיר, עם ניסיון של יותר מעשור בקו החזית. וזהו דפוס שחוזר על עצמו. מתברר שיכולתו של הפרט אינה הקושי העיקרי שלנו, בין אם מדובר ברפואה או בתחום אחר. להפך.
התירגול המעשי במרבית התחומים ארוך ואינטנסיבי היום יותר מאי־ פעם. אנשים מבלים שנים של שישים־שבעים־שמונים שעות עבודה בשבוע בבניית בסיס הידע והניסיון שלהם לפני שהם יוצאים לדרך עצמאית — בין אם הם רופאים, עורכי דין או מהנדסים. הם ניסו להגיע לשלמות. לא ברור איך אפשר לייצר מומחיות עוד יותר גדולה מכפי שכבר רכשנו. ובכל זאת, לא פעם אנחנו נכשלים. הכשלים ממשיכים לקרות למרות יכולת אישית ראויה לציון.
זהו אפוא המצב בתחילת המאה העשרים ואחת: צברנו כמויות עצומות של ידע מעשי. מסרנו אותו בידיהם של כמה מהאנשים המנוסים ביותר, המיומנים ביותר והחרוצים ביותר בחברה. ואכן הגענו להישגים יוצאי דופן. ולמרות הכל, לעיתים קרובות אי אפשר לנהל את הידע הזה.
כישלונות שאפשר למנוע עדיין קורים, שוב ושוב, בתחומים רבים — מרפואה עד כלכלה, מעסקים עד ממשל, שלא לדבר על הדכדוך והתיסכול שהם גורמים. והסיבה הולכת ומתבהרת: הנפח והמורכבות של מה שאנחנו יודעים עבר את גבול היכולת האישית לממש את פירותיו כהלכה, בביטחה או באמינות. הידע הציל אותנו, אבל במקביל הטיל עלינו עול כבד.
מכאן נובע שאנחנו זקוקים לאסטרטגיה שונה כדי להתגבר על כשלים. אסטרטגיה שתתבסס על ניסיון ותנצל את הידע המצוי בידי אנשים, אבל גם תפצה איכשהו על הפגמים האנושיים הבלתי נמנעים שלנו. אסטרטגיה כזאת קיימת — גם אם אלה בינינו שבילו שנים רבות בפיתוח מאומץ של מיומנויות וטכנולוגיות מתקדמות יותר ויותר יחשבו שהיא מגוחכת למדי בפשטותה, אולי אפילו מטורפת. הצ'קליסט.
