למצוא מקום לנפש - כרך ב'

פתיח

כרך זה מהווה המשך לספר שיצא בשנת 2018, גם הוא בהוצאת כרמל. בעת הוצאתו לאור, עוד לא שיערתי מה תהיה מידת הצלחתו ואם יהיה לו המשך. יחד עם חבריי למשימה, מחברי הפרקים של הספר, שמחנו לגלות ולקבל משובים חיוביים על חיוניותו להוראת המקצוע ולהבנת התהליכים העמוקים שבהם מצויים עובדים סוציאליים בעבודתם היום־יומית. נוכחנו לדעת כי היה צורך ממשי בהבהרת מושגים בסיסיים מהתאוריות הפסיכודינמיות ואופן יישומן בשטח. צורך זה כמובן ימשיך ללוות אותנו כל עוד הפרקטיקה הטיפולית מתקיימת. עבודה סוציאלית פסיכודינמית מהווה יישום מעשי של התאוריות הפסיכואנליטיות המגוונות שממשיכות להתפתח ולהוות מקור השראה לאנשי מקצוע רבים, בין אם הם פסיכואנליטיקאים, פסיכותרפיסטים פסיכואנליטים או עובדים סוציאליים.

בעקבות ההצלחה של הספר הקודם, החלטתי לצאת לדרך שוב. פניתי למחברי הכרך הראשון ולעמיתים נוספים, כולם עובדים סוציאליים קליניים ואנשי אקדמיה פעילים, וביקשתי מהם לחזור לשולחן הכתיבה ולהמשיך במלאכה. לשמחתי הרבה, ההיענות הייתה נפלאה והתוצר המוגמר נמצא לפניכם. כמו הספר הקודם, גם כרך זה מיועד לסטודנטים לעבודה סוציאלית, לעובדים סוציאליים בתחילת דרכם וכמובן שגם לאנשי מקצוע בכירים ולכל מי שממשיך בחיפוש אחר המקום לנפש.

בשנים שחלפו מאז פרסומו של הכרך הראשון, התרחשו אירועים רבים במדינה. רפורמות במשרדי הממשלה השונים שבהם מועסקים עובדים סוציאליים, מערכות צבאיות בחזיתות שונות, מערכות בחירות תכופות, שביתות במגזר הציבורי וכמובן מגפת הקורונה. בכל הזמן הזה, העובדות הסוציאליות והעובדים הסוציאליים בישראל ממשיכים ללא־לאות בעבודתם המאתגרת שרק נעשית קשה יותר ויותר בזירות השונות. להם ולהן ספר זה מוקדש.

במהלך הכנת ספר זה לדפוס, התרחשו אירועי השבעה באוקטובר האיומים, והמלחמה הקשה שעדיין מתנהלת. אלה ימים נוראים ביותר ואי־הוודאות לגבי ״היום שאחרי״ מכבידה על כולנו. גורלם של החטופים, הנרצחים, הפצועים, המפונים וההרוגים במלחמה מדיר שינה מעיני כולנו. כל מחברי הפרקים בספר זה מעורבים בנעשה במידה כזו או אחרת. אין ספק כי אירועי החודשים האחרונים שינו את הפרספקטיבה שבה רובנו חווים את המציאות החברתית בישראל. עדיין ולמרות שפרקי הספר נכתבו במהלך השנה האחרונה, לפני השבעה באוקטובר, תוכניהם רלוונטיים יותר מתמיד לעבודה סוציאלית בישראל בעת זו.

כל הפרקים בספר זה מלוּוים ונשענים על תיאורי מקרה בדיוניים, השאובים מניסיונם העשיר של המחברים. נעשה כל מאמץ להסוות כל פרט מזהה, לצורך שמירת פרטיות וסודיות המטופלים שאותם פגשנו לאורך השנים ושלהם אנו מכירים תודה על הצוהר שפתחו בפנינו לחייהם.

הפרקים כתובים בלשון זכר, אולם כמובן מתייחסים לכלל המגדרים. עם זאת, אין זה סוד הוא שמרבית האוכלוסייה של העוסקים בעבודה סוציאלית בישראל הן נשים.

הפרקים

כרך ב’ של הספר למצוא מקום לנפש: אבני יסוד של עבודה סוציאלית פסיכודינמית, המובא כאן לפניכם, הוא המשך טבעי לכרך א’ שיצא לאור בשנת 2018, וכמו קודמו, נועד לנסות ולהתמודד עם השאלות שהוצגו בתחילת פרק זה.

הכרך הנוכחי מחולק לארבעה שערים תמטיים הבאים להתבונן בתאוריה של עבודה סוציאלית פסיכודינמית בהקשרים ספציפיים ובדרכי יישומה. כל אחד מפרקי הספר עומד בפני עצמו וניתן לקריאה לבדו. אולם הקורא היסודי יבחין כי ישנם נושאים השזורים לאורך כל הספר ולכן קריאה של הספר כולו תעניק מבט רחב יותר. לדוגמה, המושג הקליני ״ביטוי בפעולה״ (acting out) מופיע בכמה פרקים, וכדי לעמוד על פרשנויותיו וביטוייו בפרקים השונים, ניתן להיעזר באינדקס המפורט הנמצא בסוף הספר. כך גם לגבי המושג התאורטי המרכזי ״טראומה״ המופיע כמעט בכל אחד מפרקי הספר.

השער הראשון, יסודות, תאוריה וטכניקה של עבודה סוציאלית פסיכודינמית, מכיל חמישה פרקים העוסקים בהיבטים מעשיים של מושגים מרכזיים שונים.

הפרק הראשון שהוא גם בגדר פרק הקדמה, ״האם אנחנו עדיין צריכים עבודה סוציאלית פסיכודינמית? על טראומה, אובדן, מיניות וזיכרון״, עוסק בכמה ממושגי היסוד שעליהם נבנתה התפיסה כי התאוריות הפסיכודינמיות יכולות להוות בסיס להשראה מעשית לעבודה סוציאלית בישראל של המאה ה־21. הפרק מראה כיצד ניתן להשתמש במושגים כמו אובדן, אבל, טראומה, מיניות והעברה בהקשרים השונים והמגוונים שבהם עבודה סוציאלית באה לידי ביטוי. אינך צריך להיות מטפל העובד במסגרת של קליניקה פרטית כדי לשאוב השראה והכוונה מקצועית מהתאוריות הפסיכודינמיות. כל עובד סוציאלי יחווה העצמה מקצועית אם יבחר לעשות שימוש בתאוריות אלו.

הפרק השני, ״העברה ארוטית: כיצד לפרק מוקשים רגשיים־מיניים בחדר הטיפולים?״ נכתב על־ידי עטרת גבירץ מידן, עומר לנס ולי ראובני, ועוסק במושגים המרכזיים של העברה ארוטית, ובוחן את המרחבים במהלך הטיפולי, שבהם עולים תכנים ארוטיים, בין אם כמצע לשחזור ובין אם כדרך להימנע מכאב ומהעמקה בריפוי. הפרק דן באופנים שבו המטפל מגיב או יוצק מחשבות, רגשות, תחושות ומודעוּת לתוכן מיני או ארוטי מצידו.

הפרק השלישי, ״בכל נפשי ובכל מאודי: על מושג ההכלה בטיפול״ נכתב על־ידי הילית אראל־ברודסקי ויעל גראור־פרנס, דן במושג ההכלה, שפותח על־ידי הפסיכואנליטיקאי וילפרד ביון (1897–1979) בשנות ה־50 של המאה ה־20, בהמשך למושג ההזדהות ההשלכתית שאותו טבעה מלאני קליין (1882–1960). מושג זה מתייחס להכלה של רגשות קשים שהמטופל מביא לידי ביטוי על־ידי המטפל, קליטתם לתוכו, השהייתם, עיכולם והפיכתם לפחות קשים ומאיימים. ולבסוף החזרתם אל המטופל באופנים שונים, אשר יאפשרו לו לקלוט אותם חזרה לתוכו כחומרים שאותם הוא יכול לשאת בנפשו. פונקציה זו הכרחית במיוחד בעבודה סוציאלית.

הפרק הרביעי, ״התנגדות בטיפול כאיתותים לתיקון״ נכתב על־ידי אמנון מיכאל, ועוסק בסוגיה השכיחה של התנגדות בטיפול, אשר רלוונטית במיוחד בשירותי הרווחה. הוא מציג את התפיסה שהתנגדות – המופיעה כרכיב בלתי נמנע בכל מודל פסיכודינמי של הנפש – יכולה להיחשב כידיד ולא כאויב למהלך הטיפולי. התנגדות בטיפול היא אות ורמז למטפל, בדומה לאותות ההדדיים בין האֵם (caregiver) לתינוק. הפרק מראה כיצד ההתנגדות מסתירה את החסר, ובה־בעת מגלה אותו, ובכך מנכיחה את מה שלא התקיים ואת מה שהודחק. כך נוצרת הזדמנות למטפל לתקן ולהשלים חלקים חסרים ומודחקים אלה באמצעות הכרה בצורכי המטופל במסגרת ההעברה וההעברה־נגדית, והיענות אמפתית כלפיהם.

הפרק החמישי, ״מה אני עושה כשאני עושה את מה שאני עושה – מחשבות על תהליכי למידה של עבודה סוציאלית פסיכודינמית״, בו אני מציג דיון העוסק במהלך ההכשרה האקדמית של עובדים סוציאליים, שנועדה להכין אותם למורכבות הרגשית של המפגשים עם הפונים השונים. הפרק מראה שכיוון ש״הכלים״ היחידים העומדים לרשות המטפל הם נפשו וניסיונו הנרכש, הרי שתהליך ההכשרה חייב לכלול מרכיבים חווייתיים, משמעותיים ואף מאתגרים. הפרק מבוסס על קורסים ניסיוניים שהועברו במסגרת לימודי ההשלמה לתואר שני באוניברסיטת בר־אילן, וכולל את תרומת חלק מהסטודנטים לתהליך.

השער השני, סוגיות פסיכודינמיות העוסקות באובדן, שכול וטראומה, מכיל גם הוא חמישה פרקים, העוסקים בהיבטים שונים של אובדן ואבל בחברה הישראלית.

הפרק השישי, ״על חוד הצער – עקרונות עבודה סוציאלית פסיכודינמית עם אדם שכול״ נכתב על־ידי אילן שריף, הסוקר תאוריות מרכזיות בתחום הטיפול באדם השכול ובמשפחה השכולה, וזאת תוך התייחסות לתאוריות השלביות ותאוריות עכשוויות, ובהן המודל הדו־מסלולי, התאוריה הדואלית ותאוריית הקשרים המתמשכים. בהמשך שריף בוחן סוגיות שונות בטיפול באנשים שכולים, וביניהן איבוד והבניית משמעות, שוני מגדרי ומאפייני אישיות שונים בהתמודדות עם השכול, מה בין שכול לטראומה, וטיפול השׂם דגש על הקשר שבין הגוף והנפש. סוגיות נוספות הן סוגיות חברתיות, ובהן הכרה חברתית והיררכיה חברתית. לבסוף המחבר מציע למטפל באדם השכול כמה זוויות התבוננות, ובהן התבוננות עצמית ובחינת התייחסותו גם לצדדים פחות מקובלים בשׂיח התרבותי שלנו, ובהן מיניות לאחר שכול, קשר עם הנפטר, אובדנות ופרֵדה.

הפרק השביעי, ״טיפול דינמי עם אישה ערבייה שכולה״ נכתב על־ידי עאמר גראייסי, ומציג טיפול פסיכודינמי קצר מועד בשכול במסגרת החברה הערבית־המוסלמית. הוא מדגיש את היצירתיות ואת הגמישות הרבה הנדרשות מצד המטפל העוסק בטיפול רגיש תרבותית. המסגרת התאורטית של הטיפול משתמשת במודל הדו־מסלולי של עיבוד האבל. הטיפול הפסיכודינמי קצר המועד המתואר הוא בהשראת הגותו של ג’יימס מאן.

הפרק השמיני, ״להקשיב לחוויות אובדן שאינן״ נכתב על־ידי נחמי באום, ובו היא בוחנת מה קורה כשחוויית האובדן אינה נובעת ממוות. היא שואלת: האם גם אז ברור לנו שחשוב להיות נוכחים, להכיר בחוויית האובדן וברגשות המתלווים אליה? בפרק זה מראה באום כי תגובותיו של מי שחווה אובדן שאינו מוות, לרוב אינן מזוהות כתגובה לאובדן, ולפיכך, במקרים רבים, מי שבסביבתו, אינו מבין את הצורך שלו בתמיכה, שכוללת הכרה בסבלו והרשאה לִבְכּוֹת ולְבַכּוֹת את האין. היא מציגה את מופעיה של חוויית האובדן המדוברת והשותקת בחדר הטיפול. זיהוי חוויות האובדן במצבים כאלה עשוי להרחיב, ולו במעט, את גבולות האישור, ההכרה והתיקוף הפנימי והחיצוני שמקבלים אנשים השרויים בעננה פנימית של כאב, של עצב או של צער המתלווים לחסר או להיעדר, שמשמעותו רבה עבורם.

הפרק התשיעי, ״טיפול קבוצתי בטראומת השואה: המטריקס המרפא – תרומתם של טיפול קבוצתי אנליטי והגישה ההתייחסותית״ נכתב על־ידי ענב קרניאל לאואר, ובו מתואר האופן שבו בטיפול הקבוצתי האנליטי נבנה ״מטריקס מרפא״ לאנשים בעלי רקע אישי והיסטורי הקשור לשואה, דור ראשון ושני לשורדי השואה. הפרק מסביר כיצד מתפתחות בקבוצה חוויות של שייכות ושל שותפות, המקדמות תהליכי הכרה בין־אישית, חברתית וקהילתית בטראומה, תוך בניית תוכנית שיקום והחלמה של הזהות האישית והקולקטיבית של הפרט הפוסט־טראומטי. אנליזה קבוצתית כגישה תאורטית ויישומית מיושמת כיום בשדות טיפול רבים: בריאות הנפש, שירותי הרווחה, שירותי הבריאות, מניעת אלימות, טיפול בהתמכרויות ועוד, ותורמת רבות להחלמה מטראומה ולשיקום אישי וחברתי.

הפרק העשירי החותם שער זה, ״ממשבר לאיחוי: מבט מערכתי דינמי על קשר הורה–ילד בהתמודדות עם טראומה רפואית אצל ילדים״ נכתב על־ידי יערה שדה, רחל דקל ותמר זילברג, ומתבסס על נקודת מבט ייחודית, העוסקת בהשפעה של אירועים רפואיים טראומטיים המתרחשים בגיל הרך, על הילד, על ההורים, ועל הקשר ביניהם, באמצעות ניתוח של הטיפול הדיאדי מבוסס התקשרות בטראומה של ילדים. הרציונל לגישה נשען על ההבנה כי תינוקות ופעוטות תלויים בהוריהם לצורך ויסות קוגניטיבי, רגשי והתנהגותי, וכי הלחצים והמתחים הקשורים בהתמודדות עם האירוע הרפואי־הטראומטי נחווים בהקשר של יחסי הורה־ילד. הפרק מאיר את אזורי התקווה וההזדמנות לתיקון הקיימים בתוך מסע ההתמודדות של משפחות לילדים בגיל הרך אחרי אירועים רפואיים־טראומטיים. מטרות הטיפול הן לסייע להורים ביצירת מרחב פיזי ונפשי בטוח עבור הילד ומשפחתו, על־ידי עידוד לשותפות התואמת את גיל הילד ואת התפתחותו ואת התקשורת הקיימת והמתקיימת בין ההורים והילד.

השער השלישי, טיפול פסיכודינמי באלימות במשפחה, מכיל שלושה פרקים, העוסקים בהיבטים שונים של אלימות במשפחה.

הפרק האחד־עשר, ״הדרמה של המעוול: הפניית מבט פסיכודינמי לעבר הגבר הנוהג באלימות״, נכתב על־ידי הדס לוי, אברי סוטון ואוהד גילבר, ובוחן את הגורמים הפסיכודינמיים המניעים את הגבר האלים להתנהג בתוקפנות ובאלימות, כדי לקדם ולהעמיק ידע יישומי לטיפול בתופעה. הפרק מדגים, באמצעות תיאור מקרה, את הצורך לבצע דיאלקטיקה בין שתי האסכולות העיקריות להבנת תוקפנות בראי פסיכודינמי. בקצה האחד, התוקפנות, על מגוון ביטוייה (סדיזם, שנאה, צורך בנקמה ועוד), נתפסת כדחף ראשוני המתמשך ועולה ממקורות פנימיים ותובע את פורקנו, ולכן נדרש לעדן דחף זה. בקצה האחר, התוקפנות נתפסת כתגובתית, הגנתית ונטולת משמעות דינמית ראשונית. המחזיקים בגישה זו נוטים לזהות את התוקפנות עם חסך ועם טראומה הנובעים מתגובת הסביבה, ומחייבים אמפתיה והכלה. הדמות המטפלת בגבר אלים נדרשת להחזיק בו־בזמן את שני ההיבטים: ריסון ההרסנות, והכרה בכך שמצבי תודעה הרסניים הם אחד מביטוייה הרבים של הווייתנו האנושית.

הפרק השנים־עשר, ״בין קירות הבית והלב לבין העולם בחוץ: טיפול פוליטי עם נשים נפגעות אלימות במשפחה״, נכתב על־ידי דניאלה שבאר שפירא, ויציג את האופנים שבהם הבית והלב הופכים מקור סיכון לנשים אשר מתמלכדות במערכות יחסים אלימות, מתקשות לזהות אותן ככאלה ולהפסיק את האלימות בתוך הקשר או לסיים אותו. מציאות זו היא תולדה של יחסי השפעה רב־ממדיים בין העולמות השונים שבהם שזורים חייה של האישה (וכמובן גם של הגבר). הפרק ינוע בין העולם התוך־נפשי, הבין־אישי והמשפחתי לבין העולם החיצוני, החברתי־תרבותי והפוליטי. ההנחה התאורטית של פרק זה היא כי אלימות נגד נשים היא התרחשות שבסיסה חברתי־תרבותי־פוליטי, שהופכת להתרחשות זוגית, בין־אישית ונפשית. משום כך, גם הטיפול נע בין המרחבים הללו, ופוגש כל אחד מהם בנפרד, אך גם יחד, על הסתירות שביניהם ועל האפשרות האינטגרטיבית ביניהם. תפקידה של העובדת הסוציאלית הוא להתמקם בו־זמנית לצד האישה, וללמוד ממנה כיצד היא מבינה את מציאות חייה, אך גם להציע פרשנות רחבה, חברתית וביקורתית.

הפרק השלושה־עשר, ״משחק, מציאות ומה שביניהם: מבט פסיכודינמי על משחק של ילדים שעוברים התעללות והזנחה בתוך המשפחה״, נכתב על־ידי שירלי בן שלמה, ומציג את התפתחות המושג ״ילד״ למול המושג ״מבוגר״. הפרק דן באופן שבו התעללות והזנחה במשפחה פוגעים באחד היסודות ההתפתחותיים החשובים ביותר בחייהם של ילדים, והוא היכולת המשחקית שלהם. בהתבסס על תאוריית ההתקשרות של בולבי, מתוארות שלוש תצורות של משחק, האופייניות לילדים שעוברים התעללות והזנחה במשפחה: משחק שמשחזר את הטראומה של הפגיעה, משחק של קורבן מול תוקפן והימנעות ממשחק. הפרק מציג גם דוגמה מפורטת של טיפול פסיכודינמי בילד שעבר פגיעה בתוך המשפחה על רקע העברה בין־דורית של טראומה של התעללות. בטיפול מוצגת טכניקה ייחודית של התערבות באמצעות דיווח עיתונאי של המטפלת. טכניקה זו נותנת תוקף של עדות לחוויה הטראומטית של הילד, וכך מאפשרת את התפתחותו הנפשית.

השער הרביעי, סוגיות נבחרות בעבודה סוציאלית קלינית בישראל, מכיל חמישה פרקים, העוסקים במגוון של תחומים הנמצאים במרכז הזירה בה נמצאת עבודה סוציאלית בישראל במאה ה־21.

הפרק הארבעה־עשר, ״התפקיד המשמעותי של העובדת הסוציאלית בטיפול בצעירות עם הפרעות אכילה מהחברה החרדית״, נכתב על־ידי יעל לצר ורוני אלפנדרי, ועוסק בטיפול בהפרעות אכילה בקרב האוכלוסייה החרדית ובמיוחד בקרב נערות ונשים צעירות. ההפרעות כרוכות בתחלואה פיזית ונפשית רבה ובאחוזי תמותה גבוהים. האטיולוגיה אינה ברורה, ונוטים לראותה כרב־סיבתית ובעיקר כהפרעה תלוית תרבות, בעיקר בחברות מודרניות ומערביות. מגמת העלייה בתופעה נובעת מהחשיפה הגוברת למסרים מערביים, מהרצון למימוש עצמי ולבחירה חופשית מצד אחד, ומהקשיים הקשורים במימוש התובעני של הציפיות הנתפסות כתפקיד האישה מצד שני. הפרק יאיר בהרחבה את הקשיים הספציפיים של נערות ושל נשים צעירות באוכלוסייה החרדית, אשר יכולים להוות הן הסבר והן טריגר להתפתחות הפרעות אכילה, כמו גם את תפקידו המשמעותי של העובד הסוציאלי והמורכבויות הגלומות בטיפול סביב קשיים אלה.

הפרק החמישה־עשר, ״טיפול פסיכודינמי בהפרעות אכילה״, נכתב על־ידי שרון נחמני, ומציג את הסיבות הרב־ממדיות להתפתחות הפרעות אכילה, את טווח המסגרות השונות לטיפול בהן ואת הגישות הטיפוליות שמקובל ליישמן בשלבי הטיפול השונים, החל מהאבחון הרב־מקצועי ועד לסיום הטיפול. הפרק יתמקד בגישות דינמיות־פרטניות, תוך התייחסות גם לסֶטינג משפחתי וקבוצתי. הוא יציע דרכי התמודדות עם אתגרים טיפוליים הייחודיים להפרעות אלו, ויתייחס לתפקיד העובדים הסוציאליים במניעת התופעה ובטיפולם בה.

הפרק השישה־עשר, ״מיקרו־אגרסיה במרחב הטיפולי: מפגיעה לצמיחה״, נכתב על־ידי רני לוי, ועוסק בהשפעת אירועים מיקרו־טראומטיים על המטופל בטיפול נפשי. אירועים מיקרו־טראומטיים מוגדרים כאופְנוּת של אגרסיה וכמיקרו־אגרסיה המופעלת שלא במתכוון ובאופן לא מודע כלפי המטופל מצד המטפל. המאמר סוקר את התפתחות המושגים טראומה, מיקרו־טראומה וכן מיקרו־אגרסיה, ומציג את האופן שבו שׂיח חברתי־פוליטי על אודות אלימות כלפי מיעוטים מוצא את מקומו ונוכח גם בקליניקה של הטיפול הנפשי.

הפרק השבעה־עשר, ״לטפל בלהט״ב: חשוב לדעת ש...״, נכתב על־ידי ריבי אפרת, וסוקר את התפתחות ההתייחסות הפסיכודינמית כלפי להט״ב ואת השורשים לתופעת הלהט״בופוביה. הוא עורך היכרות עם הטיפול האפירמטיבי בלהט״ב, ונחתם בהתייחסות לטיפול בטרנסג’נדרים, בזוגות להט״ב ובמשפחה הלהט״בית. כיום, כאשר ההתייחסות היא למנעד מגדרי ומיני רחב, חשוב שאנשי טיפול ייחשפו להיבטים ולדגשים חשובים בעולם זה. מנקודת מוצא של ״פסיכולוגיה של שניים״, מבקש פרק זה להעשיר את ארגז הכלים של הסובייקט המטפל בגישה הדינמית, בעבודה הבין־אישית עם הסובייקט הלהט״בי.

הפרק השמונה־עשר, ״כשנגיפים יורים המוזות שותקות? על יצירה ועל מאבק חברתי בזמן משבר״, נכתב על־ידי רוני אלפנדרי. פרק זה, החותם את הספר, מתייחס לאופנים השונים שבהם מגפת הקורונה השפיעה על חיי כולנו מאז התפרצותה בשנת 2020, ובוחן את המשמעויות השונות של אירועים חברתיים שהתרחשו בישראל בתקופה זו. אירועים אלה מבשרים אולי את תחילתו של עידן חדש שעלינו, כעובדים סוציאליים בעלי מודעות חברתית, להתכונן לבואו. פרק זה מציג מבט תאורטי על ההתרחשויות החברתיות של שנות הקורונה, שכל עובד סוציאלי חייב לתת עליהן את הדעת כדי להמשיך ולהיות אזרח פעיל. רבות מתובנות פרק זה רלוונטיות גם למציאות החברתית־פוליטית שבה אנו מצויים גם בשנים שחלפו מאז הקורונה, במהלך ״המהפכה המשפטית״ וכמובן בחודשי מלחמת ״השבעה באוקטובר״ המתקיימת עדיין בזמן הבאת ספר זה לדפוס.

על המחברים

ד״ר רוני אלפנדרי
עובד סוציאלי קליני, מרצה וחבר בסגל הבכיר של בית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה. עד שנת 2022 מנהל התוכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית ומרצה בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בר־אילן. עוסק בפסיכותרפיה פסיכואנליטית מאז 1997. פרסם עד היום עשרה ספרי פרוזה, שירה ועיון, ומאמרים רבים העוסקים בפסיכותרפיה פסיכואנליטית, בזיכרון השואה ובחקר התרבות. עורך את מדור סקירת הספרים בכתב העת חברה ורווחה. משמש כנציג האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית במועצה העולמית לפסיכותרפיה WCP ובפדרציה האירופאית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית EFPP. בשנת 2024 יצא ספר השירים השני שלו ״ההווה הנעדר״, אף הוא בהוצאת כרמל. מידע נוסף: www.ronyalfandary.com

ד״ר ריבי אפרת
עובדת סוציאלית קלינית, פסיכותרפיסטית פסיכודינמית. בוגרת התוכנית למתקדמים במרכז ויניקוט, בוגרת התוכנית של הגישה ההתייחסותית באוניברסיטת תל אביב. מרצה בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה. מדריכת סטודנטים במגמות הקלינית והטראומה בתואר השני וכן בתוכנית הפסיכותרפיה בתוכניות ההמשך של בית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה, מדריכה אנשי טיפול בתחומי ההתמחות של קהילת הלהט״ב, בריאות הנפש ואלימות במשפחה. מטפלת במתבגרים־בוגרים ובבוגרים. פעילה אקטיביסטית בתחום זכויות נשים וזכויות להט״ב.

ד״ר הילית אראל־ברודסקי
פסיכואנליטיקאית חברה ומנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל, ראש התוכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית באוניברסיטת בר־אילן משנת 2022, זוכת פרס היימן לחקר השואה ופרס Psychoanalytic Training Today, שניהם מטעם האיגוד הבינלאומי לפסיכואנליזה. הספר בעריכתה: שתי וערב – פסיכואנליזה, אמנות ותרבות יצא בשנת 2020 בהוצאת רסלינג, והיא עובדת בקליניקה פרטית בקרית אונו עם מבוגרים ומתבגרים ומתמחה בטראומה ובמצבים מנטליים ראשוניים.

פרופ’ נחמי באום
עובדת סוציאלית, פסיכותרפיסטית, מטפלת משפחתית מוסמכת ומדריכה. פרופסור מן המניין בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בר־אילן. תחומי המחקר שלה בהווה מתמקדים באובדנים שאינם מוות, בהבדלים מגדריים במצבי אובדן וטראומה, ובהתערבות רגישת מגדר עם גברים.

ד״ר שירלי בן שלמה
מרצה בכירה וחוקרת בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בר־אילן, ראש המגמה הטיפולית לתואר שני ופסיכותרפיסטית מוסמכת. פרסמה עד כה למעלה מ־30 מאמרים אקדמיים שעוסקים במעברי חיים התפתחותיים, בטיפול בילדים ובהורים, כולל במצבים של אלימות במשפחה, וביחסים בין עובדים סוציאליים למדיה. בעבודתה הקלינית היא מתמחה בעבודה בגישה פסיכודינמית עם ילדים, נוער והורים.

פרופ’ עטרת גבירץ מידן
עובדת סוציאלית ומטפלת מינית מוסמכת מטעם האגודה הישראלית לטיפול מיני. פרופסור חבר בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה, עיקר עבודתה, הן בשדה והן באקדמיה, מתמקדת בהבנת מיניות האדם בשלבי החיים השונים, ובמיוחד כיצד מתעצבת מיניות לאחר טראומה. פרסמה מעל 60 מאמרים בכתבי עת אקדמיים בין־לאומיים, הציגה את עבודתה בכנסים בארץ ובחו״ל, וזכתה במענקי מחקר שונים לצורכי הרחבת הידע על אודות מיניות במגוון היבטים. היא עמיתת מחקר במכון חרוב, במכון לחקר פשעים כנגד ילדים (Crimes against Children Research Center) ובמרכז האינטרדיסציפלינרי למחקר קשרים אינטימיים לאחר פגיעה מינית בילדות (The Interdisciplinary Research Centre on Intimate Relationship Problems and Sexual Abuse).

ד"ר אוהד גילבר
עובד סוציאלי, חבר סגל בכיר בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטה העברית בירושלים. בעשור האחרון הוא חוקר את הנושא של גברים במעגל האלימות במשפחה מנקודת המבט של חשיפה לטראומה, בכלל זה מחקר להערכת התערבות מכוּונת טראומה לטיפול בגברים שנהגו באלימות זוגית בשיתוף פעולה עם מעבדה באוניברסיטת בוסטון, ארצות הברית. פרסם מאמרים בתחום במספר כתבי עת בין־לאומיים ומרכזיים בשדה זה. לצד זאת, ב־19 השנים האחרונות גם עוסק בעבודה קלינית בטיפול בגברים במעגל האלימות ובנפגעי פוסט־טראומה צבאית. עבודה זו הוא ביצע במסגרת שירות מבחן, במרכזים לטיפול ומניעת אלימות במשפחה, ביחידה לתגובות קרב וכמדריך בשב״ס ובאגף השיקום של משרד הביטחון.

יעל גראור־פרנס
עובדת סוציאלית קלינית ופסיכואנליטיקאית בחברה הפסיכואנליטית בישראל וב־I.P.A.. מורה ומדריכה במרכז ויניקוט בישראל ובתוכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית באוניברסיטת בר־אילן. מלמדת קורסים שונים ברוח החשיבה הוויניקוטיאנית והעצמאית ומנחה סמינרים קליניים. מרכזת ועדת פעילות המגזר הציבורי במרכז הלימודים בחברה הפסיכואנליטית. מטפלת בילדים, מתבגרים ומבוגרים בקליניקה פרטית ברמת השרון.

ד״ר עאמר ג’ראסי
עובד סוציאלי קליני, למד באוניברסיטת תל אביב, מומחה בתחומים כמו התמכרויות, אלימות, רגישות תרבותית והדרכת הורים. עורך הרצאות בתחומי מומחיותו בכל רחבי הארץ. פרסם בכתבי עת מקומיים בתחומי מומחיותו, והשתתף באופן פעיל בכנסים ובימי עיון מקומיים. בחברה הערבית בישראל נחשב לאחד השמות המובילים בתחום הטיפול וההדרכה. פסיכותרפיסט ובעל קליניקה פרטית בחיפה.

פרופ’ רחל דקל
עובדת סוציאלית ופרופסור מן המניין בבית הספר לעבודה סוציאלית ע״ש לואיס וגבי וויספלד באוניברסיטת בר־אילן. היא חוקרת ומלמדת מעל לשני עשורים מגוון נושאים הקשורים להתמודדות ולהשלכות של אירועים טראומטיים על הנחשפים הישירים ובעיקר על בני משפחותיהם. היא יזמה והקימה באוניברסיטת בר־אילן את הקליניקה להתערבות זוגית במקרים שאחד מבני־הזוג סובל ממצוקה פוסט־טראומטית. לפרופ’ דקל מעל 150 פרסומים, והיא הנחתה מעל ל־70 תלמידי מחקר. מידע נוסף: https://www.racheldekel.com/

ד״ר תמר זילברג
פסיכולוגית שיקומית ונוירופסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, בדגש על תחום הפסיכותרפיה והאבחון בילדים המתמודדים עם מצבים רפואיים מורכבים. היא מתמחה בעבודה עם הורים וילדים במצבי משבר, ומדריכה אנשי טיפול בתחום הטראומה הרפואית בילדים. ד״ר זילברג היא מרצה בכירה במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר־אילן, ומנהלת את היחידה לבניית תוכניות התערבות והערכה במחלקת שיקום ילדים, במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. עבודות המחקר והשדה שלה מתמקדות בטראומות רפואיות והתפתחותיות מפרספקטיבה ביו־פסיכו־סוציאלית, והן משלבות התייחסות למאפייני הילד, ההורה והסביבה שבה התרחשה הטראומה לצורך בניית תוכנית התערבות מתאימה.

הדס לוי
עובדת סוציאלית קלינית מנחת קבוצות מוסמכת ובעלת MA בסוציולוגיה ארגונית. מתמחה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית במרכז הלימודים של החברה הפסיכואנליטית בישראל. מטפלת בקליניקה פרטית במודיעין. מלמדת ומדריכה בתוכניות הכשרה למטפלים ומנחי קבוצות בתחומים של פוסט־טראומה ושל משפחות ויחידים במצבי סיכון ומצוקה מתמשכת. מנחת קבוצות ויועצת במשרד הביטחון באגף שיקום נכים, קצינת בריאות נפש בחירום.

רני לוי
עובד סוציאלי קליני, מטפל ומדריך שנים רבות בגישה פסיכודינמית בקליניקה בתל אביב. מלמד ומדריך בבתי ספר לפסיכותרפיה. חוקר נושאים שונים: פסיכואנליזה ופילוסופיה, טיפול בגברים נפגעי תקיפה מינית, שחיקה אצל מטפלים וליווי חולים במחלות סופניות ובני משפחתם.

ד״ר עומר לנס
ראש אשכול משפחה בלימודי תואר השני במכללה האקדמית תל חי. מנהל שותף בבית הספר לפסיכותרפיה ״דעת״. לשעבר יו״ר האגודה לטיפול זוגי ומשפחתי ומנהל בית הספר לפסיכותרפיה ״מגיד״.

פרופ’ יעל לצר
בוגרת תואר ראשון ושני בעבודה סוציאלית קלינית, ותואר שלישי במדעי הרפואה בבית הספר לרפואה, הטכניון, חיפה. נוסף לכך, בעלת תואר בפסיכותרפיה, מוסמכת לטיפול משפחתי וזוגי, והתמחתה במשך שנתיים בטיפול בהפרעות אכילה (ה״א) במרכז הפסיכואנליטי מנינגר, טופיקה, קנזס, ארה״ב (1989–‏1991). הקימה וניהלה את המרכז לה״א במרכז רפואי רמב״ם במשך 25 שנה, והיום מנהלת את המחקר. כיהנה כראש בית הספר לעבודה סוציאלית, כנשיאת העמותה לה״א, וכסגנית נשיא העמותה האירופאית לה״א, פרסמה יותר מ־200 מאמרים ופרקים בספרים מדעיים וערכה ארבעה ספרים בנושא ה״א. הקימה את הבית השיקומי לחולות קשות הסובלות מה״א. זכתה בפרסים רבים ובכללם בפרס היוקרתי של האקדמיה הבינלאומית לה״א על תרומתה המשמעותית למחקר וטיפול בה״א בעולם.

ד״ר אמנון מיכאל
עובד סוציאלי קליני, מרצה בחוג לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית תל חי ובמסגרות הכשרה שונות. לימד במשך שנים רבות בבית הספר לעבודה סוציאלית ובחוג לבריאות הנפש באוניברסיטת חיפה. משמש כמנכ״ל עמותת ״הדרך״ לטיפול בהתמכרויות, כמו כן, בעל פרקטיקה פרטית לטיפול אינדיווידואלי וזוגי. שימש בעבר כקצין מבחן לנוער וכמפקח מחוזי בשירות לטיפול בהתמכרויות. ד״ר מיכאל כותב וחוקר, ומציג בארץ ובעולם בכנסים בשדות ההתמכרויות, ההדרכה ובריאות הנפש.

ד״ר שרון נחמני
עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית לבני נוער ומבוגרים ומדריכת הורים, בעיקר בתחום הפרעות אכילה, בקליניקה פרטית בבנימינה. מרצה בבית הספר לעבודה סוציאלית ובבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה. מנהלת את היחידה ללימודי שדה של התוכנית לחרדים ולחרדיות בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה. מדריכה מדריכי סטודנטים ואנשי מקצוע.

אברי סוטון
עובד סוציאלי קליני, בעל הכשרה קלינית במסלול הטיפול בטראומה. עובד במרכז לטיפול ולמניעת אלימות במשפחה ברמת גן ובפרקטיקה פרטית בתחום שיקום עוברי חוק, בדגש על טיפול בגבר הנוהג באלימות. ראש תחום טיפול באלימות במרכז ״התחלה חדשה״. מלמד ומדריך בבית הספר המרכזי להכשרת עובדים לשירותי רווחה. משרת כקב״ן במילואים במערך בריאות הנפש. כמו כן, עובד בשירות הציבורי כעובד סוציאלי לעניין סדרי דין.

פרופ’ ענת פרוינד
ראש בית הספר לעבודה סוציאלית בפקולטה למדעי הרווחה והבריאות באוניברסיטת חיפה. הפעילות האקדמית שלה כוללת מחקרים בתחומים כמו אמונות בנושאי בריאות ורווחה של קבוצות מיעוט; גורמים תרבותיים הקשורים לחסמים, בהקשר של פנייה לטיפול נפשי; השפעתה של תוכנית התערבות מבוססת תרבות על אמונות בתחום הבריאות, בשתי קבוצות מיעוט בישראל: נשים יהודיות חרדיות ונשים ערביות; נוסף לכך, היא חקרה ופרסמה מאמרים העוסקים באלימות נגד צוותי בריאות. היא קיבלה מענקי מחקר מהמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות וכן מ״מכבי שירותי בריאות״. היא פרסמה למעלה מ־50 מאמרים בכתבי עת מובילים בתחומים של רווחה ובריאות, וכן שימשה כסוקרת בכתבי עת מובילים בתחומים של רווחה, בריאות ושירותי אנוש.

ד״ר ענב קרניאל לאואר
עובדת סוציאלית קלינית, פסיכותרפיסטית ואנליטיקאית קבוצתית. מרצה וחברת סגל בכיר בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בר־אילן, ראשת המגמות טיפולית ושיקום ובריאות בתואר השני לבעלי תארים אחרים, אוניברסיטת בר־אילן. כמו כן, מרצה בתוכנית ההכשרה במכון הישראלי לניתוח קבוצתי (IIGA). משמשת גם כמדריכה בכירה למטפלים קבוצתיים ופרטניים בשירותים הבאים: עמותת ״עמך״, משרד הביטחון, שירותי מבחן, אלימות במשפחה ותוכנית למניעת התעללות. נוסף לכך, עובדת עם יחידים, קבוצות וזוגות בקליניקה פרטית. תחומי ההתמחות שלה הם: בריאות הנפש, טראומת שואה, שכול ואובדן, טראומה ודיסוציאציה, טיפול קבוצתי אנליטי והנחיית קבוצות. בתפקידיה הקודמים כיהנה כחברת הוועד המנהל וכיו״ר ועדת ההוראה של המכון הישראלי לאנליזה קבוצתית וכראש התוכנית להכשרת מטפלים לאנליזה קבוצתית.

לי ראובני
עובדת סוציאלית קלינית, מדריכה ומטפלת מינית מוסמכת, מטפלת זוגית בשיטת EFT, מרצה בנושא מיניות, מגדר, חינוך מיני, זוגיות ואינטימיות, מחברת הספרים אמא בטן אמא לב ומיטה וחצי: מדריך מיניות למתבגריםות, מרצה בתוכניות הכשרה לטיפול מיני באוניברסיטאות חיפה ובר־אילן ובתוכניות הכשרה לטיפול זוגי ומשפחתי במכון ״בראשית״ וב״קפסולה״ במכללת תל אביב־יפו.

ד״ר דניאלה שבאר שפירא
עובדת סוציאלית, פסיכותרפיסטית, עובדת בגישה התייחסותית מתוך עמדה פמיניסטית־פוליטית. מטפלת ומדריכה בתחומי האלימות במשפחה, טראומה מינית, טראומה מורכבת ודיסוציאציה. מרצה בבית ספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל אביב. חברת סגל בתוכנית לפסיכותרפיה פסיכודינמית לטיפול בטראומה מינית באוניברסיטת בר־אילן בשיתוף מרכז הסיוע לנפגעי ונפגעות טראומה מינית. חברת עמותת ״אד’אר״ הפועלת למניעת רצח נשים בחברה הערבית. עובדת בשיתוף עם משרד הרווחה והבריאות לקידום עבודה מודעת טראומה ומותאמת לנשים נפגעות אלימות. מדריכה לאורך השנים צוותים במקלטים, במרכזים לשלום המשפחה ובמרכזים ייעודיים לטיפול בנפגעי ונפגעות טראומה מינית. פעילה ביוזמת ״קווים אדומים – השותפות למניעת אלימות בזוגיות״ הפועלת ב״שיתופים – בית לקולקטיב אימפקט״.

ד״ר יערה שדה
עובדת סוציאלית קלינית בעלת התמחות בתחום בריאות ושיקום ילדים. עבדה כעשור בבית החולים לילדים במרכז הרפואי שיבא, עם הורים וילדים במחלקת סוכרת נעורים והשמנה, ובמחלקת שיקום ילדים עם משפחות לאחר אירועים רפואיים טראומטיים. עבודת המחקר שלה מתמקדת בהתמודדות משפחתית לאחר אירועים רפואיים מורכבים, ובהטמעה של גישה מודעת טראומה בקרב צוותים אינטרדיסציפלינריים במערכת הרפואית באמצעות כלי הערכה ושיטות התערבות מתאימות. כיום בהשתלמות פוסט־דוקטורט במכון המחקר של בית החולים לילדים בפילדלפיה, במסגרתה חוקרת טיפול מודע טראומה במשפחות, ושותפה בהקמת מאגר עולמי המאגד יחד מחקרים הבוחנים התערבויות בטראומה בילדים.

ד״ר אילן שריף
עובד סוציאלי, מנהל תחום הסיוע לנפגעי שכול ותחום כתות במשרד הרווחה והביטחון החברתי. מטפל, חוקר, פעיל קהילתי וצלם. מוביל מדיניות בתחום הסיוע לאנשים שכולים, ופועל לקידום ההכרה והסיוע לשכול האזרחי בישראל. נושא עבודת הדוקטורט שכתב: ״צרכים של הורים שכולים על רקע מוות טראומתי ואלים״. שותף ביוזמות קהילתיות בתחומי התרבות, התיאטרון והסביבה. מטפל במבוגרים ובמתבגרים בקליניקה פרטית בפרדס חנה כרכור.

שער ראשון
יסודות, תאוריה וטכניקה של עבודה סוציאלית פסיכודינמית

פרק ראשון

האם אנחנו עדיין צריכים עבודה סוציאלית פסיכודינמית? על טראומה, אֵבל, מיניות וזיכרון

רוני אלפנדרי

תקציר

הנחת היסוד של פרק זה, כמו גם של הספר כולו, היא שהתאוריות הפסיכודינמיות השונות שהתפתחו מאז תחילת המאה ה־20, יכולות להוות השראה תאורטית והכוונה מעשית בעבודתם של עובדים סוציאליים בישראל של המאה ה־21. טיפול באוריינטציה פסיכודינמית לא מתרחש רק בקליניקה הפרטית או במרפאת בריאות הנפש. כל העובדים הסוציאליים – בין אם הם עובדים בפנימייה, בלשכת רווחה או בשירות בתי הסוהר, ובין אם הם עובדים עם ילדים, עם פליטים, עם שורדי פגיעה מינית או עם אוכלוסייה ממעמד סוציו־אקונומי נמוך – יכולים להישען באופן מעשי על התובנות החשובות והמעשיות הנמצאות בלב התאוריות הפסיכודינמיות. פרק זה יסקור כמה מהמושגים המרכזיים בתאוריות הפסיכודינמיות שבהן כל עובד סוציאלי עשוי להיתקל, ולהיעזר בהן במהלך עבודתו כדי לענות על השאלה ״מה אני עושה כשאני עושה את מה שאני עושה״.

מילות מפתח: עבודה סוציאלית פסיכודינמית, טראומה, אובדן, אֵבל, מיניות

מבוא

מה בעצם אנחנו עושים כאשר אנחנו מקיימים את הפרקטיקה הקרויה עבודה סוציאלית פסיכודינמית?

התשובות לשאלה כזו כמובן רבות ומגוונות, בהתאם להֶקשרים השונים שבהם עבודה סוציאלית פסיכודינמית מתקיימת, אולם אני רוצה להצביע על חוויה משותפת אחת לכולם, שהיא למעשה התנאי הבסיסי ביותר בפרקטיקה של עבודה סוציאלית פסיכודינמית, והיא קיומה של שיחה בין שני אנשים. זוהי החוליה הבסיסית ביותר, ובלעדיה טיפול כלשהו לא יכול להתקיים. חוליה זו מתקיימת בהקשרים שונים ומגוונים: טיפול בלשכת רווחה, במרפאה, בשירות מבחן, בפנימייה וגם בשירותים קהילתיים. כמובן שעל בסיס חוליה בסיסית זו ניתן להוסיף עוד ועוד שירותים, כדי להגיע לטיפול קבוצתי, דיאדי, שיקומי, קהילתי ועוד, אולם בכל אחת מהפרקטיקות האלו, חוליה זו היא הכרחית. לחוליה זו שני שותפים לפחות: אחד מהם הוא הפונה המגיע לשיחה עם קושי רגשי כלשהו, והשני הוא כמובן העובד הסוציאלי. אחד מהם מדבר והשני מקשיב. הדיבור וההקשבה, לסירוגין, הם המרכיבים החיוניים וההכרחיים לקיומה של שיחה שיכולה להתפתח לכלל דיאלוג פסיכודינמי, בהינתן תנאים מסוימים, שאותם אפרט להלן.

התנאי הבסיסי לקיומה של שיחה כזו, שאינה כמו כל שיחה אחרת בין שני בני־אדם, הוא קיומו של מרחב פיזי שבו תתקיים השיחה בפרטיות ובנועם, וגם קיומו של מרחב נפשי, שעליו אפרט בהמשך. על אופני התקיימותו של המרחב הפיזי פירטתי בכרך הראשון של הספר, ולכן רק אזכיר כי נדרשים תנאים פיזיים הכוללים חדר שבו אפשר לסגור את הדלת, סביבה שקטה, היעדר הסחות דעת במהלך הפגישה, תנאי ישיבה נוחים וגישה פיזית שמתאימה לכל אדם. החדר שבו תתנהל השיחה היא בית עבור הצמד הטיפולי. בית במובנו העמוק – home – שבו רצוי שנרגיש מוכרים ומובנים, בית שאליו נרצה לשוב גם כאשר אנו מתקשים לשהות בו (אלפנדרי, 2018).

הבניית המרחב הנפשי הנדרש לקיום השיחה נשענת על היכולת להקשיב בתשומת לב מלאה, והיא באופן פרדוקסלי התוצר של טיפול טוב־דיו שאליו אנו שואפים. אחת ההנחות הבסיסיות המשתמעות משלל התאוריות הפסיכואנליטיות היא שאנו שואפים להיות אנשים בוגרים, יצירתיים, מאוזנים וחופשיים, המסוגלים לחיות בשלום ותוך כדי כבוד כלפי האחר והכרה הדדית בו, גם כאשר אחר זה אינו מתנהל בדיוק על־פי צרכינו או על־פי ציפיותינו. היכולת הזו, להכיר בנפרדות האחר ולקבל אותו כמו שהוא, על פגמיו ועל חסרונותיו, מתוארת בספרות הפסיכואנליטית במושג ״אמביוולנטיות״ או ״דו־ערכיות״. אמביוולנטיות זו נובעת מהשילוב בין היחס האוהב והמקבל כלפי האחר לבין היחס המפריד והתוקפני כלפיו. כמובן ששני מושגים אלה, אהבה ותוקפנות, או ארוס ותנטוס, על־פי הגדרתו של אבי הפסיכואנליזה זיגמונד פרויד (1856–1939), אינם מהווים צמד בינארי של או־או, אלא מנעד רחב אשר כל נקודה ונקודה בו מייצגת שילוב מסוים בין שני המרכיבים (Benjamin, 2018).

על אהבה, תוקפנות ואמביוולנטיות

על בסיס ההנחה הזו, דיאלוג הדדי ומשתף בין שני אנשים, שבו יש מצע בסיסי של חוויות אישיות ופוטנציאל של שינוי רגשי, יתאפשר במלואו רק אם שני השותפים חולקים את העיקרון המארגן הבסיסי של יחסים בוגרים בין־אישיים שמורכבים מאמביוולנטיות הדדית. יחסו הבוגר של האדם לאחר אינו רק של אהבה. לאהוב ולהיות נאהב הם כמובן תנאים הכרחיים קיומיים להישרדותו של היחיד, ובמיוחד בשלבים הראשונים של חייו. אולם כבר בשבועות הראשונים של החיים, אנו מגלים כי יחסנו למי־שאינו־אני (האחר) המשמעותי בחיינו צבוע גם בצבעים של דחייה, של סירוב, של אי־נחת ושל עוד מגוון רגשות שאותם ניתן לכנס תחת המטרייה של המושג ״תוקפנות״. תהליך התפתחותנו הרגשי הוא למעשה תיאור של המסע האינטגרטיבי שאותו אנחנו עוברים באריגת הקשר המורכב לאחר, שבו האהבה והתוקפנות, ארוס ותנטוס, ארוגים זה בזה, ויוצרים את המורכבות המרובדת של מערכות היחסים שלנו. בכל פעם שאנו חווים את האחר ככזה שאינו נתון באופן בלעדי לסיפוק צרכינו, אנו חווים אובדן מסוים. האחר, שהיה אולי דמות מושלמת בתחילת הדרך, נתפס מפרספקטיבה חדשה, ונחווה על־ידינו גם כדמות מתסכלת. היחס שלנו למי־שאינו־אני מתחיל להיות אמביוולנטי, והוא מורכב גם מאהבה אך גם מתוקפנות.

כל אחד מאיתנו נולד לאישה שהקדישה את כל־כולה לסיפוק צרכינו הראשוניים בימים ובשבועות הראשונים של חיינו. ללא מסירות זו – כפי שדונלד וודס ויניקוט (1896–1971) כינה ״מושקעות אימהית ראשונית״ (primary maternal preoccupation) – התינוק לא יכול לשרוד את התקופה הראשונה בחייו, שבה הוא תלוי לגמרי בחסדי הדמות ההורית המטפלת בו (ויניקוט, 2018א).

עם חלוף השבועות והחודשים הראשונים, התינוק רוכש בהדרגה יותר ויותר יכולות המבחינות אותו מהקשר התלותי עם אותה דמות ראשונית. דניאל סטרן (2005) תיאר בספרו עולמם הבין־אישי של תינוקות, גישה פסיכואנליטית והתפתחותית לדרך שהתינוק מפתח ומגבש את חוויית האני שלו, בהתבסס על הפנמת החוויות החושיות, הרגשיות והמנטליות של הקשר עם האחר בחודשים הראשונים של חייו. הציר המתאר התפתחות זו נמתח בין תלותיות לנפרדות. ציר זה ממשיך ללוות אותנו לכל אורך חיינו, עד ליום מותנו. בכל רגע ורגע אנחנו תלויים באחר כדי להתקיים, אך גם זקוקים למידה של נפרדות ממנו כדי לקיים חיים עצמאיים ויצירתיים. ניתן לייחס את הפתולוגיות האישיות והבין־אישיות שמתפתחות במהלך החיים כנובעות משיבוש בשיווי המשקל בין הנפרדות לתלות בחיינו. יכולתנו להתפתח כאנשים יצירתיים, בריאים וחופשיים קשורה למידת יכולתנו להחזיק עמדה יציבה ולשמר גם תלותיות וגם נפרדות ביחסנו למי־שאינו־אני.

דרך נוספת לתאר ציר זה היא תיאור היחס המאפיין את הקשר בינינו לבין האחר כמושתת על רצון בקרבה ובאהבה, אך בה־בעת גם על יכולותינו להתרחק ולדחות את האחר. כל מי שאנו מצויים איתו ביחסים אינטימיים, בין אם מדובר ביחסים משפחתיים, יחסי חברות וזוגיות ואף יחסים מקצועיים ותרבותיים – אנחנו רוצים להיות קרובים אליו, אך גם רוצים להתרחק ממנו. אין כל סתירה בעובדה כי אנו מרגישים לעיתים תוקפנות כלפי האנשים שאותם אנו אוהבים. התנועה בין אהבה לתוקפנות ניתנת לגילוי בכל רגע ורגע ובכל קשר אנושי משמעותי. המפתח הוא במינון ובמודעות לעוצמתם של דחפים אלה בהכרעה לגבי פעולותינו. ככל שאנו מודעים יותר לאחיזה הפרדוקסלית לכאורה בין שני דחפים אלה ולביטוייה ביחסים עם האחר, כך נוכל לבחור באופן חופשי יותר ולהיות נתונים פחות לחזרתיות הכפייתית מנבכי הלא־מודע, שמאיימת לנהל את חיינו.

בהתפתחות טובה־דייה, בהינתן שאנו גדלים בסביבה שהייתה קשובה מספיק לצרכינו, אך גם ידעה להציב גבולות לתשוקותינו, האדם מתפתח להיות אדם יצירתי וחברתי, המחפש קשר משמעותי עם האחר, אך גם מצליח לתת ביטוי פרטי־אישי לנפשו. אולם במקרים שבהם הסביבה אינה טובה־דייה ואינה קשובה לצרכיו המוקדמים של היחיד, אנו עדים להתפתחות רגשית ומנטלית, שמייצרת דפוסים תוך־אישיים ובין־אישיים המניבים קשיים תפקודיים ורגשיים באדם, והמשפיעים גם על יחסיו עם הקרובים אליו. בחלק ניכר מהמקרים, היעדר סביבה טובה־דייה או אף פגיעה, גורם ליחיד לחוות קרע במרקם הקיומי שלו, הנרשם כטראומה ברבדים הלא מודעים של הנפש.

האנשים הפונים לעובדים סוציאליים בלשכות הרווחה, במרפאות לבריאות הנפש ועוד, הם בדרך כלל אנשים שאובדן משמעותי, לא מעובד ולא מוכל, הִתווה את אופן התפתחותם, ואולי השאיר משקע טראומטי בנפשם, וזה מייצר סימפטומים שונים, אישיים ובין־אישיים. סימפטומים אלה אינם חטאים מוסריים כפי שהיה נהוג לחשוב בעבר, אלא ביטוי למערך ההגנתי שאותו הם היו צריכים לפתח כדי לשרוד ולגדול בסביבה ובנסיבות חיים שלא היו מיטיבות מספיק, שבהם לא היה איזון בין האהבה לתוקפנות ביחסה של הסביבה אליהם וכך הוא הופנם על־ידיהם והפך להיות חלק מנפשם. אנו מתייחסים לחסכים ולעיוותים אלה כאל ביטויים של טראומה התפתחותית או רגשית. חשוב לזכור כי כאשר אנו פוגשים את האדם המגיע אלינו לטיפול, אנו פוגשים למעשה את סך כל חוויותיו עד לרגע הנתון, כלומר את האדם שהצליח לעצב את חוויית העצמי שלו בעקבות התמודדותו עם האובדנים ועם הטראומות השונות שהוא פגש במהלך חייו. אותו אדם הצליח להגיע עד הלום, גם אם מדובר בהווה עגום במיוחד, אך ורק בזכות ההגנות שלו, שעזרו לו להיות מי שהוא הצליח להיות. עלינו לכבד ולפענח הגנות אלו, גם כאשר הן נראות הרסניות מאוד במבט ראשון. במובן הזה, תפקידנו כמטפלים הוא לעזור לאותו אדם להתנהל עם אותו מערך הגנתי שבעזרתו הוא אכן שרד, אולם בגינו גם פיתח את אותם סימפטומים תוך־אישיים ובין־אישיים שהביאו אותו, או את סביבתו, לחפש טיפול, לחפש מקום לנפש, ולעבד איתו את כל זאת.

חמישה עקרונות בסיסיים לעבודה סוציאלית פסיכודינמית

בהקדמה לכרך א’ של למצוא מקום לנפש, הצעתי ארבעה עקרונות בסיסיים שדרכם ניתן לאפיין את הטיפול הפסיכודינמי כפי שהוא מתבצע בהקשר של עבודה סוציאלית בישראל (אלפנדרי, 2018). בשלב זה, אני רוצה להציע עיקרון נוסף, מקדים.

ישנן דרכים רבות לאפיין את ההתפתחות והפעילות האנושית ורבות נכתב על כך. אני מציע אפיון המתבסס על מהלך התפתחותי המלווה את האדם מרגע לידתו ועד מותו. ניתן להתבונן על החוויה האנושית כבעלת שלושה רבדים: תחושות, רגשות ומחשבות. בשלב הראשון, כל חוויה המתרחשת בעולם, נחווית על־ידי האדם, קודם כול כתחושה פיזית (sensations). אנו חשים קור, רעב, גירוי, מגע וכן הלאה באחד או בכל איברי החישה שלנו. בשלב השני, אנו מאפיינים חוויות חושיות אלו על־ידי רגשות (emotions). אנו אוהבים, נהנים, סולדים או נגעלים מאותן חוויות תחושתיות. בשלב השלישי, אנו ממשיגים חוויות חושיות ורגשיות אלו על־ידי מחשבות (thoughts), שבעזרתן אנו מבינים את המתרחש בעולם. מבנה תלת־שלבי ובו־זמני זה של תחושות, רגשות ומחשבות, מהווה את המנוע שעל־פיו אנו מתנהלים בעולם. ניתן כמובן להשתמש בו גם כדי לתאר את האופן שבו אנו חווים את העולם הפנימי שלנו, זה המתרחש בתוך גופנו, ולא רק את מה שאנו חווים מול המציאות החיצונית. מדובר אם כך במנגנון דו־שלבי בעל ממשק כפול: כלפי המציאות החיצונית וכלפי החוויה הפנימית שלנו. בכל רגע נתון ניתן לעצור ולבחון את החוויה הקיומית שלנו כמורכבת מתחושות, מרגשות וממחשבות. לדוגמה, כאשר אנו פוגשים מטופל המתמודד עם בעיית אלימות, נוכל לאבחן כיצד יכולתו הנמוכה לווסת את תחושותיו הפיזיות מייצרת חוויה רגשית סוערת המולידה דפוסי מחשבה המקשים עליו לקיים זוגיות בריאה. תוכנית העבודה הטיפולית שלנו צריכה להתייחס לכל אחד משלושת המרכיבים האלה.

העיקרון השני מתייחס לשסע המובנה בנפשו של כל אחד מאיתנו. למרות שאנו סבורים כי אנו פועלים בחיי היום־יום על־פי מחשבה רציונלית ותבונית, אנו מגלים שוב ושוב כי הרציונליות והתבונה הן לא תמיד הגורם המניע המרכזי בחיינו. לעיתים קרובות אנו מגלים רק בדיעבד שהסיבה לפעולותינו נובעת ממקורות שלא היינו מודעים להם. ההבחנה החשובה ביותר בהקשר זה היא בין החלקים המודעים לחלקים הלא מודעים של הנפש כבסיס לרוב ההמשגה התאורטית הפסיכודינמית. התפיסה כי חוויות העבר, במיוחד בשנים הראשונות של חיינו, ״שוקעות״ לתוך החלק הלא מודע של הנפש ושם מייצרות את נטיותינו בהווה, מקובלת כמעט על כל התאורטיקנים הפסיכואנליטיקאים. בניתוח מעמיק, אנחנו מסוגלים לזהות גורמים אלה כקשורים וכנובעים משלבים מוקדמים של חיינו. ללא ניתוח כזה וללא העלאת המודעות, אנו עשויים למצוא עצמנו נשלטים על־ידי כוחות שנחווים כגדולים מאיתנו. העלאת המודעות לא בהכרח מאפשרת לנו לעשות את כל העולה על רוחנו, ולעיתים אף חושפת אותנו לסבל הכרוך בוויתור על חלק ממאוויינו, אך היא מקרבת אותנו לחוויה של היותנו בני־אדם תבוניים, הפועלים משיקולים מחושבים.

העיקרון השלישי הוא תפיסת מהלך ההתפתחות האנושית כמתרחשת בשני ערוצים השלובים זה בזה: הערוץ התוך־נפשי והערוץ הבין־אישי. שני ערוצים אלה מתקיימים זה לצד זה ומהווים היבטים שונים של אותה הוויה. הערוץ התוך־נפשי מושתת על התפיסה שעל־פיה הקשר בין התינוק לדמות המטפלת בו מייצר דפוסי התקשרות ספציפיים, המעצבים הן את עולמו הפנימי המתפתח והן את יחסיו החברתיים־העתידיים. בתמונה זו יש למיניות תפקיד מרכזי, כפי שאדגים בהמשך, אך לא בלעדִי. הערוץ הבין־אישי משלים את התמונה, כיוון שאופיין המסוים של אותן דמויות מטפלות נרשם גם הוא באזור הלא מודע של הנפש, שבו נוצרים הדפוסים שמעצבים את פעולותיו ואת בחירותיו של היחיד. הפנמות אלו של מערכות היחסים המוקדמות ביותר על מטעניהן החושיים, הרגשיים והקוגניטיביים מכוננות את נתיבי התפתחותו של התינוק. במרכז התפיסה מצויה ההנחה כי דפוסים אלה פועלים באופן משחזר, כך שאותן חוויות בראשיתיות בתחילת חייו של האדם יתוו את בחירותיו של האדם המתפתח.

העיקרון הרביעי נובע משני העקרונות הראשונים ומשלים אותם. כיוון שנטייתו של האדם תהיה לחזור על אותם דפוסי התקשרות ראשוניים ביחסיו העתידיים עם דמויות בוגרות ולשחזר אותם, חדר הטיפולים יכול לשמש מרחב שבו יהיה אפשר לבחון חזרה עליהם ולשחזרם הן בשיחה הטיפולית והן באופן סימבולי וחלקי ביחסים המתהווים שבין המטפל למטופל ביחסי ההעברה וההעברה־הנגדית. חשוב לומר בנקודה זו כי צמד המושגים המרכזי הזה, העברה והעברה־נגדית, מהווים את שני צידיו של אותו מטבע. לא תיתכן העברה ללא העברה־נגדית ולהפך. בכל מפגש בין שני אנשים, גם מחוץ לחדר הטיפולים, מתרחשת בשניהם החייאה (reliving) של דפוסי עבר ושחזורם במידה כזו או אחרת. בחדר הטיפולים, החייאה ושחזור אלה זוכים לתשומת לב מיוחדת של המטפל. על־פי עיקרון זה, היחסים המתפתחים בין המטפל למטופל יהדהדו באופנים משמעותיים הן את דפוסי ההתקשרות של המטופל והן את יחסיו בהווה עם הדמויות המשמעותיות בחייו. לעיתים קרובות קשה מאוד יהיה לדעת ״מי התחיל״: האם ההעברה של המטפל למטופל קדמה לזו של המטופל למטפל או להפך. אני מציע, אם כך, לחשוב על העברה כעל התהליך ההדדי והדו־סיטרי הזה כולו. כך, בכל פעם שאנו אומרים ״העברה״, אנו מתכוונים לכלל ההשלכות וההזדהויות המתרחשות בתוך הצמד הטיפולי. כמובן ש״נטל ההוכחה״ הוא על המטפל: הוא זה שצריך לווסת, להבין ולפרש את תהליכי ההעברה באופן כזה שינגיש למטופל את התכנים, את השחזורים ואת היחסים הלא מודעים שמתרחשים באופן בלתי נמנע בחדר. בחינת משולש זה – יחסי המטופל בהווה, דפוסי התקשרותו בעבר ויחסיו עם המטפל – מהווה את האג’נדה הטיפולית הפסיכודינמית.

העיקרון החמישי מניח כי טיפול פרטני מתנהל תמיד בהקשר תרבותי מסוים, אשר משפיע על כל תנאי הטיפול, ועל התכנים והיחסים המתאפשרים בו. לדוגמה, טיפול באדם בהקשרים תרבותיים שונים יְיַצר שני מרחבי טיפול, שהשוני ביניהם עשוי לגבור על הדמיון. תפיסה זו, המושתתת על הנחות יסוד פוסט־מודרניסטיות, מייחסת חשיבות רבה לרקע התרבותי של המטפל ושל המטופל, להקשר החברתי שבו נערך הטיפול ולהמשגה התאורטית־ערכית שבה משתמש המטפל במתודה הטיפולית שלו. נושאים כמו מגדר, דת, לאום ומצב סוציו־אקונומי, מהווים חלק מהמערך שבתוכו פועל הצמד הטיפולי, ועל המטפל לחדד וליישם את תפיסתו הרחבה. פרקים רבים בספר הנוכחי עוסקים בהיבטים שונים של עיקרון זה וביישומיו המעשיים בישראל.

המשך הפרק בספר המלא