בריאות הנפש בישראל

א. ייחודה ומורכבותה של פגיעה נפשית חמורה

לפגיעה נפשית חמורה (פנ"ח), המכונה גם מחלת נפש, מאפיינים ייחודיים המבדלים אותה מיתר המחלות, ובכללן מחלות מוח אחרות. ייחודיות זו משפיעה על מידת המורכבות שלה ומקשה את ההתמודדות עימה. המתמודדים עם פנ"ח חולקים את הקושי עם בני משפחותיהם ועם צוותי הטיפול והשיקום. כל אלו יוצרים סטיגמה חברתית קשה שעימה הם נאלצים להתמודד, סטיגמה המקשה מאוד את יכולתם להתמודד עם הפגיעה.

אחד המושגים המרכזיים שלאורם נבחנות מחלות נפש הוא המושג "נורמה חברתית". חברות אנושיות בוחנות את התנהגויות חבריהן ושופטות אותן על פי מידת ה"נורמליות" שלהן. התנהגות חריגה עלולה להיתפס כ"לא נורמלית", וכשהיא מתקיימת לאורך זמן אצל אדם מסוים, רוב הסיכויים שהוא יתויג כ"לא נורמלי", ואף כמי שלוקה בנפשו.

מושג הנורמה שונה מחברה לחברה ומשתנה מזמן לזמן. אחת הדוגמאות הבולטות לכך היא תופעת ההומוסקסואליות, שנחשבה עד לפני שנים לא רבות ברוב החברות האנושיות כתופעה מגונה, כזו שאינה מצביעה רק על ליקוי מאורות מוסרי, אלא גם פוגעת בהמשכיות המין האנושי. במדינות רבות הוגדרה נטייה זו כסטייה, והבאתה לידי ביטוי מעשי נחשבה עבירה על החוק. הממסד הרפואי שיתף פעולה עם תפיסה זו, ובספרות הפסיכיאטרית הוגדרה הומוסקסואליות כמחלת נפש.

כיום, חלק ניכר ממאפייני יחס חברתי זה לנטייה הומוסקסואלית נעלמו כמעט לחלוטין מרוב המדינות הרואות עצמן "מפותחות". במדינות אלו, הומוסקסואליות הפכה לחלק מהנורמה החברתית הרחבה, כחלק מהתפיסה של קבלה והכלת "האחר". נטייה זו הפכה ללגיטימית (וממילא לחוקית), והגדרתה כמחלת נפש הוסרה מספר הסיווג הרפואי בשנת 1980. במילים אחרות, הומוסקסואלית נתפסה על ידי החברה כפגיעה נפשית, אך לא נחוותה כך, בהכרח, על ידי בעלי הנטייה ההומוסקסואלית עצמם. במקרים רבים הם אומנם היו פגיעים, ולעיתים דבר זה השפיע על מצבם הנפשי, אך פגיעות זו נבעה, בראש ובראשונה, מיחסה של החברה לנטייתם ההומוסקסואלית ומהתיוג שלה כסטייה התנהגותית חמורה.

שאלת השפיות או אי־השפיות נתונה, אם כן, בידי קביעות חברתיות המשתנות חדשות לבקרים, במיוחד בעולם מודרני דינמי. לדוגמה, אפשר רק לשער לאיזה יחס היה זוכה כיום הנביא יחזקאל, לוּ היה מתאר את חזיונותיו קבל עם ועדה. האם לא היה מאובחן כמי שחווה התקפים פסיכוטיים, ואולי אף מובהל לאשפוז?

לכן, שאלות כמו מה היא פגיעה נפשית ולמי הרשות להגדירה בתור כזו מקורן בעולמות תוכן ערכיים־תרבותיים, והן לאו דווקא שאלות רפואיות גרידא. לדוגמה, למי נתונה הזכות או הסמכות לתייג אדם המשוחח בקול רם עם אל דמיוני דרך קבע כלא שפוי, אם השיחות אינן פוגעות באיש, אינן גורמות לו סבל ואינן משבשות את תפקודו? המענה על כך, בחברה הפועלת לאורו של "חוק יסוד כבוד האדם וחירותו", הוא ככל הנראה: לאף אחד (דיון רחב יותר על שאלת השפיות והנורמה בהקשר תרבותי, ראו בפרק "הסטיגמה החברתית והשלכותיה").

בפועל הדברים אינם כה פשוטים. ראשית, קיימת סטיגמה חברתית קשה ועתיקת יומין ביחס לפגועי נפש, סטיגמה שמקורה בחשש האנושי הבסיסי מהלא נודע ומהבלתי צפוי. הנטייה הטבעית היא להרחיק אדם המתנהג באופן לא נורמטיבי או להתרחק ממנו, כך שבפועל התגובה החברתית הטבעית מובילה לתיוגו כלא שפוי.

תיוג זה הוא אחד המחסומים הבולטים העומדים בפני אנשים הסובלים מפנ"ח ורוצים לקבל סיוע, וחלק לא מבוטל מהם אכן נמנע מכך. ההימנעות נובעת מהחשש שלהם עצמם מתיוגם כחולי נפש. תיוג כזה מעצים את סבלם, משפיע על מעמדם החברתי, ואף עלול לפגוע בזכויות האזרח הבסיסיות שלהם (כמו כפיית אשפוז). גם דרך הענקת הטיפול, במיוחד במסגרות אשפוז שיועדו לכך, יוצרת את התיוג הלא רצוי (על הימנעות מטיפול, ראו בפרק "הסטיגמה החברתית והשלכותיה").

משימת מיתון הסטיגמה אינה קלה כלל ועיקר, גם משום שמערכות התמיכה ב"נפגעי נפש" נאלצות להשתמש דווקא במונחים המתייגים אותם ככאלה: המערכת הרפואית נאלצת להשתמש במושגים של מחלה כדי לאבחן את הפגיעה שממנה סובל המטופל, להגדירה ולהתאים לו את הטיפול הנדרש למחלה שאובחנה. מינוח "מחלתי" נדרש גם כדי לקיים שיח מקצועי רפואי. הגדרתו של פגוע הנפש כ"חולה נפש", תוך ציון שמה של מחלת הנפש שממנה הוא סובל, מעצימה את התיוג, עד כדי כך שבמקרים רבים היא מגדירה את זהותו ואת עצמיותו של המטופל, לא רק בעיני הסביבה, אלא גם בעיני עצמו. ממילא תוצאה כזו מקשה מאוד את סיכויי ההחלמה והשיקום.

גם המערכת הסוציאלית נאלצת להשתמש במונחים של מוגבלות תפקודית, כדי שתוכל להתאים למטופל שירותי סיוע. מרכיב מרכזי בקביעת היקף הסיוע הסוציאלי למי שסובל מפנ"ח הוא קביעה של רמת המוגבלות שלו או במילותיה של המערכת הסוציאלית: "קביעת אחוזי הנכות שלו". במילים אחרות, המערכת הסוציאלית נאלצת להגדיר אותו כ"נכה".

מכאן עולה שכל אחד מהשחקנים המרכזיים במערכת מורכבת זו מגדיר במונחים שונים את הפגיעה הנפשית. פגוע הנפש ובני משפחתו בוחנים את הפגיעה במונחים של סבל, צער וכאב; המערכת הרפואית מגדירה את הפגיעה במונחים של מחלה; המערכת הסוציאלית מגדירה את הפגיעה במונחים של נכות (רמת תפקוד); והחברה מגדירה את הפגיעה הנפשית במונחים של נורמות התנהגות.

מורכבותה של פנ"ח נובעת גם מעצם יכולתה להשפיע על אישיותו ואף על זהותו של מי שלוקה בה. למאפיין מרכזי זה השלכות שליליות רבות. לדוגמה, יש בו כדי לשבש באופן חמור את מערכת היחסים שלו עם סביבתו הקרובה, ובראש ובראשונה עם בני משפחתו. שיבוש יחסים כזה, המלווה לעיתים קרובות בקושי לתקשר, מקשה מאוד על המשפחה לסייע לסובל מפנ"ח, מעצים את כאבה ופוגע בחוסן המשפחתי.

לכל אלו תורמת גם אי־הוודאות שפנ"ח מביאה עימה, בשל חוסר היכולת לצפות את התנהגותו של בן המשפחה נפגע הנפש. אי־ודאות זו מרחיקה ממנו אנשים ומעצימה את הסטיגמה שצובעת נפגעי נפש בצבעים של אי־רציונליות ושל מסוכנות.

מאפיין ייחודי נוסף של פנ"ח הוא היכולת להעניק טיפול בכפייה. ברוב החברות, במקרים שבהם קיימת הערכה כי אדם הסובל מפנ"ח עלול לפגוע באחרים או בעצמו, נקבע שיש למנוע זאת ממנו בשתי דרכים עיקריות, שבדרך כלל שלובות זו בזו. האחת, על ידי הרחקתו מהחברה, וכך נטרול יכולתו לפגוע. השנייה, לראות בו כמי שסובל ממחלת נפש, ולנסות להעניק לו טיפול רפואי שיסייע לו להחלים ממנה או, למצער, להקטין את השפעותיה השליליות. לעיתים צעדים משולבים אלו ננקטים בכפייה. כפייה זו לא רק פוגעת בזכויות האדם, אלא גם מעצימה את תיוגו כמי שאינו אחראי למעשיו. לכן, במצבים מסוימים, אפשר לשלול את זכותו הבסיסית לחירות.

אי־בהירות מלווה גם את היבטיה הקליניים של המחלה. מחלות הנפש נחשבות לתחום רפואי שבו רב הנסתר על הנגלה. קיים קושי להגדיר מחלה כלשהי ולהתאים לה דרכי טיפול. לדוגמה, אדם סובל מדיכאון קשה וממעט לצאת מהבית. רוב שעות היום והלילה הוא ספון בחדרו, ובני משפחתו דואגים לצרכיו הפיזיים. מן הסתם, אדם זה ובני משפחתו יבינו שהוא אינו במצב נפשי מיטבי, אך לא ירצו להאמין שמדובר בפנ"ח, לבטח לא בתקופת ההתרחשות הראשונה. כתוצאה מכך קטן הסיכוי כי החברה תתייג אותו כפגוע נפש - הוא ממעט לבוא בין אנשים והוא לא נבדק על ידי המערכת הרפואית, ולכן לא אובחן כחולה נפש. הוא גם אינו מוכר למערכות הביטחון הסוציאלי, ולכן לא יתויג כבעל תפקוד לקוי, כנכה נפש.

אי־הבהירות הזו משליכה גם על מסגרות הטיפול במחלות נפש. הן המערכות הקליניות הן המערכות הארגוניות בוחנות את עצמן חדשות לבקרים, ומנסות כל העת להתאים מסגרות חדשות שיקלו את הטיפול בנפגעי הנפש, ויעלו את סיכויי ההצלחה לשיקום ולהחלמה. לדוגמה, בשנת 2015 יצאה לדרך בישראל הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, 25 שנים לאחר שניתנה ההמלצה לבצעה (עוד על הרפורמה הביטוחית, ראו בפרק "המדיניות בתחום בריאות הנפש").