משחזור לזיכרון

הקדמה
יעל להב וזהבה סולומון

התבוננות על החברה הישראלית מבעד לפריזמה של הטראומה הנפשית מעלה תמונה מכאיבה ומורכבת. שבע מלחמות, שלוש אינתיפאדות, עימותים צבאיים ואירועי טרור רבים מלווים את שבעים שנות קיומה של מדינת ישראל. ברקע ממשיכות להדהד השפעותיהן העמוקות והרחבות של טראומות המוניות אשר התחוללו עוד טרם כינון המדינה. רדיפות, גירושים וניסיונות הכחדה היו מנת חלקן של קהילות יהודיות רבות, והגיעו לכדי שיא טראומטוגני בשואת העם היהודי באמצע המאה הקודמת. אל החשיפה המסיבית לטראומה המונית מתווספים אירועים טראומטיים קשים, שאליהם נחשפו ועודם נחשפים ישראלים רבים, כגון טראומה מינית, אלימות במשפחה, שכול ותאונות דרכים. כל אלה הופכים את סוגיית הטראומה הנפשית לחשובה ומרכזית בהקשר לחברה הישראלית.

טראומה מזעזעת את המערך הנפשי והגופני של הפרט. חשיפה לאירוע טראומטי מפגישה את הפרט עם חוויה של פגיעות וחוסר אונים, דורשת גיוס מסיבי של משאבים ומובילה להפעלת אסטרטגיות חירום. בעוד שרבים מהאנשים הנחשפים לאירועים טראומטיים מפגינים עמידות וחווים הפרעות זמניות בתפקוד - שלאחריהן הם חוזרים לרמת הרווחה הנפשית שאפיינה אותם טרם החשיפה - אחרים עלולים לסבול ממצוקה גופנית ונפשית אף שנים רבות לאחר תום האירועים הטראומטיים.

השלכותיה השליליות של החשיפה לטראומה על הפרט הן רבות פנים. התגובה הנפשית הבולטת ביותר לחשיפה לטראומה היא התסמונת הפוסט־טראומטית (PTSD - Posttraumatic Stress Disorder), אך התגובות לטראומה אינן מוגבלות לתסמונת זו. הקשיים הרגשיים עקב חשיפה לטראומה הם רבים וכוללים, בין השאר, הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה ושימוש בחומרים (1), לצד אשמה, בושה וסימפטומים דיסוציאטיביים. שינויים עמוקים בתפיסות הבסיסיות של הפרט, ודומיננטיות של אמונות שליליות על אודות העצמי, האחר והעולם בולטים אף הם, ומגבירים את פגיעותו של שורד הטראומה (2). כמו כן, פעמים רבות הגוף הופך למכל של כאב וסבל, על רקע קשיים פיזיים ותחלואה מוגברת. תגובות פוסט־טראומטיות נמצאו כקשורות לכאב כרוני ולתחלואה גופנית, הנעה בין מחלות כרוניות וסופניות (לדוגמה, מחלות לב וכלי דם, סרטן וסוכרת), ובין הזדקנות מוקדמת, נכות ואף שיעורי תמותה גבוהים (3, 4).

אולם בכך לא מתמצות ההשפעות ההרסניות הפוטנציאליות של האירוע הטראומטי. ממצאי מחקרים מצביעים על פגיעה בתחום החברתי, הבין־אישי, ההתפתחותי, הלימודי והתעסוקתי, המשתקפת, בין השאר, בקשרים בין־אישיים ומשפחתיים לקויים, היעדרות תכופה ממקום העבודה, הכנסה נמוכה והצלחה פחותה בתחום ההשכלה והקריירה (7-5). יתרה מזאת, נזקי החשיפה עלולים להיות קשים עוד יותר כאשר מדובר על אירועים טראומטיים בין־אישיים מתמשכים המתקיימים במסגרת הקשר עם המתעלל, כגון גילוי עריות, אלימות במשפחה או שבי. חשיפה מסוג זה, לא זו בלבד שעלולה להוביל להתפתחות סימפטומים פוסט־טראומטיים לצד הקשיים הנלווים להם, אלא אף להתפתחות סינדרום מורכב המזוהה בספרות כתסמונת פוסט־טראומטית מורכבת (Complex PTSD; 8) או כתסמונת דחק חריף בלתי מסווגת (DESNOS - Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified; 9,8), המשקף שינויים שליליים מבניים עמוקים וארוכי טווח בזהות השורד.

מחירי החשיפה לטראומה אינם מוגבלים לפרט הבודד החווה אותה, וזולגים לא אחת אל המערכות הזוגית, המשפחתית והחברתית. אנשים הנמצאים בקשר קרוב עם שורדי טראומה, כגון בני משפחה, חברים קרובים ואף מטפלים, עלולים "להידבק" בחוויה הטראומטית ולסבול מסימפטומים פוסט־טראומטיים וממצוקה משמעותית. תופעות אלה, המכונות "טראומטיזציה משנית" או "טראומטיזציה מכלי שני", תועדו רבות בספרות (12-10). כך לדוגמה, בנות זוג של לוחמים הסובלים מהתסמונת הפוסט־טראומטית נמצאו גם הן כסובלות מסימפטומים פוסט־טראומטיים, מסימפטומטולוגיה פסיכיאטרית ומקשיי בריאות, לצד קשיים ניכרים בקשר הזוגי, ריבוי קונפליקטים וירידה באינטימיות הרגשית והמינית (10, 13, 14). מלבד זאת, הנטייה להתפרצויות זעם ולשחזור החוויה הטראומטית, שהיא חלק מהמופע הסימפטומטי של התסמונת הפוסט־טראומטית, עלולה להוביל להחייאת הדינמיקה מסוג תוקף־קורבן במסגרת הקשרים הבין־אישיים של שורדי הטראומה, ולהפוך את הקרובים להם לקורבנות התעללות (15, 16). מחקרים שנעשו בקרב לוחמים לשעבר הסובלים מהתסמונת הפוסט־טראומטית מדגימים תופעה מדאיגה זו, ומצביעים על שכיחות גבוהה של אלימות פיזית ורגשית של הלוחמים כלפי בנות זוגם, וכן על זיקה בין חומרת הסימפטומים הפוסט־טראומטיים של הלוחמים ובין עוצמת ההתעללות בבנות הזוג וחומרת הפציעה שבאה בעקבותיה (18-16).

השפעותיה המזיקות של הטראומה הנפשית באות לידי ביטוי גם בהקשר החברתי הרחב יותר, ורלוונטיות במיוחד לחברה הישראלית, הסובלת מחשיפה חוזרת ונשנית לטראומה המונית. במהלך מלחמות ומבצעים, עשרות אלפי אנשים בישראל מגויסים לצבא או לוקחים חלק באירועים קשים ומחרידים במסגרת עבודתם בכוחות הביטחון וההצלה. אחרים, כתושבי יישובי הדרום ונפגעי פעולות האיבה, חווים את "שדה הקרב" בביתם או במרחב שגרת יומם, או נחשפים לאירועים הטראומטיים באופן עקיף, בעקבות פגיעה בקרוביהם ובבני משפחתם. חשיפה מסיבית זו לטראומה לא רק שמובילה לאבדות בנפש ולפציעות גופניות ומותירה ישראלים רבים מצולקים בנפשם (19, 20), אלא אף מעצבת את הלך הרוח והאתוס החברתי. עדויות לכך ניתן למצוא בעיסוק המוגבר ובהחייאה של העבר הטראומטי המכאיב, בחוויה מתמשכת של חרדה קיומית, בעמידה על המשמר וחשדנות מוגברת, בתפיסת קורבנות קולקטיבית ואף בנטייה בולטת לכוחניות (21, 22), המאפיינים את השיח החברתי בישראל.

החשיפה התדירה לטראומה אף גובה מחיר כלכלי קשה ביותר. הנזקים הפיזיים הנלווים לאירועים דוגמת מלחמה וטרור מובילים לפגיעה משמעותית ביכולת לשמור על שגרת היום־יום ולדלדול המשאבים הכלכליים. נוסף על כך, הפגיעה התפקודית של שורדים הסובלים מתגובות פוסט־טראומטיות דורשת השקעת משאבים כלכליים ופוגעת משמעותית בפריון העבודה. במחקרם של טנייליאן ועמיתיו (23), אשר בוצע בארצות הברית, נמצא שהעלויות הדו־שנתיות סביב הנזקים הנעוצים בתסמונת הפוסט־טראומטית ובדיכאון בקרב חיילים אמריקאים המשרתים בעיראק ובאפגניסטן נעות בין 4.0 ל-6.2 מיליארד דולר. בהיעדר מחקרים דומים בארץ, ממצאים אלה יכולים רק לרמז על היקף הפגיעה של החשיפה לטראומה על הכלכלה בישראל.

אם כן, הטיפול בהשלכות הטראומה הוא אתגר משמעותי וחשוב ביותר, הן בכלל והן בהתייחס לחברה הישראלית בפרט. הספר הנוכחי שם לו למטרה לתמוך בטיפול בטראומה הנפשית בישראל, לקדם אותו ולהציג בפני הקורא הישראלי את רוב הגישות העכשוויות לטיפול בטראומה. בדומה להשלכות הטראומה, אשר הינן רבות פנים, הגישות לטיפול בטראומה רבות ומגוונות. שונות זו נעוצה, בין השאר, בהתייחסויות אל מנגנונים מובחנים בבסיס התגובות הפוסט־טראומטיות (למשל קוגניטיביים, בין־אישיים, קשביים, ביולוגיים או סומטיים); סוגי האירועים הטראומטיים (לדוגמה אירוע טראומטי חד־פעמי לעומת הזנחה והתעללות מתמשכות בילדות); ועיתוי ההתערבויות (למשל התערבויות מניעה המכוונות לפרק הזמן הסמוך לחשיפה לטראומה, לעומת התערבויות לטיפול בתגובות פוסט־טראומטיות כרוניות).

הספר הנוכחי מיועד למטפלים, לסטודנטים המכשירים עצמם לטיפול בתחומי הפסיכולוגיה, הפסיכיאטריה והעבודה הסוציאלית ואף לאנשים המעוניינים לפנות לטיפול עקב חשיפה לטראומה. בהתאם לכך, השיטות בספר מוצגות באופן מתודי, הכולל רציונל של השיטה הטיפולית והאטיולוגיה של התגובה הפוסט־טראומטית לפי פרספקטיבה זו; עקרונות הטיפול ו/או פרוטוקול טיפולי; הדגמת השיטה דרך תיאור מקרה; והתאמה או אי־התאמה של השיטה עבור מטופלים שונים (אינדיקציות וקאונטר־אינדיקציות לטיפול). נוסף על כך, כדי להבין את האפקטיביות של השיטות השונות וכדי למנוע נזק, מוצגים הממצאים המחקריים אשר נאספו עד היום עבור כל שיטה ושיטה, המעידים על יעילותה.

הגישות המוצגות בספר זה משקפות את ההתפתחות הבולטת בהבנת הטראומה והשלכותיה, אשר חלה בעשורים האחרונים, לצד שינויים ב"אופנות" בתחומי החקר והטיפול בטראומה הנפשית. לפיכך חשוב שהקורא יתייחס אל הספר הנוכחי כתמונת מצב עכשווית הנתונה לשינויים ולהתפתחות. כמו כן, יש לציין שלמרות ההיקף הרחב של שיטות הטיפול המוצגות בספר, יש שיטות טיפול נוספות אשר לא נסקרו מפאת קוצר היריעה והקושי למצוא כותבים מתאימים. אין בדבר כדי להפחית מחשיבות שיטות אלה ומיעילותן.

התמונה העשירה של שיטות הטיפול המוצגת בספר זה כוללת שיטות טיפול קוגניטיביות־התנהגותיות ותרפיית EMDR, אשר מטרתן לקדם עיבוד יעיל של האירוע הטראומטי (פרקים 1-4); התערבויות בשיטת התשאול המתבצעות סמוך לחשיפה לטראומה ומטרתן להקטין את הסיכון לפיתוח תגובות פוסט־טראומטית (פרק 5); טיפול קשבי ממוחשב אשר מטרתו לאזן את דפוסי הפניית הקשב של נפגע הטראומה אל מול איומים (פרק 6); טיפול בשיטות נרטיביות המתמקדות בהבניה מחודשת של הנרטיב הטראומטי הפגוע, כגון שיטת שיקום הנרטיב הטראומטי (פרק 7) וטיפול בווידאו־תרפיה (פרק 8); טיפול פסיכודינמי־התייחסותי, השם דגש על הקשר הטיפולי כפוטנציאל לריפוי החוויה הטראומטית (פרק 9); טיפול בהיפנוזה, המגייס את יכולת הדיסוציאציה הנשלטת של המטופל כדי לקדם החלמה (פרק 10); טיפול בשיטת החוויה הסומטית, המתייחס אל עיבוד האירוע הטראומטי במסגרת חוויות הגוף, ושואף לשיקום תפקוד מערכת העצבים האוטונומית (פרק 11); וטיפול תרופתי הנשען על המעגלים המוחיים והמוליכים העצביים, אשר נמצאו קשורים לתסמונת הפוסט־טראומטית (פרק 12).

נוסף על כך, הספר כולל תיאור שיטות טיפוליות ייחודיות המותאמות להשלכות ספציפיות של חשיפה לטראומה, כגון טיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית הנעוצה בחוויות של הזנחה והתעללות טראומטית ומתמשכת בילדות (פרק 13); טיפול דיאלקטי־התנהגותי המיועד לסובלים מתסמונת פוסט־טראומטית מורכבת (פרק 14); התערבות טיפולית אסטרטגית המותאמת לטיפול באובדן טראומטי (פרק 15); והתערבות קוגניטיבית־התנהגותית זוגית לטיפול בקשיים בקשר הזוגי עקב החשיפה של אחד מבני הזוג לטראומה (פרק 16). לבסוף, הספר מציג עקרונות מנחים לטיפול בילדים הנחשפים לטראומה מתמשכת, הנשען על ניסיונם הייחודי של מטפלים העובדים ביישובי דרום הארץ (פרק 17). את הספר חותם פרק מסכם, המעלה סוגיות ואתגרים נוכחיים בטיפול בטראומה ודן בהם, כדי לקדם את ההבנה והטיפול בהשלכות הטראומה הנפשית.

ביבליוגרפיה

1. Pietrzak RH, Goldstein RB, Southwick SM, Grant BF. "Prevalence and Axis I comorbidity of full and partial posttraumatic stress disorder in the United States: results from Wave 2 of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions". Journal of Anxiety Disorders. 2011; 25(3): 456-465

2. Janoff-Bulman R. "Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct". Social Cognition. 1989; 7: 113-136

3. Schlenger WE, Corry NH, Williams CS, Kulka RA, Mulvaney-Day N, DeBakey S, et al. "A prospective study of mortality and trauma-related risk factors among a nationally representative sample of Vietnam veterans". American journal of Epidemiology. 2015; 182(12): 980-990

4. Defrin R, Lahav Y, Solomon Z. "Dysfunctional pain modulation in torture survivors: the mediating effect of PTSD". The Journal of Pain. 2017; 18(1): 1-10

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental health disorders: DSM-5. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013

6. Schnurr PP, Lunney CA, Bovin MJ, Marx BP. "Posttraumatic stress disorder and quality of life: extension of findings to veterans of the wars in Iraq and Afghanistan". Clinical Psychology Review. 2009; 29(8): 727-735

7. Olatunji BO, Cisler JM, Tolin DF. "Quality of life in the anxiety disorders: a meta-analytic review". Clinical Psychology Review. 2007; 27(5): 572-581

8. Herman JL. Trauma and recovery. New York: Basic Books; 1992

9. Van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Mandel F. Complex PTSD: Results of the PTSD field trials for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1993

10. Figley CR. Trauma and its wake: Traumatic stress theory, research and intervention. New York: Brunner/Mazel; 1986

11. Lambert JE, Engh R, Hasbun A, Holzer J. "Impact of posttraumatic stress disorder on the relationship quality and psychological distress of intimate partners: A meta-analytic review". Journal of Family Psychology. 2012; 26(5): 729-737

12. Figley CR. Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. London: Brunner-Routledge; 1995

13. Neria Y, Solomon Z, Ginzburg K, Dekel R, Enoch D, Ohry A. "Posttraumatic residues of captivity: a follow-up of Israeli ex-prisoners of war". Journal of Clinical Psychiatry. 2000; 61(1): 39-46

14. Cook JM, Riggs DS, Thompson R, Coyne JC, Sheikh JI. "Posttraumatic stress disorder and current relationship functioning among World War II ex-prisoners of war". Journal of Family Psychology. 2004; 18(1): 36-45

15. Van der Kolk BA. "The compulsion to repeat the trauma". Psychiatric Clinics of North America. 1989; 12(2): 389-411

16. Beckham JC, Moore SD, Reynolds V. "Interpersonal hostility and violence in Vietnam combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder: A review of theoretical models and empirical evidence". Aggression and Violent Behavior. 2000; 5(5): 451-466

17. Shupe A, Stacey WA, Hazlewood LR. Violent men, violent couples: The dynamics of domestic violence. New York, NY: Lexington Books 1987

18. Taft CT, Murphy CM, King LA, Dedeyn JM, Musser PH. "Posttraumatic stress disorder symptomatology among partners of men in treatment for relationship abuse". Journal of Abnormal Psychology. 2005; 114(2): 259-268

19. Solomon Z. Combat stress reaction: The enduring toll of war. New York, NY: Plenum Press; 1993

20. Bleich A, Gelkopf M, Melamed Y, Solomon Z. "Mental health and resiliency following 44 months of terrorism: A survey of an Israeli national representative sample". BMC Medicine. 2006; 4(1). doi: 10.1186/1741-7015-4-21

21. מגל ת', בר־טל ד', הלפרין ע'. "למה כל כך קשה להניע אנשים לתמוך בתהליכי שלום? מקרה בוחן של החברה היהודית־ישראלית, 2015-2009". פוליטיקה. 2016; 25: 98-43.

22. שגיב א'. "ביקורת התודעה הקורבנית". בתוך: בשיר ב', גולדברג ע' (עורכים). השואה והנכבה: זכרון, זהות לאומית ושותפות יהודית־ערבית. תל אביב: מכון ון ליר בירושלים הוצאת הקיבוץ המאוחד; 2015, עמ' 349-328.

23. Tanielian T, Jaycox LH. Invisible Wounds of War: RAND Corporation; 2008

טיפול בחשיפה ממושכת
Prolonged Exposure Therapy
ניצה נקש, עדנה פואה ולילך רחמים

תקציר

הטיפולים המועילים ביותר לטיפול בתסמונת הפוסט־טראומטית, כפי שעולה ממחקרים מבוקרים רבים, הם טיפולים קוגניטיביים־התנהגותיים (CBT - Cognitive Behavioral Therapy)‏. טיפולים אלה כוללים טיפולי חשיפה, טיפולים קוגניטיביים וטיפולי אימון לדחק (6-1). אחד מטיפולי החשיפה הוא פרוטוקול טיפול בחשיפה ממושכת (PE - Prolonged Exposure Therapy; 7). פרק זה יוקדש להסברת המודל התיאורטי בבסיס הטיפול ב-PE, לתיאור פרוטוקול הטיפול והטמעתו, ואף לסקירת מחקרים תוך התייחסות ליעילות הטיפול באוכלוסיות ובטראומות שונות.

המודל התיאורטי בבסיס הטיפול בחשיפה ממושכת

תיאוריית העיבוד הרגשי

אחת התיאוריות הפסיכולוגיות להבנת התפתחות התסמונת הפוסט־טראומטית (PTSD) היא תיאוריית העיבוד הרגשי (Emotional Processing Theory; 8). עדנה פואה (Foa) ומיכאל קוזק (Kozak) פיתחו תיאוריה זו להבנת הפרעות חרדה וטיפולי חשיפה, ובהמשך הרחיבו אותה בנוגע לתסמונת הפוסט־טראומטית. התיאוריה נועדה להסביר כמה תהליכים:

1. הופעתם של תסמינים פוסט־טראומטיים אצל רוב נפגעי טראומה מיד לאחר החשיפה לאירוע הטראומטי.

2. תהליך ההחלמה הטבעי המתרחש בקרב חלק מהאנשים בתקופה הראשונה שלאחר החשיפה לאירוע הטראומטי.

3. התפתחותם, הימשכותם והחרפתם של תסמינים פוסט־טראומטיים בנפגעי טראומה, אשר לא חוו תהליך החלמה טבעי ושסובלים מתסמונת פוסט־טראומטית כרונית.

4. התהליכים בטיפול בחשיפה אשר מסייעים להחלמה מתסמונת פוסט־טראומטית כרונית.

לפי תיאוריית העיבוד הרגשי תסמונת פוסט־טראומטית נובעת מהתפתחות של מבנה זיכרון רגשי־קוגניטיבי פתולוגי שנוצר בעקבות החשיפה לאירוע הטראומטי. אחד מהמבנים הרגשיים־קוגניטיביים המעורבים בהתפתחותן של תסמונות פוסט־טראומטיות הוא מבנה הפחד, אך קיימים גם מבנים רגשיים־קוגניטיביים נוספים המאפיינים את הסובלים מהתסמונת, כגון אשמה ובושה. לצורך הפשטת התיאוריה נדון במבנה הפחד. עם זאת, הדיון מתייחס גם לרגשות אחרים.

מבנה הפחד הוא מבנה רגשי־קוגניטיבי שנועד לסייע לאדם העומד בפני סכנה. מבנה זה כולל מידע בנוגע לגירוי המסוכן (לדוגמה נמר); בנוגע לתגובות הרגשיות והקוגניטיביות בזמן החשיפה לגירוי (לדוגמה, תגובת הפחד המתבטאת בתופעות גופניות כגון דפיקות לב מואצות, הזעה, רעד); ואף בנוגע למשמעויות המיוחסות לגירוי ולתגובות אליו (לדוגמה, ההבנה שנמר הוא חיה מסוכנת ושהתופעות הגופניות הינן חלק אינטגרלי מתגובת הפחד). מבנה הפחד מופעל במצב של סכנה אמיתית, לדוגמה, כשאדם נתקל בנמר במהלך טיול בסוואנה. לעומת זאת, במצב של היעדר סכנה, למשל בעת צפייה בנמר הנמצא בכלוב בגן חיות, לא מתרחשת הפעלה של מבנה הפחד והתגובות לאירוע משתנות בהתאם (לדוגמה, התפעלות מגודלו ויופיו של הנמר).

תיאוריית העיבוד הרגשי גורסת שבעקבות אירוע טראומטי נוצר מבנה פחד פתולוגי (מבנה רגשי־קוגניטיבי פתולוגי). מבנה זה מאופיין בייצוגים של הגירויים הקשורים לטראומה, בייצוגים של תגובות הפרט במהלך האירוע הטראומטי, ובמשמעויות אשר מיוחסות לאותם הגירויים והתגובות. אנשים הסובלים מתסמונת פוסט־טראומטית נוטים לפרש גירויים רבים הקשורים לטראומה באופן שגוי כמסוכנים (לדוגמה חושך, הימצאות לבד, מקומות הומים, ריח עשן). בשל כך, הסובלים מהתסמונת הפוסט־טראומטית תופסים את העולם כמקום מסוכן במיוחד, ותפיסה זו, בתורה, באה לידי ביטוי בתסמיני ההימנעות מכל אותם הגירויים: מקומות, מצבים ואובייקטים אשר קשורים לטראומה או שמזכירים אותה (לדוגמה, הימנעות מהישארות לבד בבית, מיציאה החוצה בחשכה ומביקור במרכזי קניות). נוסף על כך תפיסת העולם כמקום מסוכן משתקפת בתסמינים מסוג דריכות, עוררות־יתר ותגובות גופניות בעת חשיפה לגירויים המזכירים את הטראומה.

כפי שצוין, המבנה הרגשי הפתולוגי שנוצר בעקבות הטראומה כולל גם ייצוגי זיכרון של תגובות האדם במהלך האירוע הטראומטי. ייצוגים אלה מתייחסים לתגובות ההתנהגותיות, הקוגניטיביות והרגשיות שחווה האדם במהלך החשיפה לאירוע הטראומטי, כמו גם לאופן שבו האדם מעריך תגובות אלה. אנשים הסובלים מתסמונת פוסט־טראומטית מפרשים את התגובות הרגשיות, ההתנהגותיות והקוגניטיביות במהלך האירוע הטראומטי כמעידות על היעדר מסוגלות עצמית. פרשנות שלילית זו מעוררת בתורה רגשות אשמה ובושה. לדוגמה, קורבן תקיפה מינית מפרשת את תגובת הקיפאון שלה בזמן האונס כתגובה המעידה על היעדר מסוגלות. פרשנות זו מעוררת אשמה ואף מחשבות המתאפיינות בביקורת עצמית, כגון "אם לא הייתי קופאת במקום הייתי מצליחה להיאבק באנס ולמנוע את האונס", או "בחורה אחרת הייתה מצליחה להיאבק באנס ולברוח". נוסף על הפרשנות השלילית לתגובות בזמן האירוע, נפגעי טראומה הסובלים מתסמונת פוסט־טראומטית נוטים לפרש את הסימפטומים המתפתחים בעקבות החשיפה לאירוע הטראומטי כביטוי לחוסר מסוגלות עצמית. לדוגמה, "העובדה שיש לי תסמונת פוסט־טראומטית מעידה על כך שאני אדם חלש". לפי תיאוריית העיבוד הרגשי, החשיפה לטראומה מובילה להתפתחות תפיסות שגויות הן בנוגע לעולם והן בנוגע לעצמי (לדוגמה, "העולם הוא מקום מסוכן מאוד", "אני אדם חסר יכולת", "אני אשם").

לאחר אירוע טראומטי, רוב הנחשפים לאירוע סובלים מתסמינים אשר חולפים באופן ספונטני לאחר תקופה של ימים אחדים עד חודשים מספר. למעשה, תהליך ההחלמה הטבעי עשוי להתרחש עד שנה מתום האירוע הטראומטי. עם זאת, מספר לא מבוטל של אנשים שנחשפו לאירוע טראומטי עלולים להמשיך לסבול מתסמינים פוסט־טראומטיים. על פי תיאוריית העיבוד הרגשי, ההחלמה הטבעית מתקיימת באמצעות חשיפה טבעית ועיבוד רגשי אשר מתרחשים בחיי היום־יום, בתקופה הסמוכה לתום האירוע. חשיפה טבעית לגירויים, חשיבה על האירוע ודיבור על אודות הטראומה גורמים להפעלת המבנה האמוציונלי הפתולוגי ולשינוי התפיסות השגויות באמצעות קבלתה והפנמתה של אינפורמציה מתקנת. כך לדוגמה, חשיפה טבעית בחיי היום־יום למקומות הומי אדם ולחשכה, בהיעדר טראומות נוספות, תפריך את התפיסה שהעולם מסוכן מאוד. שיחה עם דמויות תומכות על אודות האירוע וחשיבה על האירוע ועל תגובותיו של אדם במהלכו יסייעו לעבד רגשית את החוויה הטראומטית, לארגן את הזיכרון ולשנות את הפרשנות השלילית על אודות העצמי בכלל וסביב חוויית חוסר המסוגלות העצמית בפרט.

על פי תיאוריית העיבוד הרגשי, התפתחותה של תסמונת פוסט־טראומטית כרונית נובעת מכשל בתהליך ההחלמה הטבעי בשל תגובות הימנעות הבאות לידי ביטוי בערוצים הקוגניטיבי, הרגשי וההתנהגותי: 1. הימנעות מדיבור ומחשיבה על האירוע מונעת תהליכים של עיבוד הזיכרון. לפיכך הזיכרון הטראומטי נותר בלתי מאורגן ומאופיין בקוגניציות שליליות, בפרשנות שלילית לגבי התגובות באירוע ובתפיסות של חוסר מסוגלות עצמית, אשמה ובושה; 2. הימנעות התנהגותית בחיי היום־יום ממקומות, מצבים, אובייקטים וגירויים המקושרים לטראומה ומזכירים אותה. הימנעות זו אינה מאפשרת להיחשף ולהפנים מידע מתקן, אשר סותר את הנחות היסוד בנוגע לרמת המסוכנות של הגירוי ושל החרדה המתעוררת בעקבותיו. באופן זה משתמרות התפיסות השליליות על אודות היות העולם מסוכן, וכן על אודות חוסר המסוגלות העצמית. תפיסות אלה משתמרות, תורמות להחרפת התסמינים הפוסט־טראומטיים ומונעות את תהליך ההחלמה הטבעי כיוון שמובילות לתחושת איום מתמדת ולרגשות בעלי עוצמה חריפה, כגון דריכות ועוררות־יתר (להרחבה בנושא ראו 9).

טיפול בחשיפה ממושכת

כפי שצוין, אחד מטיפולי החשיפה הוא פרוטוקול טיפול בחשיפה ממושכת (להלן PE), אשר פותח על ידי פואה ועמיתים (7) במרכז לטיפול ולחקר החרדה באוניברסיטת פנסילבניה (CTSA - Center for the treatment and study of anxiety). שיטה זו נחשבת לאחד מטיפולי הבחירה לטיפול בתסמונת פוסט־טראומטית. יעילותה הוכחה במחקרים אמפיריים מבוקרים היטב, בסוגי טראומות שונים, במקומות שונים בעולם ובתרבויות שונות (3-1, 5, 12-10). PE הינו טיפול קצר מועד של 8-15 פגישות, בתדירות של פעם עד פעמיים בשבוע. הטיפול כולל ארבעה מרכיבים: 1. לימוד הרפיה באמצעות תרגילי נשימה; 2. הסבר פסיכו־חינוכי על תגובות שכיחות לטראומה; 3. חשיפה במציאות (In Vivo Exposure); 4. חשיפה בדמיון (Imaginal Exposure). שני המרכיבים האחרונים הם ליבת הטיפול.

במסגרת החשיפה במציאות המטופל מתבקש, כחלק משיעורי הבית, להיחשף בהדרגה, בין הפגישות הטיפוליות, לגירויים, למצבים, למקומות ולאובייקטים שמזכירים את הטראומה ו/או מעוררים מצוקה, אי־נוחות או חוסר חשק, ושהמטופל נמנע מהם מאז האירוע הטראומטי (לדוגמה, הליכה למקומות הומי אדם כמו מרכזי קניות, מפגש עם חברים, חשיפה לסירנה, ונסיעה לצפון הארץ, שמהם נמנע המטופל מאז האירוע הטראומטי).

במסגרת החשיפה בדמיון, אשר מתרחשת בזמן הפגישה הטיפולית, המטופל מתבקש להזמין את הזיכרון הטראומטי לחדר הטיפול ולספר את סיפור הטראומה בקול רם, בזמן הווה ובגוף ראשון תוך עצימת עיניים. החשיפה בדמיון מתבצעת מהפגישה השלישית עד לפגישה אחת לפני האחרונה, החותמת את הטיפול. בזמן שחזור הטראומה בדמיון, המטופל מתבקש לתאר את האירוע לפרטי פרטים תוך תיאור הרגשות, ההתנהגויות והמחשבות שעלו בזמן האירוע. הנרטיב מוקלט, וכשיעורי בית המטופל מתבקש להקשיב להקלטה של החשיפה שנעשתה בפגישה החולפת.

שלב טרום־טיפול

טרם הטיפול בשיטת ה-PE מבוצע שלב הערכה (Assessment). שלב זה כולל:

1. פגישת הערכה שבמסגרתה נקבעת אבחנה של תסמונת פוסט־טראומטית מלאה או חלקית על פי הקריטריונים של DSM-5 (13).

2. הערכה באשר לקיומן של הפרעות נוספות, אשר הינן קו־מורבידיות לתסמונת פוסט־טראומטית. לדוגמה, דיכאון מג'ורי, הפרעת פאניקה, הפרעה טורדנית־כפייתית, סימפטומים פסיכוטיים.

3. הערכת השימוש באלכוהול ובסמים.

4. הערכת קיומן של מחשבות אובדניות והערכת סיכון אובדני ופגיעה עצמית.

5. הערכת המוטיבציה לטיפול והגברתה.

6. הערכת עוצמת הסימפטומים הפוסט־טראומטיים באמצעות שאלון Posttraumatic Diagnostic Scale for DSM-5 (PDS-5; 14).

7. הערכת עוצמת הדיכאון והעמדות סביב מסוכנות העולם, תפיסת העצמי והאשמה, באמצעות שאלונים לדיווח עצמי Posttraumatic cognition inventory (PTCI; 2).

בטיחות הטיפול

טיפול ב-PE נחשב לאחד הטיפולים היעילים ביותר לטיפול בתסמונת פוסט־טראומטית, וקיימים מחקרים רבים המוכיחים את יעילותו ואת בטיחותו. עם זאת, יש מטפלים ומטופלים החוששים מביצוע החשיפה בדמיון ולכן נמנעים מהטיפול או שעושים שימוש רק בחלקים מסוימים של הטיפול, דבר המוריד מיעילותו. אמנם בזמן החשיפה בדמיון עלולים להופיע מצוקה רגשית וחוסר נוחות, אולם מדובר בתחושות שפוחתות עם הטיפול ושאינן משפיעות על תוצאותיו. נוסף על כך, לא נמצאה הרעה בעוצמת התסמינים בעקבות הטיפול. מצוקה וחוסר נוחות מבטאים פעמים רבות נגישות רגשית המאפשרת עיבוד יעיל של החוויה הטראומטית. כך לדוגמה, במחקר שבוצע בקרב 75 נשים הסובלות מתסמונת פוסט־טראומטית אשר עברו טיפול ב-PE, נמצא שההחרפה הזמנית בחומרת התסמינים לא הייתה קשורה לתוצאות פחות יעילות או לסיום הטיפול בטרם עת (15).

*המשך הפרק בספר המלא*