להרעיב את הזאב שבפנים - כרך ב

הקדמה

מאז שנות ה־50 וה־60 של המאה הקודמת ועד ימינו, הפרעות אכילה הפכו מתופעה אזוטרית שרק מעטים מאנשי המקצוע נתקלו בה ומעטים בציבור הרחב שמעו עליה, למגפה רחבת היקף שמדי שנה פוגעת באלפי נערות ונערים. אף שכיום היא מוכרת ונפוצה, הפרעת אכילה נותרה תופעה קלינית הדורשת היכרות מעמיקה וידע מקצועי ספציפי. הטיפול בה אינו דומה לטיפול ברוב הפרעות הנפש והמצוקות הנפשיות האחרות. הפרעות אכילה דורשות החזקה של מתח דיאלקטי, לעיתים פרדוקסלי, בין שני היבטים מהותיים: ההיבט הנפשי וההיבט הגופני. זו הפרעה שבמהותה היא ביטוי למצוקות נפשיות עמוקות, מתמשכות, הקשורות לחסכים התפתחותיים ולקונפליקטים בין־אישיים. היא צומחת מחוסר אונים ומצורך נפשי למצוא מענה לאיומים פסיכולוגיים, וכל אלו דורשים התייחסות רחבה ומעמיקה. לצד זאת, הפרעות אכילה ממקמות את ההתרחשות הנפשית בזירה הגופנית, ולגוף חוקים משלו. הסימפטומים של הפרעות אכילה מתפתחים ומסתבכים באופן שדורש היכרות והכרה בגופני על שלל תגובותיו ומאפייניו וגם מענה נחרץ, סמכותי ומהיר. הטיפול דורש הקשבה הן למחירים הנפשיים והבין־אישיים והן לאיומים הגופניים וההתפתחותיים. במילים אחרות, הטיפול בהפרעות אכילה דורש הבנה של התופעה הן כמטפורה נפשית והן כסכנה ברורה ומיידית.

אנשי מקצוע ודמויות טיפוליות המוצאים את עצמם מטים את הקשב רק לאחד מהיבטים אלו, לפסיכולוגי בלבד בלי להבין את המאפיינים הגופניים ולהגיב אליהם, או למדדים הפיזיולוגיים וההתנהגותיים בלי לפענח את המצוקה הפסיכולוגית והדינמיקה המשפחתית, מוצאים את עצמם מקדמים טיפול שבמקרה הטוב, מוביל לשיפור סימפטומטי זמני, ובמקרה הרע, מוביל להחמרה ולהידרדרות במצב.

מוריה גולן ורחל פוגל השכילו לכתוב ספר רחב היקף שמציע היכרות עם התופעה על שלל היבטיה. הן מציירות תמונה עשירה ומורכבת של ההפרעה וסימניה, אך לא פחות מכך, של הנשים והאנשים שמתמודדים עימה. תפיסה זו עולה בקנה אחד עם הגישה הנרטיבית שמלווה את חשיבתן ועבודתן הטיפולית במכון "שחף" לאורך השנים: הן מבקשות להתבונן בדקדקנות על המאפיינים והמשמעויות של הדפוסים הפתולוגיים, בלי לזנוח את תפיסת האדם כמי שסיפורו ההתפתחותי עשוי לחרוג מדפוסים אלו אל עבר בריאות ומימוש עצמי.

הספר, על שני כרכיו, מלווה בדוגמאות קליניות עשירות שמקרבות את הקורא לחוויית הטיפול והמטופלות בפועל. הוא נע מסקירה מקיפה של ההתוויות הדיאגנוסטיות והמאפיינים הקליניים של הפרעות אכילה, שנסקרו בהרחבה בכרך הראשון, אל נבכי המסע הטיפולי בהן על פרטיו, המובאים בכרך השני. הידע המקצועי הקיים מדגיש את חשיבות הטיפול הרב־מקצועי בהפרעות אכילה, ולא פחות מכך את החשיבות של יכולתו של צוות כזה לעבוד בשיתוף פעולה ובחשיבה אינטגרטיבית. הספר צולל אל פרטי הפרטים של עבודה טיפולית זו באופן יישומי ומעשי, ושומר כל העת את החיפוש אחר ההבנה המעמיקה של תפיסת המטופלת, של סיפורה הפנימי ושל צרכיה. דוגמה קטנה ונפלאה לכך אפשר לגלות בתיאור של התמודדות הדיאטנית עם הונאה בשקילה (כרך א' עמ' 136): לצד תיאור של הפרקטיקה המקצועית (ההנחיות ההתנהגותיות, אמירה בנוגע לטיפול כמסע משותף, שאין בו מקום להונאה), מתוארים גם שיקופים נרטיביים (בנוגע לדרך שבה הנערה מתפתה להפרעת האכילה) וההשערות הפסיכולוגיות בנוגע למניעיה (החשש לאכזב, הצורך לבחון גבולות או את חוזקתו של הזולת). סוג זה של התבוננות והתערבות רב־ממדית חיוני בטיפול בהפרעות אכילה והוא מלווה את הספר לכל אורכו.

בכרך הנוכחי, תפיסה זו מתבטאת בתמונה רחבת היקף של התשתית הנפשית, ההתנהגותית והסימפטומטית של ההפרעה שנפרשת בפנינו. הכותבות אינן מציעות לקורא פרוטוקול או מרשם להבנה והתמודדות עם ההפרעה ותסמיניה, אלא פורשות בפניו מפה רחבת היקף של טריטוריה נפשית עתירת פיתולים, ומזמינות אותו למצוא את הפרטי והסובייקטיבי בתוך הרפרטואר הרחב המבוסס והידוע לגבי מאפייניהן של הפרעות האכילה השונות.

אף שישראל היא אחת ממדינות העולם שבהן היקפי התחלואה בהפרעות אכילה הם מהגבוהים ביותר, מעטים עד מאוד ספרי המקור המהווים "מורי נבוכים" להבנה ולטיפול בהפרעות אלו. הספר הנוכחי, בעושרו ובהיקפו, הוא בשורה חשובה לקידום ההבנה המקצועית והעבודה היישומית בטיפול בהפרעות אכילה, במקומותינו ובכלל.

לירן רוגב

פסיכולוג קליני

מנהל טיפול יום לנוער, המרכז הרפואי, הדסה עין כרם, ירושלים

מבוא

מאפייני העידן המודרני הם בבחינת חרב פיפיות בנוגע לבריאות הנפש של הפרט. מצד אחד ישנם ריבוי מידע, גלובליזציה של משאבים, הזדמנויות אין־סופיות להתקדמות, ומצד אחר, ישנו עידוד לחשיבה ביקורתית והטלת ספק באמיתות וערכים קודמים. לצד אלו, התגברות התופעה של קידום צרכנות חומרית (לדוגמה, קניות) וצריכת תמריצים מעודדי "אגו" (לדוגמה, לייקים) כחלק מהמרדף אחר תחושת סיפוק ותחושת הישג מקשים על השגת עצמאות כלכלית ואוטונומיה רגשית ומעמידים את הפרט בפני אי־ודאות, תסכול מוגבר ומצוקה רגשית. ליקויים במערך הוויסות, התבגרות פיזית מוקדמת והשגת בשלות רגשית מאוחרת, לצד התארכות שלבי ההתפתחות המקובלים וזליגתם לשלבים מאוחרים יותר בחיים, הם מאפיין נוסף של החברה המודרנית, שבה הפרט חווה לעיתים קרובות אובדן שליטה על חייו הפרטיים בעקבות שליטה של נורמות חברתיות תרבותיות.

הפרעות אכילה פורצות לרוב בגיל ההתבגרות, על רקע השינויים הפיזיים שרבים מהמתבגרים חווים כדרמטיים, ההתפתחות הקוגניטיבית ועיצוב תפיסת עולם אישית, ערכית וייחודית, השינויים בדפוסי התקשורת וההתנהלות החברתית הנדרשת מהמתבגר כדי להרגיש שווה, אהוד וייחודי ונוסף על כך, הצורך להתמודד עם השינויים במבנה התא המשפחתי בעידן המודרני.

מכלול שינויים אלו גורם לבלבול, כעס וקונפליקט של שליטה לצד סקרנות בקרב מרבית המתבגרים ומעורר צורך לבחון את גבולות העצמי. הקושי להכיל את העומס הרגשי הכרוך בתנודות אלו יוצר פגיעות רגשית ודוחֵק להפעלת מנגנוני התמודדות הישרדותיים כדי להפחית או להימנע ממגוון התחושות השליליות שמזמנת התקופה (Isaksson et al., 2021).

מנגנוני התמודדות אופייניים בהפרעות אכילה (להלן ה"א) עשויים להתבטא בהתקה של תחושת אובדן השליטה בגוף ובחיים אל האוכל ובמופע של תת־שליטה באכילה ובקניות שעשוי להתבטא בהתקפי זלילה או בבולמוסים ("לאכול מה שמתחשק לי" ו"לעשות מה שמתחשק לי"). קושי לשאת בתוצאה של דפוסי אכילה אלו עשוי להפעיל התנהגויות מפצות (צומות, הקאות, משלשלים, לעיסה ויריקה ועוד) כדי להתרוקן, חלקית לפחות, מהמזון שנצרך.

בה"א, לצד מופע של תת־שליטה ישנו מופע של שליטת יתר, שמתבטא בצמצום הכמות הנאכלת או מגוון המזונות הנצרך, הפעלת פעילות גופנית (להלן: פ"ג) מופרזת לצד התנהגויות כפייתיות אחרות כחלק מהניסיון לשלוט במשקל ולשדרג את המראה או את העצמי. רזון קיצוני הופך למושא נפשם של מתבגרים רבים הן כייצוג לערך של הצלחה והן כייצוג לערך של שליטה. העיסוק הטורדני שנלווה לה"א מסיח מתחושות חרדה, ריק, דחפים, העדר משמעות, תחושה של "אני לא מספיק", "אין בי שום דבר מיוחד", קושי לגדול ועוד - התהוות מורכבת של גורמים ביולוגיים, אישיותיים וסביבתיים לצד חוויות טראומטיות, שיחד מעוררים פגיעוּת להפרעות אלו.

תת־שליטה ושליטת יתר הם שני מצבי קיצון שלעיתים קרובות קשורים לנסיגה לשלב רגשי התפתחותי מוקדם יותר שעשוי להתבטא בתלות פיזית או רגשית בהורים והדיפת החיים כבוגר. במשפחות רבות מצב כזה נחווה כ"רעידת אדמה" ומפעיל לחיפוש אסטרטגיות התמודדות שונות עם אי־הוודאות שהמצב מזמן להם.

הפרעות האכילה העיקריות הן אנורקסיה נרווזה (AN), בולימיה נרווזה (BN) ה"א זללנית (BED)‎, הפרעת אכילה הימנעותית מצמצמת (ARFID) וה"א ספציפיות (‎SED). הקריטריונים והתסמינים הייחודיים לכל אחת מהפרעות אלו פורטו בפרק 1 בכרך הראשון של ספר זה (להרעיב את הזאב שבפנים: תזונה ודימוי גוף).

ספר זה הוא סיכום של עבודה מתמשכת רבת שנים עם מטופלות/ים ובני משפחותיהם שהתמודדו עם ה"א. הבנת התשתית הרגשית והתרבותית להתפרצות ה"א לחיי הסובלים מהן והתשתית המשפחתית שהזינה או לא הצליחה לסייע להשתחרר מהן היא חלק חשוב בטיפול בה"א. מדובר ביחסי גומלין בין גורמים רבים ולא בגורם יחיד, והטיפול בה"א משקף את המורכבות הזאת.

ה"א הן ערמומיות במהותן, ואין גישה טיפולית אחת המתאימה לכולן. ניתן לראותן כמטרה שנמצאת כל הזמן בתנועה, דבר המחייב את אנשי המקצוע ל"אקרובטיקה" טיפולית, למוכנות לפגוש התקדמות בטיפול לצד נסיגות, ייאוש לצד תקווה, סיפוק לצד עצב.

ההתמודדות והטיפול בהפרעות מורכבות אלו הם בבחינת "ריצה למרחקים ארוכים". בריצות כאלה נדרשים תכנון והתאמת אסטרטגיות כדי ליצור "ריצה חכמה" - כזו שמביאה בחשבון את העובדה שיש צורך לשמור על הנשימה כדי להגיע לסוף המרוץ. מגוון רחב של אסטרטגיות מסייע לרוב להתמודד עם המכשולים שבדרך ובעיקר מספק תקווה, שמאפשרת לראות את האור בקצה המנהרה, שכן מרבית הסובלים מה"א מצליחים להשתחרר מהן, למרות הדרך הקשה. הספר נכתב בהתייחסות ובמתן מענה למנעד רחב של חסכים במערך הרגשי ולדפוסי תקשורת והתנהגות הן של הסובלים מה"א והן של בני משפחותיהם (Kristmannsdottir et al., 2019).

הספר מיועד לאנשי מקצוע החפצים בהעמקת הידע הכללי בה"א; דיאטנים, פסיכולוגים, פסיכותרפיסטים, יועצים חינוכיים ומטפלים משפחתיים שעובדים עם מתבגרים או עם ה"א ומעוניינים להכיר את המתרחש מאחורי הקלעים של הטיפול בה"א: הדינמיקות, ההיגיון, האסטרטגיות והמיומנויות השונות לאורך המסע הטיפולי על כל שלביו. גם מתמודדות ובני משפחותיהן יוכלו להפיק תועלת ותחושת תקווה, שבמאמץ מתאים ניתן להתמודד ולחלץ את חייהן מידיהן של ה"א.

גישת הטיפול הכללית המנחה אותנו שמה מבטחה ביכולת האדם לזהות ולהתמודד עם קשיים, בהעדפתו לחיות חיים משמעותיים ומספקים וביכולותיו לגלות בתוכו כוחות וכישורים שעשויים להוביל אותו למקום מיטיב יותר בחייו. ההעדפה היא להתמקד באיכויות של האדם ולהאמין בהימצאותן מעבר לחלקים הבעייתיים, ובסיפור המועדף שאפשר לבנות במהלך הטיפול. אנו עושים זאת דרך התמקדות בהמשגת האירועים ואיסוף האיכויות של המטופל/ת שהוצגו תוך כדי השיחה בנושאים השונים, בהדגשת המשגות רלוונטיות כגון: חיוניות, אכפתיות, השפעה ומומחיות, מסירות, מסוגלות אישית וסמכות חיובית. המטרה היא שהאדם שבמוקד הייעוץ יתייחס לאיכויות האלה כחלק מהזהות שלו ולא רק כבעלות מופע אקראי חסר פשר.

בספר מובאים רעיונות לשיח טיפולי שמשתמש במגוון מיומנויות מגישות טיפול שונות: הטיפול הנרטיבי, הגישה הממוקדת בפתרונות, גישת הריאיון המוטיבציוני, טיפול דיאלקטי הכולל קשיבות (Mindfulness), טיפול התנהגותי־קוגניטיבי וגישות מהטיפול המשפחתי.

הספר אינו מתיימר לכסות את כל הנושאים הקשורים לה"א - צר המצע מהכילם. אנו מקוות שהמיקוד שבו בחרנו יעשיר את הקוראים וייתן מענה למגוון רחב של נושאים.

הדוגמאות המובאות בספר זה מבוססות על מקרי טיפול שפגשנו במרפאתנו - מטופלות ובני משפחותיהן שבנדיבות הרשו לנו להשתמש בסיפוריהן. השמות בדויים, ועשינו מאמץ לטשטש כל מידע מזהה. לצורכי נוחות ובשל העובדה שמרבית המתמודדות עם ה"א הן בנות, אנו משתמשות בספר בלשון נקבה.

המילים הבאות מופיעות בספר בראשי תיבות:

• הפרעות אכילה או הפרעת אכילה מופיעה בראשי תיבות ה"א.
• פעילות גופנית מופיעה בראשי תיבות פ"ג.

1

התשתית הרגשית להתפתחות הפרעות אכילה

המאפיין המשותף לכל הפרעות האכילה הוא מרדף כפייתי אחר תחושת ביטחון או שביעות רצון מהמראה והעצמי, שמושגים באמצעות שליטת יתר על האכילה ועל הגוף. בה"א צרכים אלו דוחקים להתנהגות אכילה של צמצום או זלילה ולעיתים גם להתנהגויות מפצות (צומות, משלשלים, הקאות, לעיסה ויריקה או פ"ג מוגזמת כפיצוי על האכילה).

מחקרים מייחסים לקווי אישיות או תכונות מולדות קשר להתפתחות ה"א: רגישות יתר, קווים חרדתיים, קווים פרפקציוניסטיים, קווים נרקיסיסטיים, נוקשות חשיבתית, פגיעות מוקדמת לדיכאון, הפרעה טורדנית כפייתית, דחיפות רגשית ואימפולסיביות, שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים ועוד, שנמצאו בקרב בני המשפחה ולא רק בקרב החולות בה"א (Robertson and Thornton, 2021).

כשנערות נשאבות לחיק ה"א, הן מתוגמלות בתחושת "הגנה" או תחושת "הצלחה". מבחינתן הן מצליחות לעמוד באתגר קיצון ומצליחות להפעיל את הסביבה להעניק להן יחס מיוחד. הן מתפתות להאמין שהרזון משדרג את גופן ודרכו הן משיגות תחושת ערך וייחודיות. רבות מתפתות לאשליה של בידול (דיפרנציאציה) שמספקת ה"א כשהן אוכלות בדרך שונה מהאחרים ומצליחות להסתדר עם מעט מאוד אוכל, מה שמקרב אותן לפנטזיה של להיות אל־אנושיות.

איור 1 מבטא את התובנה של ליאורה, כשקלטה שהרזון המושג דרך ה"א הוא אשליה. היא ציירה בחורה אנורקטית שהרזון שלה מושג הודות לקליפסים המוצמדים לגופה - עדות ל"בלוף", בעוד במראה משתקפת בחורה שמנמנה בעלת בטן רופסת. הקליפסים ממחישים שהרזון הוא תוצר של צמצום ואיפוק לא טבעיים, שנולד בעקבות החרדה ממראה שמן. המציאות קיימת רק בצל.

ככל שההתנהגות נדחקת לקיצוניות ולטוטאליות הבידול של הנערה עלול להפוך לבידוד. ישנם דיווחים מרובים על נטייה לוותר על מפגשים חברתיים כדי להימנע מתגובות הסביבה להתנהגויות ה"מוזרות" וגם כדי לחסוך את המפגש עם הפיתוי לאכול או עם הקושי לאכול ליד אנשים ולהסגיר את המוזרות, לצד הכישלון להיות "אל־אנושית". הנערה נאלצת להודות שאינה מצליחה להרדים את הצרכים והתשוקות שלה, ובכל מקרה נתונה לשיפוט הסביבתי.

מחקר איכותני שפורסם לאחרונה (Bryant et al., 2022) דיווח כי במאמרים שפורסמו בין 1998 ל־2021 על אנורקסיה נרווזה, הנערות התמקדו בתמות הרגשיות: חוויה של מצוקה והצפה רגשית, נושאי גיבוש זהות, ה"א כאמצעי להשגת משאלות, קונפליקט שליטה, קשיי תקשורת בין־אישית וסוגיות פיזיות.

הפרעת אכילה כעדות לרגישות יתר

רגישות יתר מולדת היא אחד המאפיינים הנפוצים בקרב מתמודדות עם ה"א. ההמשגה של "רגישות יתר" מרגיעה כשלעצמה, שכן היא נותנת פשר להתנהגויות של הנערה. השילוב של רגישות יתר בגוף, עוררות יתר במוח וקשיי ויסות מזמֵן חוויה עוצמתית של מצוקה לצד תגובה עוצמתית, לעיתים מוגזמת ודרמטית או לחלופין איפוק או ניתוק רגשי. אלו מהווים מנגנון הגנה שנועד למנוע חוויה של "התפרקות" ואובדן העצמי. לפעמים, בדומה לפעולה של גלאי עשן, החולות חוות חרדות, מקצתן חרדות שווא ומקצתן חרדות עוצמתיות בנוגע למשהו פעוט, בדומה לאגדת "הנסיכה על העדשה", שחשה בעדשה אף שהיא נמצאת מתחת לערימת המזרנים (‎(Bufferd et al., 2022.

לדוגמה, גל מתארת שמגיל ההתבגרות חוותה חוויות רב־חושיות ולא הצליחה לזהות ולווסת את העוצמות. רעש של לעיסה היה משגע אותה. הוריה סיפרו שרגישות היתר של גל גורמת להם להתנהלות זהירה מאוד איתה. זה מכביד עליהם, אבל הם לא מעיזים להעיר לה.

הפרעת אכילה כעדות למצוקה רגשית

הפרעת אכילה מתפרצת לחיי אנשים כשהם במצוקה (מודעת או לא־מודעת). המצוקה עלולה להיגרם על ידי קושי לשאת ולהסתגל לשינויים הפיזיולוגיים והגופניים שמתרחשים בגיל ההתבגרות, לאובדן השליטה על הגוף או על ידי קושי להתמודד עם קשיים אישיים ומשפחתיים. לעיתים הקושי הוא להתגבר על חסמים חברתיים שנובעים מדפוסי תקשורת מזיקים או מהתנהגויות אנטי־חברתיות שנובעות מקושי להנכיח את העצמי בדרך מיטיבה. ישנם מקרים שבהם המצוקה קשורה לשילוב של ביטחון עצמי ירוד עם קושי להשלים משימות התפתחותיות, להגיע לעצמאות ולממש כישורי חיים בוגרים.

רבים מהמתבגרים מתקשים לזהות את המצוקה ולתת לה ביטוי מילולי. רכישת שפה רגשית היא תהליך שמתחיל כבר בינקות. התינוק לומד לחבר רגשות למילים בעזרת המשפחה והחברה, שממללת עבורו תחושות שונות. מאוחר יותר הבנת פשר המילים מאפשרת לילד לתקשר את מה שהוא מרגיש. הקושי לתקשר מצוקה בגין שפה רגשית דלה או העדפה של המשפחה בתקשורת שכלתנית או בגין דפוס משפחתי של העדפת ההרמוניה על פני שיח רגשי פתוח על הקשיים, עלול לעורר תגובות פסיכוסומטיות. הגוף מתקשר את המצוקה, וזו דרכו להשיג קשב ותגובה שונה מהסביבה, יחס רך מההורים, ויתורים, אכפתיות ונוכחות אינטנסיבית.

טלי: בכיתה ה' חוויתי חרם על ידי בנות הכיתה. אני מודה שהייתי ילדותית לעומת האחרים בכיתה. אולי חלק מזה קשור להפרעת קשב וקשיים בלימודים. הבנתי שאני צריכה לדרוש מעצמי להתבגר והשתדלתי לשתוק יותר, כי חשבתי שאם אשתוק ולא אצחק מדברים מטופשים אֵרָאֶה בוגרת.

מטפלת: אני שומעת שניסית להשתלב בחברה ולאמץ התנהגויות שפירשת אותן כבוגרות, אבל לא נבנתה בגרות פנימית ויכולֶת שיחה אותנטית. נשמע שבאופן דומה התפתית לאמץ את ה"א והאמנת לבלופים שלה, שהיא תעזור לך להיות פופולרית יותר בזכות הרזון.

דנה: בכיתה ב' החברה הכי טובה כעסה על הסירוב שלי לסלוח לה ביחס לריב כלשהו וארגנה עליי חרם.

מטפלת: כבר אז עמדת על שלך, אולי באופן נוקשה, וקיבלת כאפה גדולה.

דנה: לא היו לי עוד חברים קרובים, אבל ברגע שזה קרה איבדתי את עצמי. אני זוכרת שישבתי ואכלתי תפוח בהפסקה לבד בדמעות. קשה להיזכר בזה.

מטפלת: מה היית אומרת לנערה של אז?

דנה: מחבקת אותה ואומרת שזה ייגמר. שתמצא את המקום שלה בחזרה.

מטפלת: והצלחת?

דנה: לקח לי הרבה זמן, רק בכיתה ח'. זה עצוב כי חשבתי שזה נגמר בכיתה ד', אבל היום כשאני חושבת על זה, לא מצאתי באמת חברות. עשו לי דברים איומים והרגשתי מושפלת וקטנה. התחושה הייתה שאני צריכה להפסיק להיות אני. צריכה למצוא דרך להיות מישהי אחרת כדי להפסיק לסבול.

מטפלת: נשמע שהופנו המון קולות ביקורתיים, ולילדה צעירה קשה מאוד להדוף את הקולות מהסביבה, אבל, היום, כמתבגרת, את כבר לא באותו מקום ואפשרי גם אחרת.

ביטחון עצמי ירוד מדווח על ידי מרבית המתמודדות עם אנורקסיה נרווזה. הוא עשוי לנבוע מקשיי ויסות, פחדים מרובים, אך גם בשל קושי להנכיח את העצמי באופן אותנטי, ללא חשש מביקורת סביבתית. נערות המתמודדות עם אנורקסיה נרווזה מדברות על רשימה ארוכה של חולשות שהן חוות בעצמן ולעיתים קשה להן להבחין אם הן מאמינות לחולשה כלשהי או שמדובר בהפנמה של קול חיצוני שמקורו בשיפוט חברתי או משפחתי, ללא הבחנה בין העובדות המציאותיות ובין הקול המופנם.

מתי: מעולם לא השתתפתי בכיתה. נהגתי לשוחח עם המורות רק אם הן פנו אליי. בחרתי בתיכון שאליו אני הולכת כדי להישאר קרובה לחברה הטובה שלי. פחדתי שאם לא נהיה יחד, ייווצר ריחוק. היום אני מבינה שלא באמת הקשבתי לעצמי, והשתכנעתי שזה מה שאני צריכה ורוצה. זו הייתה טעות. בבית הספר יש לי צורך לשמור על התדמית של הביישנית, השקטה והמופנמת. אמנם זה חלק אמיתי בעצמי, אבל לפעמים בא לי להיות שטותניקית. מתוך מחשבה שכולם מכירים אותי כביישנית ושתקנית אני חוששת להתנהג אחרת, חוששת מהתגובה של הסביבה למופע שונה שלי, אולי לא יבינו או לא יקבלו אותי. גם התרגלתי להסתיר רגשות ותכונות. לדוגמה, כשהייתה הרקדה בבית הספר, נורא רציתי לרקוד כמו כולן אבל הרגשתי שזה לא תואם לאיך שכולם מכירים אותי.

כשבן הדוד שלי נהרג בתאונת דרכים הגבתי באיפוק, כפי שחשבתי שאני אמורה להגיב. הרי לא כל כך הייתי קשורה אליו, לפחות ככה אחרים חשבו. אבל לי זה היה קשה מאוד. נראה לי שהכחשתי מול עצמי את הכאב והעצב. ככה הכול הידרדר והתחלתי להתעסק עם אוכל. אני מרגישה שאני לא רוצה להיות ככה יותר! למה לאחרים מותר להביע את עצמם ולי לא? חוסר הצדק הזה מקומם אותי.

לעיתים קרובות ביטחון עצמי ירוד מניע את הבנות לחיפוש אישורים מהסביבה, מה שכמובן מחמיר את תפיסת העצמי הירודה שלהן. ישנן נערות מעל גיל 20 שאף שהן גרות לבד הן מתקשרות לאימן לפחות שש פעמים ביום לשם התייעצות בנוגע לענייני יום־יום רגילים.

נערות עם רגישות יתר, פחדים או תסמינים חרדתיים מפעילות או מאפשרות לסביבה (לא תמיד במודע) להפעיל עליהן הגנה - במקרה הטוב, הגנת יתר, במקרה הפחות טוב, פולשנות ובמקרה הרע דורסנות. לרוב זה נעשה מכוונה טובה ובתגובה ל"שבריריות" של הנערה, אך התוצאה היא החלשה של הנערה, שמתקשה להנכיח את העצמי שבה באופן אותנטי. בטיפול אנחנו מסייעים להפריד בין להיות מופעלים על ידי הפחד ובין להיות מופעלים על ידי סכנה. המטרה היא שסכנה תפעיל אותנו ולא פחד.

אחת הנערות ביטאה זאת בתמונה של עצמה כמריונטה (איור 2): "אני כמו בובה. אימא קופצת ואומרת במקומי מה שצריך להגיד, מתקשרת עבורי לחברות ולרופא. בשביל מה לטרוח?"

הצורך המוגבר באישור או תיקוף פותח את הדלת לפולשנות. הנערה נמנעת מהפעלת עמדה אסרטיבית שעוצרת את הפולשנות של האחר, מחשש להיות תוקפנית, להעליב או לאבד את האהדה. התוצאה היא שימור "ריקוד" שמדגים תלות, שבגינה הנערה לא מאפשרת לעצמה הנכחה מלאה ואותנטית אלא נוכחת באופן מצומצם, מגביל, חיוור, מרַצֶה, כדי לא לאבד את אהדת האחר. ריקוד כזה עשוי להוביל אימא לדבר בשם הנערה, לחשוש בשמה ולבחור מה נכון לה. הכוונות טובות, אך אלו אינן מחפות על הנזק שנגרם בגין החלשת הנוכחות העצמית של הנערה. נערות כאלו עלולות להדגים ריצוי והיטמעות בדעות או בזהויות חיצוניות (תרבות, הורים) או לחלופין להפגין רודנות ותלות קיצונית בהורים.

מביטחון עצמי ירוד אל אשליה של 'אל־אנושית'

מקצת הנערות מתארות תחושות התעלות כשהן מצליחות להסתדר "בלי אוכל". מבחינתן הצמצום הוא חלק מהפנמת המסר "איזהו גיבור? הכובש את יצרו". שליטת היתר מספקת חוויה גרנדיוזית של השגת הפנטזיה להיות אל־אנושית ולא להזדקק לאוכל. ככל שדפוס שליטת היתר מוקצן הוא עלול להיעשות כפייתי עד כדי תחושה של אובדן שליטה עליו.

רוני: אני חוששת מהטבה במצבי. החשש הוא שאם לא אהיה חולה אצטרך לעמוד בציפיות הגבוהות שלי מעצמי. מבחינתי אני חייבת להיות מושלמת [במראה, בריקוד].

מטפלת: נשמע שמבחינתך להשתחרר מה"א פרושו להשיל זהות אחת ולהחליף אותה בשנייה. את מודעת לעובדה שהציפיות הגרנדיוזיות מכניסות אותך לדריכות, למרות שהן לא תמיד מעוגנות במציאות?

רוני: בתקופת השירות הלאומי ציפיתי מעצמי לתפקוד לא הגיוני. שנים הייתי בטוחה שזו רמת התפקוד הנורמטיבית הנדרשת.

מטפלת: כמו הציפייה לגוף עם רזון לא מציאותי.

אלה: אני מודה שקשה לי מאוד לקבל עזרה. מבחינתי, כשאני מבקשת עזרה אני נכנעת לחולשה, וגם יש לי פחות שליטה על אופן ההתמודדות עם הקשיים.

מטפלת: את מדברת על סתירה פנימית. מצד אחד את תופסת את עצמך כמישהי שרוצה שיעזרו לה, אך מצד שני כשאת זקוקה לעזרה את מרגישה מאוימת מלאבד את עצמך.

אלה: בתוך האפשרות של להישען ולקבל עזרה יש מעין הסכמה עם היותי בת אדם, עם כל הפגמים שיש בכך.

מטפלת: כשאת נעזרת את יותר אמיתית עם עצמך אבל בו בזמן, המפגש עם החולשות שלך והיותך כמו כולם ולא מעבר לכך, לא פשוט לך.

אחד ממצבי הקיצון שנפגשים בהם בטיפול בה"א הוא השאיפה לשליטה טוטאלית ביציאות. באופן לא־מודע ישנן נערות שמפעילות על מערכת העיכול שלהן את מה שה"א מפתה אותן להפעיל על הגוף שלהן - ניסיון לשלוט על "דרך הטבע".

אסתי: לא מסוגלת ללכת לשירותים כי אולי ישמעו אותי מתרוקנת. אבל יותר מזה אני לא אוהבת את הפעולה עצמה, לשחרר. מרגיש חוסר שליטה.

שולמית: בבוקר לפני שאני יוצאת מהבית אני חייבת להיות בשירותים לפחות חצי שעה. חייבת להתרוקן. לא מסוגלת לצאת מהבית לפני שהתרוקנתי. לכן אני מכוונת שעון לחמש בבוקר כדי להספיק לוודא שהתרוקנתי. למרות זאת, יש ימים שאני מגיעה לעבודה באיחור כי זה לוקח הרבה זמן.

לעיתים הצורך לשלוט ביציאות גורם לכך שהנערה מתקשה לצאת מהבית כי לא הצליחה להתרוקן קודם. לחלופין, ישנה תחושה שבכל פעם שהיא אוכלת היא חייבת שתהיה יציאה, גם בגלל הרצון שהיציאה תגיע בזמן שנוח לה וגם כי חשוב לה לצאת מהבית כשהבטן מרוקנת. דפוס של שליטת יתר ביציאות גורם לסבל ולהתעסקות מחשבתית קיצונית עד אובססיבית. בטיפול מדוברות המשאלות הגרנדיוזיות לשלוט בדינמיקה הטבעית של הגוף במקום להיות קשובה לצרכיו. הנערה מתייחסת אל הגוף כאל אובייקט שצריך לעשות את מה שהיא רוצה - זו הדרך היחידה שבה היא נפגשת עם הכוח והיכולת שלה, אף שהיא יודעת שמדובר בדרישה לא הגיונית.

המשך הפרק בספר המלא