פסיכותרפיה ממבט אחר

הוואקום הנרטיבי וכתיבת תיאורי־מקרים

על כתיבת תיאורי־מקרים כתהליך של הדרכה־עצמית

לכתיבת תיאורי־מקרים יש מקום מרכזי בתהליך הלימוד וההכשרה של מטפלים (פסיכותרפיסטים, פסיכולוגים קליניים, פסיכיאטרים ואחרים). באמצעות תיאורי־המקרים המפורסמים, שראשיתם באלו של פרויד, מתוודעים הסטודנטים והמתמחים אל הפרקטיקה הטיפולית. באופן זה משמשים תיאורי־המקרים כחלון הצצה אל העולם הנסתר של הטיפול הנפשי, שמפאת כללי הסודיות אין לו שום ביטוי אחר.

כל מטפל, במהלך הכשרתו המעשית, נדרש לכתוב תיאורי־מקרים. באמצעותם הוא יכול להציג בפגישות ההדרכה את עבודתו המעשית. ההדרכה היא התנאי היחיד, המשותף לכל הגישות הטיפוליות, להכשרתו של פסיכותרפיסט. ללא הצגתם של תיאורי־מקרים לא תיתכן כל הדרכה.

להפתעתי, למרות שבמהלך הכשרתי המקצועית נדרשתי לכתוב תיאורי־מקרים רבים, לא היה בתוכניות הלימודים אפילו קורס או סמינר אחד העוסק בכתיבת תיאורי־מקרים. מאוחר יותר, כאשר תכננתי ולימדתי קורסים לכתיבת תיאורי־מקרים, גיליתי שבאוניברסיטאות רבות לא מקבלים הסטודנטים אפילו דף הנחיות בסיסי לכתיבת תיאור־מקרה.

למרות הפופולריות הרבה, שלה זוכים תיאורי־המקרים המתפרסמים בספרים, מפרויד ועד יאלום, גם הספרות המקצועית העוסקת בתיאורי־מקרים מצומצמת ביותר. כשכתבתי את ספרי על תיאורי־המקרה של 'דורה' (גרין, 1998) ועל תיאורי־המקרים של פרויד (גרין, 2007א) מצאתי רק פרסומים מעטים העוסקים במאפייניהם ובתפקידם של תיאורי־מקרים.

בנוסף לחשיבותה של כתיבת תיאורי־מקרים בתהליך ההכשרה וההדרכה, יש לה תפקיד בעל משמעות גם בפרקטיקה היומיומית של מטפלים. בהמשך אבחן כמה דוגמאות מן הקלאסיקה של הפסיכותרפיה, ואטען שלכתיבת תיאורי־מקרים יש תפקיד מרכזי בתהליך ההדרכה־העצמית של כל מטפל.

 

תיאור־מקרה כסיפור משלים

הסיטואציה הטיפולית היא מסגרת המאפשרת למטופל לספר את סיפורו. בתהליך הטיפולי מתמקדים המטפל והמטופל כאחד בשחזור סיפורו של המטופל באופנים שונים, בהתאם לגישתו הטיפולית של המטפל. בקשר המיוחד שנוצר בין מטפל למטופל, הכפוף לכללי האתיקה, אין מקום לסיפורו של המטפל, חוץ מאשר במקרים יוצאי־דופן או על־פי גישות יחודיות, כגון הגישה האקזיסטנציאלית.

בטעות נהוג לראות בתיאור־המקרה מסגרת המכילה את סיפורו של המטופל. למעשה, מיועד תיאור־המקרה לבטא את סיפורו של המטפל כסיפור משלים לזה של המטופל. במובן זה משמש תיאור־המקרה לצרכיו של המטפל בלבד.

באנגלית ישנם שלושה מונחים שונים המתייחסים לתיאורי־מקרים: case-histories, case studies, case illustrations. השימוש במונחים השונים עשוי להצביע על הכוונה שמאחורי כתיבת תיאור־המקרה. לעתים מדובר בתיאור ההיסטוריה של המטופל ושל הטיפול, לעתים במחקר הבוחן באמצעות הנחות תיאורטיות את התהליך הטיפולי, ולעתים בהמחשה הבאה לחזק דיון בנושא טיפולי. ההבחנה בין המושגים השונים עשויה להצביע על הנחותיהם המוקדמות של הכותבים בנוגע לאופייה של הפסיכותרפיה. השימוש במושגים אלו, וההבדל ביניהם, נוגעים בעיקר בתיאורי־מקרים שפרסומם מיועד לעיניהם של אחרים: קוראים, עמיתים ומדריכים.

למעשה, מתייחס השימוש במושגים אלו לתיאורי־המקרים שקדמו לפרויד, ושימשו בעיקר לצרכי צפיה ומחקר. את הז'אנר המיוחד של תיאור־המקרה הפסיכואנליטי פיתח פרויד בתחילת המאה העשרים, עם פרסומו של 'קטע מתוך אנליזה של היסטריה' (פרויד, 1905), המכונה בשם 'דורה'. המאפיין העיקרי של הז'אנר החדש הוא הימנעות מתיאור כולל ומפורט של סיפורו של המטופל, והתמקדות בפירוש הסיפור תוך כדי כתיבתו. בדרך זו הפך פרויד את המטפל לגיבורו של הסיפור החדש, הסיפור של תיאור־המקרה. הז'אנר המיוחד של פרויד כולל במושג תיאור־מקרה  כתיבה תיאורית, אישית ומחקרית גם יחד.

לא אתעכב כאן על הסיבות לפרסומם של תיאורי־מקרים, ועל השאלה האתית המעורבת בכך, וכבר הרחבתי על כך במקום אחר (גרין, 1998). במאמר זה אתמקד בתפקיד המיוחד של תיאור־המקרה, הנובע מן הז'אנר של פרויד, שעד היום ההתייחסות אליו היתה מקרית או אגבית.

מובן מאליו שתיאור, ניתוח ומחקר מדעי משמשים כהרחבה וכסיפור משלים לסיפורו של המטופל. זו אולי הסיבה להתעלמות מכך שתיאור־המקרה הוא גם סיפורו המשלים של המטפל. סיפור משלים זה נוצר מן הוואקום הנרטיבי, אותו יוצר סיפורו של המטופל בסיטואציה הטיפולית.

מקורו של הוואקום הנרטיבי במושג ה'השעיה', שעל־פי המתודה הפנומנולוגית מחייב את המטפל 'לשים בסוגריים' את אמונותיו ודעותיו הקדומות במפגש עם סיפורו של המטופל (Spinelli, 1989). למעשה, השעיית סיפורו של המטפל היא אחד מכללי־היסוד של הטיפול הנפשי, גם בנוסח הקיצוני של תפישת המטפל האנליטי כ'לוח־חלק' וגם בגישה המתירנית של המטפל האקזיסטנציאלי, המביא חלק מסיפורו האישי אל המפגש הטיפולי, ומשעה את מה שאינו רלוונטי עבור המטופל. בכל מקרה, יש כאן השעיה חד־צדדית של סיפורו של המטפל, הנובעת מאופיו הלא שיוויוני של הקשר הטיפולי. הוואקום הנרטיבי נובע במפורש מחובת הסודיות המנוסחת בחוק ובקוד האתי, האוסרת על חשיפת פרטיו האישיים של המטופל.

עבודתו של המטפל כרוכה בהקשבה רצופה למצוקתם של מטופליו, מצוקה המשפיעה גם על המטפל עצמו. המגבלות המקצועיות מונעות מן המטפל לפרוק את העומס הרגשי על־ידי דיווח לבני משפחתו או לחבריו, ובכך גוברת מצוקתו. האמצעי הטיפולי הטבעי ביותר, הסיפור וההקשבה, המוכר למטפל בעבודתו עם מטופליו, נמנע ממנו בחייו המקצועיים. הוואקום הנרטיבי הוא ביטוי למצוקה הנפשית ולשחיקה המקצועית של כל מטפל.

הוואקום הנרטיבי הוא חלק מן התשלום האישי שמשלם הפסיכותרפיסט עבר חשיפת סיפורו של המטופל. בשלבים הראשונים של ההכשרה המקצועית מתמלא הוואקום הנרטיבי באופנים שונים: הדרכה אישית וקבוצתית, כתיבת דפי הערכה עצמית וכתיבת תיאורי־מקרים. לאחר סיום ההתמחות על המטפל להתמודד עם הוואקום בכוחות עצמו, לעתים בקבוצות של הדרכה־עצמית (peer supervision) או כתיבה, ולפעמים תוך חשיפת סיפורי המטופלים ושבירת כללי האתיקה.

כתיבה שוטפת של תיאורי־מקרים עשויה ליצור את הסיפור המשלים, שימלא את הואקום הנרטיבי הנוצר במהלך הטיפול. כתיבה מסוג זה אינה מובנת מאליה, ומי שאינו מיומן בכך עשוי לסטות בנקל מיצירת סיפור משלים לחשיפתו של המטופל, כפי שניתן לראות בפרסומים הפופולריים של תיאורי־מקרים כמו אלו של יאלום, למשל.

כדי לרכוש מיומנות ותרגול בכתיבת תיאורי־מקרים, המיועדים ליצור סיפור משלים למילוי הוואקום הנרטיבי, יש להתנסות בסגנונות הכתיבה השונים של תיאורי־מקרים, וללמוד להבחין בין הסיפור האישי והמקצועי של המטפל לבין חשיפתו של המטופל.

דוגמאות לשימוש בתיאור־מקרה כסיפור משלים, למילוי הוואקום הנרטיבי, ניתן למצוא גם בתיאורי־המקרים הקלאסיים מן הספרות הפסיכותרפויטית.

 

פרויד והספרות

לעתים מתחלף הוואקום הנרטיבי, שמקורו בהשעיית סיפורו של המטפל מן השעה הטיפולית, בוואקום נרטיבי מסוג אחר, הנובע משאיפותיו הספרותיות של המטפל. עוד בילדותו נועד פרויד לגדולה, ובחירתו הראשונה היתה הכתיבה הספרותית. ראיה לכך היא שהספר היחיד שקיבל בנערותו, ואשר שמר בספרייתו עד יום מותו, הוא ספרו של לודויג ברנה (Ludwig Börne) ובו המאמר: 'כיצד להפוך לסופר מקורי בשלושה ימים' (פרויד, 1920).

הוואקום הנרטיבי של פרויד לא נבע רק מהשעיית סיפורו שלו בשעת הטיפול הפסיכואנליטי, אלא מהשעיית 'הסופר הפנימי' שבו לטובת האנליטיקן. כתוצאה מכך הפך פרויד לכותב אובססיבי, והדבר בא לידי ביטוי בעשרות הכרכים התיאורטיים שפרסם, ובכמות העצומה של מכתבים שכתב מדי יום.

דווקא במקום הטבעי למילוי הוואקום הנרטיבי של הטיפול הנפשי, בתיאורי־המקרים, המעיט פרויד לכתוב. למרות שהוא היה זה שהמציא את הז'אנר החדש של תיאורי־מקרים, פרסם פרויד עשרה תיאורי־מקרים בלבד. גם בפרסום תיאורי־מקרים אלו ניתן לראות מעין פיצוי על כך שוויתר על הכתיבה הספרותית. תיאורי־המקרים של פרויד הם יצירות מופת ספרותיות, והוא עצמו היה מודע לכך. וכך הוא כותב במקרה של אליזבת פון ר': "ואני עצמי חש תחושה מוזרה כשסיפורי־המחלה שאני כותב נקראים כמו נובלות" (פרויד, 1895: 196). גם במקרה של 'דורה' כותב פרויד: "מצויים, למרבה שאט הנפש, רופאים רבים – לפחות בעיר הזאת – שלא יראו בהרצאת סיפור המקרה שלהלן תרומה לפסיכופתולוגיה של הנוירוזה, אלא רומן מפתח שנועד לבדר אותם" (פרויד, 1905: 32).

אני משער, שפרויד היה מודע להבדל שבין פרסום תיאור־מקרה כפיצוי לוויתור שלו על הכתיבה הספרותית, לבין כתיבת תיאור־מקרה כסיפור משלים למילוי הוואקום הנרטיבי. אולי זו היתה הסיבה שהמעיט בפרסום תיאורי־מקרים, ולאו דווקא הפגיעה באתיקה המקצועית.

עם זאת, פרויד מתאר במפורש את הוואקום הנרטיבי הנוצר אצל המטפל בזמן התהליך הטיפולי:

 

"אין אלה קשיים של מה־בכך לרופא שסדר יומו כולל שש או שמונה שעות של טיפול פסיכותרפויטי, כשהוא מנוע מלרשום לו רשימות תוך כדי שיחתו עם החולה" (פרויד, 1905: 33).

 

כאן מצהיר פרויד על הצורך של המטפל לרשום בזמן הטיפול, צורך שנבלם על־ידי כללי היסוד שלו עצמו. זהו, על־פי פרויד, מקורו של הוואקום הנרטיבי, שאת פתרונו הוא מוצא בכתיבה יומיומית הנערכת מיד לאחר השעה הטיפולית או בסופו של היום (שם).

 

בין פרויד ליאלום

גם ארווין יאלום שאף להיות סופר. כשהיה בן תשע חלה בחזרת, ובין המתנות שקיבל מקרוביו היה גם הספר 'אי המטמון', שקיבל מידי הדודה לאה. הקריאה השכיחה ממנו את מחלתו ואת המקקים ששרצו בדירת הוריו, מעל לחנות המכולת של אביו. מאז אותו היום הוא נמשך בכבלי קסם אל הקריאה, והאמין ש"הדבר הטוב ביותר שיכול אדם לעשות בחייו הוא לכתוב רומן טוב" (Yalom, 1998: 306).

שלא כמו פרויד, לא ניסה יאלום להסוות את שאיפותיו הספרותיות. להפך, הוא ניסה לתת להן ביטוי בעבודה הטיפולית עצמה. מבחינתו, הטיפול הנפשי דומה לתהליך הקריאה והכתיבה. "לקריאה, בכך שאני תמיד מאזין לסיפור המיוחד והמרתק בחייו של כל מטופל; לכתיבה, בכך שכמו יונג אני מאמין שטיפול הוא פעולה יצירתית ושהמטפל הטוב חייב להמציא פסיכותרפיה חדשה עבור כל מטופל" (שם: 307).

יאלום, אם כן, אינו מפריד בין הוואקום הנרטיבי שמקורו בעבודה הטיפולית, לבין זה הנוצר מן הצורך הקדום שלו בכתיבה ספרותית. הוא מערב בין העבודה הטיפולית עצמה לבין היצירתיות הספרותית שלו, ולמעשה מוותר לחלוטין על הגבולות שבין הספרות לבין הפסיכותרפיה.

עירוב התחומים של יאלום הוא אחת הסכנות האורבות לכל מי שעוסק בטיפול, בבואו למלא את הוואקום הנרטיבי. למעשה, יאלום אינו מתייחס כלל אל הוואקום הנרטיבי, הנוצר במפגש הטיפולי, ומחליף אותו בצורך שלו להיות סופר. וכך, במקום לכתוב תיאורי־מקרים כתהליך של הדרכה־עצמית, הוא כותב יצירות ספרותיות במסווה של תיאורי־מקרים.

התוצאה עשויה להיות מסוכנת. הצלחתו המסחרית של הספר 'תליין האהבה', החושף לכאורה את סיפוריהם האינטימיים של המטופלים, יוצר לפסיכותרפיה כמקצוע תדמית לא אתית. מצד שני, הודאתו המאוחרת של יאלום בדבר החופש הספרותי שנטל לעצמו בתיאורים שבספר, שומטת את הקרקע מתחת לטענות בנוגע לערכם המקצועי: "הסיפורים עומדים כשרגלם האחת נטועה בעובדות, והשניה בדמיון" (שם: 342).

חוסר ההבחנה של יאלום בקיומו של הוואקום הנרטיבי, והשימוש שהוא עושה בתיאורי־המקרים שהוא מפרסם למטרות ספרותיות, מטשטש את הגבולות שבין הפסיכותרפיה לספרות, ומתעלם מתפקידו הדידקטי של תיאור־המקרה.

דוגמה לאבסורד שטשטוש כזה עשוי ליצור ניתן למצוא בספרו של יאלום, 'כל יום יותר קרובים' (יאלום, 1998). בספר הזה מוצג הטיפול של יאלום במטופלת השואפת להיות לסופרת. הוא מפתה אותה לכתוב יחד איתו תיאור־מקרה כפול, כחלק מן התהליך הטיפולי. המטופלת, המעריצה את יאלום הסופר, משתפת פעולה, וזוכה להופיע בשם בדוי על עטיפת ספרו של יאלום. על פני השטח עושה יאלום שימוש 'טיפולי' באובססיית הכתיבה המשותפת לו ולמטופלת, אך למעשה הוא מנצל את חולשתה לפרסום ספר, כששמה הבדוי של המטופלת מוחק חלק חשוב בזהותה.

דוגמה קרובה יותר ניתן למצוא בספרו של זאב ברגמן, 'אהבה היא לא סכין' (ברגמן, 1998), שנכתב גם הוא בשיתוף עם מטופלת המופיעה על העטיפה בשמה הבדוי, 'שרה'. גם כאן כתב המחבר את ספרו בשיתוף עם מטופלת בעלת שאיפות ספרותיות, כאשר הטשטוש בין הספרות והתהליך הטיפולי גדול אפילו יותר מאשר בספרו של יאלום. שלא כמו במקרה של יאלום, כפה ברגמן, על פי עדותו בספר, את הפרסום המשותף על 'שרה', שמאוחר יותר התלוננה על כך בוועדת האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים.

ההתעלמות מן הוואקום הנרטיבי, והחלפתו בביטויים ספרותיים, מדגישה את חשיבותו. מטפלים שלא ניחנו בכישוריו הספרותיים של יאלום, עשויים למצוא תחליף לסיפור המשלים ברכילות או בשבירת הקוד האתי, כפי שראיתי לא אחת בפגישותי עם עמיתים למקצוע.

 

הוואקום־הנגדי של אקרט

לא תמיד נוצר הוואקום הנרטיבי בזמן התהליך הטיפולי עצמו. הפסיכולוג האמריקני רוברט אקרט הציג בספרו הנפלא 'האיש שהתאהב בדובת קוטב' (Akeret, 1997) מאפיין נוסף של הוואקום הנרטיבי. זהו ואקום שנוצר רק לאחר תום הטיפול, ומותיר את המטפל בחלל פוסט־טיפולי.

וכך פותח אקרט את ספר תיאורי־המקרים שלו:

 

"יש תסכול אחד שהוא חלק מן הבחירה להיות מטפל: אני אף־פעם לא יודע את סופו של הסיפור. כשמטופל יוצא מן החדר לאחר הפגישה האחרונה שלנו, זהו זה. בשבילי כל מה שיקרה בחייו מכאן והלאה ישאר בגדר תעלומה" (שם: 15).

 

הוואקום הנרטיבי הנוצר לאחר סיום הטיפול הוא אולי הקשה מכולם. זה אינו הוואקום הנוצר מהשעיית סיפורו של המטפל, אלא זה הנוצר כתוצאה מהיעלמות סיפורו של המטופל. זהו הוואקום־הנגדי (counter-vacuum), הנוצר דווקא כאשר המטפל נותר עם סיפורו שלו, ואילו המטופל, שלמענו השעה המטפל את סיפורו, גוזל ממנו את סופו של הסיפור ומותיר אותו בריק טיפולי.

אם הוואקום הנרטיבי הבסיסי, הנוצר בשל השעיית סיפורו של המטפל, מוצא את פתרונו בכתיבה רצופה של תיאורי־מקרה קטועים, המסכמים את הפגישות הבודדות, הרי שהוואקום־הנגדי מציין את הזמן הראוי לכתיבת תיאור־המקרה השלם, הסופי.

בספרו החכם והמשעשע צועד אקרט צעד אחד קדימה. הוא אינו מסתפק בסיפור המקרה שהוצג בפניו בעת הטיפול, אלא מחפש את הסיומות האבודות של סיפורי מטופליו. את הסטיה שלו מכללי האתיקה הטיפולית מבצע אקרט בחן כה רב, המעמיד בספק את תוקפם של כללים אלו.

רוברט אקרט, תלמידו של הפסיכולוג האמריקני הדגול רולו מאי (Rollo May), היה פסיכולוג יוצא דופן, שחרג מגבולות הדיסיפלינה הפרוידיאנית הקשוחה שעליה התחנך. בספרו הוא מציג מטופלים יוצאי־דופן באופן מיוחד, בהם טיפל בשיטות לא שגרתיות. יותר משלושים שנה לאחר סיום הטיפול, יוצא אקרט במסע חיפושים אחר מטופליו, במטרה לגלות כיצד התגלגל סיפורם.

עיקר כוחו של הספר אינו בסנסציה ובגילוי 'הסוף' של הסיפור, כפי שאולי היה עושה זאת יאלום, אלא בעימות הבלתי פוסק שבין הוואקום הנרטיבי לבין הוואקום־הנגדי. אקרט שב ובוחן, באמצעות הסיפור המשלים, זה שהתוודע אליו במסע החיפושים, את עמדותיו המוקדמות, את הבנתו המאוחרת, ואת עקרונות היסוד של הטיפול הנפשי. תיאורי־המקרים של אקרט אינם מתארים באמת את גיבוריו הססגוניים, אלא את סיפורו שלו, המתואר באמת נוקבת ובחמלה גדולה.

מסע החיפוש של אקרט בעקבות הסיפור־המשלים, שימלא את הוואקום־הנגדי הנותר בסיומו של כל תהליך טיפולי, מציג את תהליך ההדרכה־העצמית במיטבו, כתהליך של טיפול עצמי.

 

ואקום נרטיבי והדרכה־עצמית

בתקופת ההכשרה של פסיכותרפיסטים יש לוואקום הנרטיבי שסתומי ביטחון רבים לפריקת הסיפור המשלים. על קבוצת הלימוד חלים כללי האתיקה של הטיפול הנפשי, וחברי הקבוצה נוהגים לשוחח על התנסותם הקלינית זה עם זה. באותו האופן יכולים המתמחים לתאר את עבודתם הטיפולית במהלך הסמינרים וקבוצות ההדרכה, שבהם הם משתתפים. ההדרכה האישית היא, כמובן, המקום הטבעי ליצירת הסיפור המשלים, ולבחינת עבודתו הטיפולית של המתמחה.

אם בזמן ההתמחות תופסת הסביבה המקצועית התומכת, שכללי האתיקה המקצועית חלים עליה, חלק נכבד בחייו של המתמחה, הרי שלאחר סיום ההתמחות חלקה של סביבה זו מועט ביותר, ולעתים הוא נעלם כליל. אצל מטפלים העובדים במסגרות ציבוריות משמשת פגישת הצוות כתחליף בלתי מספק לסביבה מקצועית מוגנת, ואצל מטפלים עצמאיים סביבה כזו אינה קיימת.

הצורך במילוי הוואקום הנרטיבי מוצא את ביטויו אצל מטפלים ותיקים בהצטרפות לקבוצות הדרכה, בהשתתפות בהשתלמויות מקצועיות ולעתים אף בהדרכה אישית בתשלום. מסגרות אלה משמשות כשסתום זמני לשחרור הלחץ הנוצר לאחר תקופה ארוכה של הצטברות הוואקום הנרטיבי. למעשה, הן מספקות סביבה טבעית להצגת תיאורי־מקרים.

אינני מטיל כל ספק בחשיבותן של המסגרות החיצוניות ליצירה זמנית של הסיפור המשלים. עם זאת, אני רוצה להציע דרך חלופית שתשמש כאמצעי קבוע ויעיל לנטרול מיידי של הוואקום הנרטיבי. דרך זו היא כתיבה שוטפת של תיאורי־מקרים ותיאורי פגישות טיפוליות, המתבצעים מיד לאחר הפגישה הטיפולית (או בסוף היום, כפי שעשה זאת פרויד).

לכתיבה שוטפת של תיאורי־מקרים יש יתרונות רבים. ראשית, זו דרך מצוינת לפריקת המתח המקצועי היומיומי הנוצר בעקבות הוואקום הנרטיבי, ולהגנה מפני שחיקה. בכך משמשת הכתיבה כטיפול־עצמי נרטיבי. שנית, כתיבה שוטפת של תיאורי־מקרים היא אמצעי יעיל ביותר להדרכה־עצמית, הממשיך את תהליך הלימוד העצמי שהסתיים עם תום ההכשרה המקצועית. מנסיוני, ומנסיונם של סטודנטים שלימדתי בקורסים לכתיבת תיאורי־מקרים, כתיבה שוטפת משפרת את התהליך הטיפולי ואת הקשר עם המטופל. בנוסף, משמשת הכתיבה כתהליך לימוד רטרוספקטיבי, המאפשר למטפל לבדוק את הפרקטיקה הטיפולית שלו, ואת התאמתה להנחות התיאורטיות עליהן היא מתבססת.

למרות יתרונותיה הבולטים של כתיבת תיאורי־המקרים, נרתעים מטפלים רבים מלבצע אותה בפועל. חרדת הכתיבה נובעת בראש ובראשונה מחסרונה של הכשרה בסיסית בכתיבת תיאורי־מקרים, ומן העמימות האופפת את המודלים הקיימים של תיאורי־המקרים.

חרדת הכתיבה, בדומה לחרדות רבות אחרות, מועצמת כאשר היא מוזנת בחוסר ידיעה ובעמימות. אני מאמין, שלימוד בסיסי המתמקד בקריאה ובכתיבה של תיאורי־מקרים, והתנסות לא ארוכה בכתיבה, יאפשרו לכל מטפל להפוך את תיאור־המקרה לכלי ראשון במעלה בעבודתו הטיפולית.

כאן אני רוצה לסייג את הצעתי ולהצביע גם על חולשתה. כתיבה שוטפת של תיאורי־מקרים גוזלת זמן רב, ולכן אינה אפשרית למי שמתפרנס מן הפסיכותרפיה. אני נוהג לכתוב בסיומו של כל מפגש טיפולי, וכתיבה זאת דורשת ממני שעה נוספת. זמן דומה אני מקדיש לעבודה לפני המפגש הטיפולי, ובהכנה למפגש אני קורא את הדברים שכתבתי בסיום המפגש הקודם. דרך זו, מעצם טיבה, חסרת כל הגיון כלכלי, ומאפשרת לי לטפל רק במטופלים מעטים בשעה שאני מתפרנס מהוראה ומכתיבה. בחרתי בה משום שהיא מאפשרת לי ליהנות מן העבודה הטיפולית ולהימנע משחיקה באמפתיה שלי כלפי מטופלי. עם זאת, למרות הקושי בהתמודדות כזו עם הוואקום הנרטיבי, אני ממליץ לכל מטפל לכתוב מדי יום כפי יכולתו, כדי לבטא בכתיבה את תהליך הטיפול־העצמי וההדרכה־העצמית, החיוניים להמשך עבודתו.

 

הנחיות לכתיבת תיאורי־מקרים

תיאור־מקרה הוא סיפור, וכמו כל סיפור יש לו צורה וגם תוכן. אפשר להכין רשימת הנחיות לכתיבת תיאורי־מקרים, הכוללות את המרכיבים המשותפים הנדרשים לכתיבה שכזו, אבל אין לראות רשימה כזו כמחייבת. תפקידן של ההנחיות להזכיר לכותב את הנקודות העיקריות שאליהן עליו להתייחס, ואת הדרכים בהן הוא יכול לבטא אותן. מתוך נסיוני בכתיבה ובקריאה של תיאורי־מקרים, ומתוך בדיקת הדרישות המקובלות לכתיבת תיאורי־מקרים, הכנתי שתי רשימות מקבילות, העשויות לסייע למי שכותב תיאורי־מקרים.

 

הנחיות כלליות לכתיבה

במפגשי עם מטפלים גיליתי שהמכשלה העיקרית בכתיבת תיאורי־מיקרים היא חרדת הכתיבה, המשותפת לכל מי שהכתיבה אינה מקצועו. כדי להפחית מעט מחרדה זו, אני מציע הנחיות אחדות לארגון חומרי הכתיבה, שייצרו תחושה של מסגרת בטוחה לכתיבה. לאחר אימון קל בכתיבה תוכלו לשלב בה גם את ההנחיות האקדמיות והספרותיות המוצגות בהמשך.

 

1. איסוף החומר. רשמו באופן אסוציאטיבי את מה שזכור לכם מן הפגישה על דף נייר. הנקודות שרשמתם יסייעו לכם לכתוב את סיכום המפגש, או לכתוב בשלב מאוחר יותר תיאור־מקרה מקיף.

2. ארגון החומר. התבוננו בחומר האסוציאטיבי שרשמתם, וסדרו אותו מחדש לפי נושאים שעלו בזמן המפגש, ואשר יאפשרו לכם לארגן את החומר הכתוב.

3. בחירת הנושא. נסו להעניק למפגש כותרת, שתאפשר לכם להגדיר את מטרת הכתיבה (למשל: 'זכרונות טראומטיים').

4. ראשי־פרקים. נסחו ראשי־פרקים לכתיבה, כתבו אותם על דף נייר ומתחת לכל אחד מהם רשמו את הנקודות המתאימות מתוך החומר האסוציאטיבי שאספתם.

 נסחו באופן מסודר כל אחד מראשי־הפרקים.

 קראו מחדש את מה שכתבתם, וערכו אותו בהתאם לצורך.

 

הנחיות אקדמיות

הנחיות אלה מיועדות לאפשר לקורא חיצוני להתוודע ככל האפשר אל הרקע של המטופל ושל המטפל, אל האוריינטציה הטיפולית של המטפל, אל הקשר הטיפולי ואל דוגמאות מתוך הטיפול. סדר ההנחיות אינו מחייב. גם כאשר מדובר בהדרכה־עצמית, הכתיבה המכוונת לקורא חיצוני עשויה להבהיר לכותב עצמו את מהות הדברים.

 

1. תיאור קצר של המודל התיאורטי ושל הגישה הטיפולית של המטפל.

2. נסיבות ההפניה.

3. המסגרת הטיפולית (כולל הסביבה הטיפולית ותנאים חיצוניים).

4.  תיאור החוזה הטיפולי.

5.  הראיון הראשון והערכת המטופל (אבחון).

6. תיאור מפורט של הנושאים המרכזיים בטיפול, כולל ציפיותיו המוקדמות של המטופל.

7. מאפיינים אישיים של המטופל הרלוונטיים לטיפול.

8. דוגמאות של דיאלוג מתוך שלבים שונים בטיפול.

9. נושאים מתוך הטיפול, בהקשר למודל התיאורטי.

10. תיאור וניתוח של סטיות מן המסגרת ומן החוזה (כשלים, בעיות, משברים).

11. דיון בנוגע לתהליך הטיפולי והשפעותיו על המטופל ועל המטפל.

12. תיאור השפעת ההדרכה על התהליך הטיפולי וניתוחו.

13. סקירה ביקורתית של המקרה, כולל ההקשרים הפילוסופיים והתיאורטיים של הגישה הטיפולית.

 

הנחיות ליצירת אמינות סיפורית

הנחיות אלו מתייחסות, לכאורה, לאיכויות הספרותיות של תיאור־המקרה. למעשה, יש להן תפקיד חשוב בהדרכה־העצמית של הכותב, ובתקשורת עם הקורא ועם העולם המקצועי. בנוסף, ההנאה המתלווה לכתיבה ה'ספרותית' תורמת לתחושת הערך של המטפל מאיכות עבודתו.

 

1. הקדמה לא תיאורטית על חייו ועבודתו של המטפל לפני תחילת הטיפול.

2. התרשמות אישית של המטפל מן המטופל.

3. תיאור פרטי המפגש עם המטופל (מיקום, ריהוט, לבוש, שפת גוף, אינטונציה).

4. הקשרים ספרותיים (השוואת המטופל לגיבורים מן הספרות).

5. התאמת המודל התיאורטי לסגנון הכתיבה.

6. תיאור הקשר שנוצר עם המטופל: תחילת הקשר, תבניות חוזרות, הקשרים חוץ טיפוליים.

7. תקלות במהלך הטיפול (לאו דווקא סטיות מן המסגרת): ביטולים, התערבות צדדים שלישיים, טעויות של המטפל, חופשות וחגים, סיום כפוי, הפרת הסודיות, מפגשים מחוץ לסיטואציה הטיפולית.

8. נקודת המפנה: המקום שבו חל שינוי בתהליך הטיפולי, בקשר הטיפולי או בחיי המטופל. זוהי נקודת השיא בסיפור ויש להעניק לה מקום של כבוד ופירוט רב יותר.

9. סיום הטיפול: ההכנות לסיום, נושאים מקבילים העולים לפני הסיום (מחלה, מוות), הרגשות העולים במטפל ובמטופל, בדיקת המטרות שהושגו או הכישלונות בטיפול. הדרמה של הפרידה.

10. התבוננות מאוחרת. תיאור רגשותיו של המטפל לאחר הפרידה מן המטופל.

 

כדי לבדוק כיצד יש לישם הנחיות אלו בפועל, אסקור דוגמאות אחדות מן הספרות של תיאורי־המקרים.

 

הסיפור של פרויד ודורה

'קטע מתוך אנליזה של היסטריה' (פרויד, 1905), המכונה גם בשם 'דורה', הוא אחד מתיאורי־המקרים הארוכים שכתב פרויד. זהו תיאור־המקרה הראשון, שבו מציג פרויד את הז'אנר החדש של תיאור־המקרה הפסיכואנליטי, המשמש כמודל למטפלים מזה כמאה שנים.

ב'דורה' מתאר פרויד את הטיפול בנערה שהובאה אליו בידי אביה, לאחר שהתלוננה על הטרדה מינית. סיפורה של דורה יכול היה להיכתב כרומן למשרתות, ופרויד אינו מהסס להשתמש בחומר הסנסציוני, כדי ללכוד את תשומת לבו של הקורא:

 

"סיפור המקרה שלהלן – שנדרשה לחיבורו התגברות על אילוצים של סודיות רפואית ושל כל מיני נסיבות לא נוחות – דן דרך חירות גמורה ביחסי מין, והאברים והפעילויות של חיי המין נקראים בשמותיהם המפורשים" (פרויד, 1905: 32).

 

דורה היתה בתו של תעשיין יהודי עשיר, שמשפחתו התגוררה לא הרחק מביתו של פרויד, שהכיר את המשפחה. אביה של הנערה ניהל פרשת אהבים עם אשת חברו הטוב, ובתמורה העלים עין מחיזוריו של הבעל הנבגד אחרי דורה בת הארבע־עשרה. באחד הימים הזמין המחזר המבוגר את דורה אל חנותו החשוכה, הצמיד אותה אל גופו וניסה לנשקה. רק לאחר ניסיון הטרדה נוסף פנתה דורה אל אביה בבקשת עזרה, אך האב חשש מגילוי פרשיית האהבה שלו, והביא את דורה אל פרויד כדי שהאנליטיקן המפורסם יחזיר אותה למוטב. פרויד האמין לסיפורה של הנערה, אך לא גילה עניין מיוחד בהטרדה המינית. הוא רצה להוכיח, באמצעות המטופלת החדשה שלו, את התיאוריות המיניות שלו. במקום תמיכה ואהדה המשיך פרויד בהטרדה מילולית, כשהוא מפרש את התנהגותה של דורה כניסיון לפתות את אביה, את האיש שהטריד אותה מינית ואת המאהבת של אביה. כאשר עזבה דורה את הטיפול, לאחר שלושה חודשים, כעס פרויד על שלא אפשרה לו 'לרפא' אותה ממחלתה.

למרות עושרו ומורכבותו של סיפורה של המטופלת, לא התפתה פרויד לספר את סיפורה המלא. הוא ידע שתיאור־המקרה מיועד לספר את סיפורו של המטפל, ולא את מה שקרה במהלך הטיפול:

 

"לאי־שלמות מסוג אחר גרמתי בכוונה: בדרך כלל לא תיארתי כאן את תהליך הפרשנות שהפעלתי על האסוציאציות והדיווחים ששמעתי מפי החולה, אלא את תוצאותיו בלבד" (פרויד, 1905: 34).

 

לכאורה, בנוי תיאור־המקרה של 'דורה' באופן מתוכנן והגיוני, והוא כולל חמישה פרקים בהתאם לחלוקת התכנים: הקדמה, מצב המחלה, החלום הראשון, החלום השני, אחרית דבר.

למעשה, המבנה הפנימי של תיאור־המקרה פרוע ומבלבל. זוהי כתיבה אסוציאטיבית, המדלגת הלוך ושוב בין הזמנים השונים, וחוזרת על אותם האירועים בשינויים קלים אך משמעותיים. אפשר לראות בסגנון כתיבה מסוג זה מעין טריק ספרותי, או דרך למשוך את הקורא ולהוביל אותו אל ההפתעה המצפה לו בסופו של הסיפור. אך לפרויד היו גם מטרות אחרות, ולא במקרה בחר בסגנון המתעתע והאסוציאטיבי. סגנון זה הוא למעשה חיקוי מדויק של התהליך הטיפולי, והוא מדגים הלכה למעשה את הטכניקה של האסוציאציות החופשיות.

תיאור־המקרה של 'דורה' הוא דוגמה לשימוש בשפה המשחזרת את התהליך הטיפולי, ומשתפת את הקורא בחוויית הטיפול עצמו.

 

המציאות והעובדות של ויניקוט

'חזרזירונת' (Piggle) הוא שם החיבה שבו מכונה המטופלת בת השנתיים וחצי של ויניקוט. בעברית מכונה הספר 'הילדה פיגי' (ויניקוט, 1999).

'פיגי' הובאה אל ויניקוט על־ידי הוריה בעקבות מצוקה קשה, שהחלה לאחר הולדת אחותה הצעירה. היא מפנטזת על 'אמא ואבא שחורים' ועל 'תינוקרון', ולעתים אף שורטת את פניה. ויניקוט בוחר לטפל בה באופן לא שגרתי, בסגנון של 'טיפול לפי דרישה'. ההורים התגוררו הרחק מביתו של ויניקוט בלונדון, והוא הסכים לראות אותה בכל פעם שיהיה בכך צורך, או על־פי בקשתה של הילדה. במשך שנתיים וחצי פגש ויניקוט את 'פיגי' ארבע־עשרה פעמים.

תיאור־המקרה כתוב מנקודת מבט פסיכואנליטית, ולעתים נראים הפירושים של ויניקוט מוזרים ומעוררי התנגדות. למרות זאת המקרה כולו כתוב בשטף, והוא שובה את הלב בשל יכולתו של ויניקוט להציג בבהירות ובחיות את הילדה יוצאת־הדופן והמקסימה שבה טיפל.

סגנון הכתיבה של ויניקוט שונה לגמרי מזה של פרויד, אך גם הוא מותאם לסגנון הטיפולי שבו נוקט ויניקוט. טכניקת הכתיבה של ויניקוט היא השימוש בדיאלוג, והיא ממחישה באופן חי ומדויק את הקשר הטיפולי שנוצר בין ויניקוט לבין הילדה בה טיפל.

לשימוש בדיאלוג יש יתרונות רבים. הדיאלוג הוא אמצעי ספרותי 'משכנע', והוא יוצר תחושה של אותנטיות. באמצעותו אנחנו מצליחים 'לשמוע' את קולה של המטופלת, ולהבחין בתגובותיו של המטפל.

מטפלים רבים משתמשים בתיאורי־המקרים שהם כותבים בטכניקת הדיאלוג, במטרה להציג דוגמאות של עבודתם הטיפולית. בדרך־כלל מופיע הדיאלוג במסגרת רחבה יותר של פירוש ודיון והרצאת המקרה, הכתובים בסגנון אחר.

אבל ויניקוט, כמו פרויד לפניו, יודע שהדיאלוג אינו רק אמצעי ספרותי, אלא גם דרך להצגת הטכניקה הטיפולית שלו. לכן הוא אינו מסתפק בהצגת הדיאלוג עם 'פיגי', שהוא הדיאלוג הגלוי (המניפסטי) של הטיפול, אלא מוסיף דיאלוגים סמויים (לטנטיים) וגלויים רבים אחרים, היוצרים אחידות ספרותית, וגם מציגים באופן מובחן וברור את הטכניקה הטיפולית.

בין הדיאלוגים הנוספים מביא ויניקוט את הדיאלוג בינו לבין הורי הילדה, באמצעות התכתבות, את הדיאלוג בין הילדה לבין הוריה, המצוטט במכתביהם, את הדיאלוג שלו עם התיאוריה הפסיכואנליטית, באמצעות הערות קטנות בגוף הטקסט, ואת הדיאלוג שלו עם הקורא, המהווה חלק מן הטקסט.

 

מלאכת המרכבה של הדיאלוגים הסמויים והגלויים הופכת את תיאור־המקרה של 'פיגי' ליצירה ספרותית רב־שכבתית ומרתקת, ובמקביל ממחישה באופן חי ונושם את עבודתו הטיפולית של ויניקוט.

 

ויניקוט ומסעוד ח'אן

אחת משכיות החמדה של תיאורי־המקרים היא ספרו של האציל הפקיסטאני והפסיכואנליטיקן הידוע מסעוד ח'אן, 'כשהאביב יגיע' (When Spring Comes, Khan, 1988).

מסעוד ח'אן (1924־1989) למד באנגליה והודרך על־ידי אנה פרויד ודונאלד ויניקוט. הוא היה חבר בחברה הפסיכואנליטית הבריטית, כתב וערך ספרים וכתבי־עת, וחי בלונדון.

תיאור־המקרה שעל שמו קרוי הספר, 'כשהאביב יגיע', הוא דוגמה מופתית לשימוש באמצעים ספרותיים בכתיבת תיאורי־מקרים. למעשה, זהו תיאור־מקרה שאין בו מקרה טיפולי של ממש.

הסיפור מתרחש בתקופה שבה סייע ח'אן לוויניקוט לערוך את ספרו 'משחק ומציאות'. בכל יום ראשון בבוקר הוא נהג לבלות עם ויניקוט במשך שעתיים, ומעולם לא נשאר לארוחת־הצהרים. את היחסים ביניהם תיאר ח'אן כדואליות הנעה בין יחסי אב־בן או תלמיד־מורה לבין יחסי עמיתים שוויוניים למחצה ומרוחקים למחצה.

יום אחד ביקש ויניקוט מח'אן לפגוש את ורוניק בת השלוש־עשרה, שסירבה לאכול וללכת לבית־הספר. ורוניק היתה בתו המוכשרת והמבריקה של אריסטוקרט אנגלי, שהיה נשוי לאשה צרפתיה. גם ויניקוט וגם ח'אן הכירו את בני־המשפחה, ונפגשו אתם לעתים באירועים חברתיים. בתיאור־המקרה מספר ח'אן על פגישותיו עם ורוניק ועם אביה, ועל הקשר המשולש שנטווה בינו, לבין ורוניק, לבין ויניקוט.

תיאור־המקרה אינו מתאר טיפול קונוונציונלי, אלא מסע של בלשות פסיכולוגית אל נבכי נפשה של הנערה. במובן זה צועד ח'אן בעקבות פרויד, כשהוא מאמץ את מה שדונאלד ספנס (Spence, 1987: 113) כינה בשם 'הז'אנר של שרלוק הולמס'. בחקירתו מצליח ח'אן לפענח את הסודות המשפחתיים והאישיים של ורוניק, ומגלה טראומה של כמעט־טביעה במהלך חופשה בסרדיניה. בהמשך מתגלה לו הריונה של האם, ורצונה להפיל. ח'אן מוצא את עצמו מעורב בענייני המשפחה, ואף מנסח את ההודעות הרשמיות ששולח האב המפורסם לעיתונות.

באופן מוזר מתאר ח'אן סיטואציה שבה נשברים כל כללי־היסוד של הטיפול הפסיכואנליטי שעליו הוא אמון, ונוצר מעין טיפול מערכתי פרוע וחסר־גבולות. למעשה, הסיפור על ורוניק ומשפחתה שולי לחלוטין, ולמרות הצגת הדברים לא מדובר כאן בטיפול. עם זאת, ממלא הסיפור את התנאים המרכזיים לכתיבתו של תיאור־מקרה: הוא מעלה באופן חי ומדויק את סיפורו המשלים של המטפל. במקרה זה מתמקד תיאור־המקרה של ח'אן בתהליך ההדרכה, ובקשר שבינו לבין המדריך המפורסם שלו, דונאלד ויניקוט.

מה שמיחד את תיאור־המקרה הזה הוא האמינות הסיפורית שח'אן מצליח להעניק לכתיבתו. הוא עושה זאת באמצעות מתן מקום של כבוד לפרטים הקטנים והשוליים לכאורה, שבדרך־כלל חומקים גם מעיני המטפלים המנוסים ביותר. פרטים אלו מציגים את התפאורה שבה מתרחש הסיפור, ושבתוכה חיים המטופלים. הוא אינו חושש לחשוף גם את חייו האישיים, את התנהגותה של אשתו ואת אהבתו לסוסים.

ח'אן בחר במודע להתמקד בפרטים, לאחר שנוכח בכך שסגנון התקשורת של המטופלים מייצג אותם יותר מאשר הפעולות שלהם, אותן הוא מכיר רק מתוך סיפוריהם:

 

"אנו, כמטפלים קליניים, יודעים על 'פעולותיהם' של המטופלים רק מהסיפורים שהם מספרים. אם הם אינם מאושפזים, רק לעתים נדירות אנו עדים למעשיהם. זוהי הסיבה לכך שאני מתאר, לעתים בפירוט רב, איך המטופל מתנהג ומתלבש. צורת הביגוד והלבוש אומרת המון" (Khan, 1988: viii).

 

 

קריאה חוזרת ולימוד מדוקדק של המקרה הזה עשויים לשמש כלי ראשון במעלה למי שכותב תיאורי־מקרים. ח'אן מציג כאן את כוחה של החשיפה העצמית של המטפל, ואת המשמעות הקלינית של תיאור הפרטים השוליים לכאורה בחיי המטופל ובהופעתו החיצונית.

 

אוליבר סאקס מספר סיפורים

כפרויד ויאלום לפניו, גם אוליבר סאקס (Oliver Sacks) התפרסם בתיאורי־המקרים שלו, שהפכו לרבי־מכר בינלאומיים. סקאס הוא נוירופיסיולוג, ותיאורי־המקרים שלו אינם מתארים טיפול פסיכותרפויטי. למרות זאת, ניתן ללמוד הרבה מסגנון הכתיבה של תיאורי־המקרים שלו, ולהרחיב בכך את גבולות הז'אנר המיוחד שטבע פרויד.

לכאורה, ממשיכים תיאורי־המקרים של סאקס את המסורת של המאה התשע־עשרה, שהתמקדה בתיאור מצבו של החולה, ולא בסיפורו ובפירושיו של המטפל, על־פי המסורת החדשה יותר של פרויד. אבל כוחו של סאקס באופן שבו הוא מתאר את חוליו. הוא יוצא נגד התיאורים היבשים של חוקרי מדעי־הטבע, ונגד האבחונים החד־משמעיים של חולים:

 

"כדי להשיב ולהעמיד במרכז את הסובייקט האנושי – זה הסובל, המתייסר, הנאבק – עלינו להעמיק את תיאור־המקרה לכדי סיפור או מעשייה: רק אז נקבל גם 'מי' ולא רק 'מה', אדם ממשי, חולה, בזיקה למחלה – בזיקה לגופני" (סאקס, 1990: 10).

 

ואכן, גישתו ההומנית של סאקס מבטלת את הפער ההכרחי בין חולה לרופא, ותיאורי־המקרים שלו מציגים לא רק את החולה כאדם וכשווה־ערך, אלא גם את הרופא כסובייקט שמעבר לידע המקצועי יש לו גם רגשות ומחשבות והרהורים וספקות. בספר 'האיש שחשב שאשתו היא כובע' (שם) מצליח סאקס להפוך אבחון פשוט של הפרעות מוחיות לסיפורים אנושיים הנוגעים ללב, המאפשרים לרופא לשוב ולבחון את אמונותיו ורגשותיו. בכך פיתח סאקס את המודל של תיאור־המקרה המשמש לצורכי הדרכה־עצמית, המאפשר ליישם את הישגיו גם לצרכי כתיבת תיאורי־מקרים פסיכותרפויטיים.

בסיפור 'הימאי האבוד' (שם) מתאר סאקס גבר בן 49, שלקה באובדן זיכרון המכונה בשם 'תסמונת קורסאקוב'. האיש איבד את זכרון שלושים השנים האחרונות בחייו, ואת היכולת לזכור את פרטי ההווה. בכל פעם שנפגש עם סאקס, חשב שהוא פוגש אותו לראשונה בחייו. את הסיפור הזה ניתן היה לכתוב כאבחון יבש בשורות ספורות, אך סאקס אינו מסתפק בכך. בתיאור־המקרה הוא בוחן את האופן שבו הוא עצמו רואה את החולה, ומבין את משמעות חייו.

באמצעות הניסיון להבין את משמעות חייו של אדם חסר זיכרון, מצליח סאקס לבדוק את האופן בו הוא עצמו רואה את חוליו. החולה, שבתחילה נראה לו אומלל ומבודד, "התקוע בהווה חסר פשר המשתנה ללא הרף" (שם: 41), התגלה במהלך הסיפור כאדם שמשמעות חייו טמונה בתהליך ההתכוונות שלו בהווה, כשהוא מתפלל או כאשר הוא מאזין למוסיקה.

תיאור־המקרה של סאקס אינו מתמקד בתהליך השינוי העובר על החולה שלו, אלא בתהליך השינוי הפנימי של סאקס, שנוצר כתוצאה מן ההדרכה־העצמית שלו במהלך הכתיבה. לשינוי זה יש חשיבות לא מבוטלת בהתפתחות יכולתו של המטפל להכיל את המטופל. במקרה של סאקס, זהו ההבדל בין אישפוזו המוקדם של החולה במוסד סיעודי שבו התייחסו אליו כאל מקרה חסר־תקנה, לבין אישפוזו בבית־האבות שבו יכול היה לתפקד כאדם שיש משמעות לחייו.

כמו פרויד לפניו, כתיבתו של סאקס משלבת בתיאור־המקרה גם את פירושו. אבל שלא כפרויד, סאקס אינו מפרש את המטופל באמצעות תיאוריות ואבחונים המגבירים את הפער בין החולה לרופא, והוא מפרש את רגשותיו והבנותיו שלו בנוגע למטופל, כחשיבה רטרוספקטיבית שאינה מסתיימת.

מכתיבתו של סאקס ניתן ללמוד כיצד להפנות את הפוקוס מן המטופל אל המטפל, ואיך להפוך את נקודת המבט ההומאנית והסלחנית (כלפי המטופל והמטפל כאחד) לדרך חשיבה ספקנית ויצירתית. חשיבה מסוג זה עשויה לתרום רבות לתהליך הפורה של הדרכה־עצמית, באמצעות כתיבתם של תיאורי־מקרים.

 

סוף דבר

בדוגמאות שהבאתי ביקשתי להראות כיצד ניתן ללמוד מן המקרים המפורסמים בהיסטוריה של הפסיכותרפיה דרכים לכתיבה של תיאורי־מקרים. בשל קוצר היריעה יכולתי להציג רק את פני השטח ואת המאפיינים הבולטים של תיאורי־המקרים, וכל אחד מהם עשוי לשמש כר פורה ומעמיק למחקר וללימוד.

קריאה של תיאורי־מקרים, שנכתבו על־ידי טובי המטפלים, תוך ניסיון לפענח את המאפיינים הצורניים והספרותיים שלהם, עשויה לסייע למי שמבקש לכתוב תיאורי־מקרים, ולהפחית באופן משמעותי את חרדת הכתיבה.

כאמצעי נוסף ליצירת 'סביבה מוגנת' לכתיבת תיאורי־מקרים עשויות לשמש ההנחיות האקדמיות והספרותיות שניסחתי כאן. הנחיות אלו הן ראשי פרקים והמלצות בלבד, ואין להן שום תוקף מחייב. קריאתן וההתייחסות אליהן לפני הכתיבה יכולה לסייע לכותב לכוון את מחשבותיו, לאסוף את החומר הנדרש ולארגן אותו תוך יצירת הגיון פנימי וסגנון ביטוי אישי. עם זאת, כל כותב יכול לבחור את הסעיפים המתאימים למקרה אותו הוא רוצה לתאר, ולארגן אותם על־פי הסדר הנכון בעיניו. הבחירה בין המרכיבים השונים ואופן סידורם היא מה שיוצר את יחודו וחד־פעמיותו של כל תיאור־מקרה.

לקריאה וכתיבה של תיאורי־מקרים יש חשיבות רבה בתהליך ההכשרה של כל מטפל. התייחסות רצינית לנושא זה בתוכניות הלימוד וההכשרה עשויה להעניק למטפלים כלי ראשון בחשיבותו, שיסייע להם רבות במהלך עבודתם המקצועית.

הצורך בכתיבת תיאורי־מקרים מתגבר דווקא לאחר סיום התהליך הרשמי של ההכשרה המקצועית. כתיבה שוטפת וקבועה של תיאורי־מקרים היא דרך התמודדות יעילה ונוחה עם בדידותו היומיומית של המטפל המומחה. בנוסף, מאפשרת כתיבת תיאורי־המקרים תהליך קבוע של לימוד והדרכה־עצמית, השומרת על ערנותו המקצועית ועל המשך התפתחותו של המטפל.

בדידותו הנמשכת של המטפל נוצרת כתוצאה מהתהוותו ההכרחית של הוואקום הנרטיבי, שמקורו בהשעיית סיפורו האישי בעת שהוא מתמקד בהאזנה לסיפורו של המטופל. הוואקום הנרטיבי מסכן את יכולתו המקצועית ואת האיזון הרגשי של המטפל, ועשוי לפגוע גם במעטפת הסודיות ובאתיקה המקצועית שבלעדיה לא יתכן טיפול נפשי. כתיבה שוטפת של תיאורי־מקרים עשויה להיות התשובה ההולמת לוואקום הנרטיבי, ומצע ליצירתו של הסיפור המשלים.