האמת על הסטטינים

מבוא

תרופות ממשפחת הסטטינים שנועדו להפחתת רמת כולסטרול בדם, אושרו בארצות הברית בשנת 1987. בעשורים האחרונים רשמתי אותן למטופלים שלי כשהיה צורך בכך, ובתחילה נראה היה שהן בטוחות ושהחולים מתמודדים איתן היטב. אבל ככל שלמדתי עוד על הסטטינים, מניסיונם של המטופלים שלי ומהספרות הרפואית, כך גברו חששותיי. במקביל לגידול שחל במספרם של האנשים שנטלו סטטינים, עלה גם שיעור הדיווחים על תופעות לוואי חמורות ולעיתים קטלניות. כעת, כשהשימוש בסטטינים הואץ, אני חשה הכרח לחלוק את התוצאות של מחקרי על תרופות רבות-עוצמה אלה. אני מקווה ללמד את הקוראים על העובדות שמאחורי תרופת הפלא הזאת, לכאורה, ועל ידי כך לעודד אתכם לדבר על כך בחופשיות עם הרופאים שלכם ולהגיע להחלטות מושכלות, כדי לשמור על בריאותו של ליבכם.

אני רואה כל יום בעבודתי כמנהלת מרכז הלב לנשים בבית החולים על שם מרים בפרובידנס, רוד איילנד, חולים שאינם מסוגלים לסבול סטטינים. חלקם מתלוננים על כאבים וחולשה בשרירים או על דלקות בגידים (tendonitis), בעוד אחרים נאבקים באובדן זיכרון ובקשיי ריכוז מפחידים. תופעות לוואי אלה אינן כל כך נדירות כפי שגרמו לנו להאמין.

למעשה, בעלי סבל מכאבי שרירים קשים כשלקח כל סוג שהוא של סטטין שניתן היה להשיגו. הוא התחיל בנטילת הסטטינים אחרי טיול שערכנו באיטליה בשנת 1995, כשפיטם את עצמו, פחות או יותר, בפרושוטו די פארמה (קותלי חזיר מעושנים שמקורם בעיר פארמה). כשהוא חזר הביתה רמת הכולסטרול שלו הייתה גבוהה מ-300. במשך השנים רשם לו הרופא המטפל שלו כמה סוגי סטטינים, אבל כאבי השרירים שלו הפריעו ליכולתו לרוץ ולהרים משקלות, דבר שאהב לעשות. בסוף הוא עבר לדיאטה ים-תיכונית של פירות-ים וירקות. הודות לתזונה זו ולתרופה שהיא לא-סטטינית, שחוסמת ספיגה של כולסטרול, רמתו של זה בדמו משביעה רצון.

יש שמסוגלים לקחת סטטינים מבלי לסבול מתופעות לוואי. אבל עד כמה הם בכלל נחוצים? האם הם באמת עוזרים במניעת שבץ והתקפי לב? כיום נדרשים הרופאים להוריד את רמת הכולסטרול בדמם של המטופלים שלהם לדרגה נמוכה מאוד, בעזרת מינון גבוה של סטטינים. אבל הכולסטרול הוא בהחלט אינו הנבל כאן, ויש לו תפקיד חיוני בכל תא בגופנו. שומן דמוי שעווה זה, שמיוצר בעיקר על-ידי הכבד, הכרחי לתפקוד הנורמאלי של השרירים, תאי העצב והמוח – והוא גם אבן הבניין שגופנו משתמש בה לייצור הורמונים רבים, כולל האסטרוגן והטסטוסטרון, שני הורמוני המין. איך יגיבו השרירים, תאי המוח והעצבים שלנו אם יסבלו מרעב כרוני לחומר הכימי שנחוץ כל כך לתפקודם?

שאלות חשובות אלה ואחרות על הסטטינים זקוקות לתשובות לא משוחדות, לא מוטות ומבוססות מבחינה מדעית. למה נראה כאילו נשים מפיקות תועלת פחותה מתרופות אלה, יחסית לגברים? למה נשים מדווחות על תופעות לוואי רבות יותר של הסטטינים? אילו שאלות עליכם לשאול את הרופא שלכם אם הוא מורה לכם לקחת תרופה כזאת? עד כמה מבוסס המדע שנעשה בו שימוש כדי להצדיק את הטיפול באמצעות סטטינים? מה מונח היום על כף המאזניים עבור תעשיית התרופות, מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (FDA), מקצוע הרפואה והחשוב יותר מכול, האנשים שלוקחים סטטינים?

כשבדקתי סוגיות אלה, העמקתי במחקרים ששימשו להצדקת הטיפול באנשים באמצעות סטטינים. שוחחתי עם המטופלים שלי שחוו תופעות לוואי כשלקחו תרופות אלה, ועם אחרים ששמעו על העניין שלי בהשלכותיהן ויצרו איתי קשר. למדתי על האינטראקציה בין תעשיית התרופות, מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית ומקצוע הרפואה.

מנהל המזון והתרופות אחראי לבדיקתה ולאישורה של כל תרופת מרשם חדשה שחברות התרופות רוצות למכור לציבור האמריקאי. עם השלמת תהליך אישור זה מפרטת הרשות הממשלתית את הסיבות הספציפיות (התוויות), בגללן רשאים רופאים לרשום תרופה זו. על תווית התרופה לתאר את הסיבות שאושרו לשימוש בה, ולפרט את הנסיבות שבהן אין להשתמש בה (התוויות-נגד). לדוגמה, נטילת סטטינים אסורה בהיריון, משום שהם עלולים לגרום למומים בעובר המתפתח.

מנהל המזון והתרופות אינו רק מאשר את כל תרופות המרשם החדשות, אלא חייב גם לאשר כל שימוש חדש בתרופה קיימת. אולם ברגע שהוא עושה זאת, רופאים עשויים לרשום אותה לכל דבר שהוא, לפי בחירתם. שימוש בתרופה להתוויה שלא אושרה, מכונה "שימוש בתרופה למטרה שלא יועדה לה" (off-label use). רופאים עשויים לרשום תרופות למטרות שלא אושרו עבורן, אבל החברות לייצור תרופות אינן רשאיות לפרסם זאת.

סטטינים אושרו לטיפול ברמה גבוהה של כולסטרול-LDL (LDL - low-density lipoprotein, שמכונה "כולסטרול רע") בדם. ברוב המקרים הם ניתנים לאנשים שבדמם רמה גבוהה של כולסטרול או משקעי שומן שהצטברו בעורקיהם, שמכונים רובד טרשתי (plaque), אנשים שחלו במחלת הלב וכלי-הדם בגלל טרשת עורקים (atherosclerotic cardiovascular disease - ASCVD). כמה מחקרים מדעיים מצאו שסטטינים הפחיתו את הסיכון לאירועי לב אצל אנשים שאובחנו כסובלים מטרשת עורקים (אירועים הוא מונח שאנחנו, הרופאים, משתמשים בו להגדרת תוצאות קשות באמת, כגון התקפי לב ומוות). אולם התועלת הייתה מועטה ופחותה אצל נשים יחסית לגברים. כמו כן, למרות הטיפול בסטטינים, אנשים שסבלו ממחלת לב וכלי-דם עדיין היו נתונים בסיכון שיורי גבוה – כלומר, סיכון מוגבר להתקף לב ושבץ, גם כשרמת הכולסטרול הרע בדמם הופחתה מאוד. מחקרים אחרים גם מצאו תועלת בסטטינים שניתנו לאנשים שלא חלו במחלת הלב וכלי-הדם, אבל שרמתו של הכולסטרול הרע בדמם הייתה גבוהה. אולם יתרון זה התגלה רק אצל גברים, לא אצל נשים.

_________________

בפברואר 2010 הרחיב מנהל המזון והתרופות את ההתוויה לשימוש בסטטין, על בסיס מחקר שכונה JUPITER Trial. בעקבות הוראה זו נוספו למשתמשים בתרופה גברים בריאים גילאי חמישים ומעלה ונשים בריאות גילאי שישים ומעלה – גם אם רמת הכולסטרול הרע בדמם הייתה תקינה; ההרחבה התייחסה לאנשים שהתגלו בגופם סימני דלקת (העדות לכך היא רמה גבוהה בדמם של חומר שמכונה חלבון מגיב-C בעל רגישות גבוהה – high-sensitivity C-reactive protein – או hsCRP), בנוסף לגורם סיכון נוסף להתפתחות מחלת לב, כגון עישון או יתר לחץ דם. השם JUPITER הוא ראשי תיבות של "הצדקה לשימוש בסטטינים במניעה ראשונית: ניסוי התערבותי להערכת ניסוי ברוזובסטטין (קרסטור, תרופה ממשפחת הסטטינים). התוויה חדשה זו לרוזובסטטין, התרופה שנעשה בה שימוש בניסוי זה, עשויה להוסיף שישה מיליון וחצי אנשים בריאים – שאין להם סימנים למחלת לב וכלי-דם ושרמת הכולסטרול בדמם תקינה – למספרם של אלה שלוקחים סטטינים.

הניסוי גייס כמעט 18,000 אנשים שלא אובחנה אצלם מחלת לב. מחצית מהם טופלו ברוזובסטטין ומחציתם קיבלו פלצבו או גלולת "דמה" לא פעילה. החוקרים עקבו אחרי המשתתפים במחקר וחיפשו אחר אירועי לב וכלי-דם, כגון התקפי לב לא קטלניים; שבץ או מוות בגלל מחלת לב; או הצורך בניתוח מעקפים לעורקי הלב או הליך אחר לשיפור זרימת הדם אל הלב.

הניסוי היה אמור להימשך חמש שנים, אבל הופסק לפני המועד הסופי, אחרי מעקב ממוצע של פחות משנתיים, משום שהחוקרים הבחינו בתוצאות ששכנעו אותם שהניסוי הצליח. משמעות הדבר היא שלדעתם הוכחה תועלתו של הסטטין בהפחתת הסיכון לאירועי לב וכלי-דם, במידה מספקת כדי להפסיק את הניסוי קודם זמנו. כך, על בסיס התוצאות של מחקר זה, אישר מנהל המזון והתרופות שימוש נרחב יותר ברוזובסטטין.

ניסוי JUPITER מומן על-ידי AstraZeneca, חברת התרופות שמייצרת את קרסטור (בארצות הברית). החוקר הראשי, ד"ר פאול רידקר, פיתח את בדיקת הדם שמודדת את חלבון מגיב-C (hsCRP), והוא מקבל תמלוגים על השימוש בה. גם החברה וגם ד"ר רידקר יעשו הון כשתיושם התוויה חדשה זו לשימוש בסטטין.

אבל האם התוצאות של מחקר זה טובות כל כך כפי שנטען? האם הממצאים היו יכולים להיות שונים אילו נמשך ניסוי JUPITER חמש שנים, כפי שנקבע במקור? האם צדק מנהל המזון והתרופות כשאישר התוויה חדשה זו לרוזובסטטין? האם היה הבדל בין תוצאות הגברים לתוצאות הנשים? התשובות לשאלות אלה עשויות להדהים אתכם, ולגרום לכם לפקפק ברופא שלכם, אם יורה לכם לקחת סטטין.

אני חושפת את המדע היומרני והמזויף שנמצא ביסוד רבות מ"ההנחיות" שעל הרופאים לפעול על פיהן כשהם מטפלים בחולים שלהם; ואני חושפת את ניגודי האינטרסים הרבים בין מנהל המזון והתרופות, תעשיית התרופות, מדענים בתחום הרפואה, מרכזים רפואיים וארגונים רפואיים מקצועיים. בכך אני מסתכנת שיכריזו עלי שאני מנודה בקהילה הרפואית.

אבל הכרחי לספר סיפור זה. אם אתם או אדם אהוב עליכם נוטלים סטטינים, אנא קראו ספר זה. הוא עשוי אפילו להציל את חייכם.