רופא משפחה. יומן

חלק ראשון: יומן חורף

 

 

א.

ימי ראשון תמיד עמוסים. סוף שבוע ללא רופא. בבקרים עובדים רק שניים: מומחה אחד ומתמחה אחד. מעניין איך נראית הרשימה להבוקר. כבר מהחניה אני רואה שחדר ההמתנה מלא.

 

ליאת ח'. בת 56. נשואה ואם לשלוש. סבתא לנכד קטן. כאב גרון משעות הבוקר המוקדמות. ללא עליית חום. נראית טוב. מוטרדת. מעניין מה היא חושבת שאני עלול לגלות כל־כך מהר מתחילת הופעת התסמינים?

הדרך הטובה והמהירה ביותר לטפל בה היא לומר לה כמה טוב שהגיעה, לבדוק אותה ברצינות רבה ככל האפשר, ולהזמין אותה לחזור אלי בכל החמרה במצב.

חמש דקות קשובות ורציניות והיא בחוץ עם הקלה גדולה.

 

רומן ז'. בן 26. רווק ללא ילדים. סטודנט. זקוק לאישור לחדר כושר. ללא בעיות עבר בפעילות גופנית. ללא כאבי חזה. ללא סחרור או כאב ראש במאמצים. לא התעלף באימון. שולל מוות פתאומי במשפחה ("זוכר סיפור משפחתי על מישהו צעיר מגיל חמישים שנמצא מת במיטה או שלא הסבירו את סיבת המוות שלו?")

בבדיקה גופנית נראה בריא. לחץ דם 120/75. ללא ממצא חריג בהאזנה לריאות. קולות הלב ללא אוושות.

אישור מודפס. צ'יק צ'ק.

 

לודמילה נ'. בת 73. רוצה רק מרשמים. יופי. ביקור של שתי דקות. בגלל הלחץ בחוץ לא נדבר על בדיקות דם שאולי צריכה לעשות. אפילו לא אמדוד לה לחץ דם.

 

טל ושירה ה'. אם ובת. טל, האם, בת 49. יפהפייה קלאסית. מעולם לא הכרתי נשים כמוה. כמו זן אחר שלא נחשפתי אליו. חרדתית מאוד, אבל לא לגמרי מודעת לחרדות שלה. שירה, בת 14, היא העתק כמעט מדויק של אמה, ובהתנהגותה אפשר לזהות אותו דפוס של חרדה עטופה בקסם עם איזו שובבות ממזרית.

טל באה בגלל נפיחות במפשעה מימין. מספרת שכבר קבעה תור מאוחר יותר הבוקר לגינקולוגית שלה, אבל החליטה בכל זאת לבוא גם אלי. שירה הצטרפה כי שמעה שהולכים לרופא ויש לה כאב גב כבר המון זמן.

את טל לא בדקתי. בעוד כמה שעות היא ממילא תראה גינקולוגית, ולא מצאתי סיבה לבדוק אותה בעצמי. החלטנו שאחרי שתיבדק אצל הגינקולוגית היא תחזור אלי עם הסיכום.

את שירה תחקרתי ובדקתי בקפידה. כאב גב כבר חצי שנה. ללא חבלה משמעותית. רוכבת על אופני הרים אך ללא נפילה או תאונה. אין עליית חום, ללא כאב לילי, ללא תיאור המתאים לקשיון בוקר, אינה נוטלת תרופות כלשהן ופרט לכאב הגב מרגישה מצוין. מחזור סדיר, התפתחות תקינה. כאב הגב לא מגביל אותה. לא נוטלת משככי כאבים. ממשיכה לרכוב ולהשתתף בשיעורי חינוך גופני. למעשה עצם ההגעה אלי הוא מעין טרמפ על הביקור של אמה.

בבדיקה הגופנית אין שום ממצא. אין הגבלה בהנעת הגב לכל הכיוונים. גמישות קצת מוגבלת לנערה בת 14 אבל ללא כאב. כוח ותחושה שמורים. רפלקסים של הגפיים תקינים.

לכאורה נערה צעירה עם תלונות על כאב גב ממושך ללא דגלים אדומים, ובכל זאת אני לא לגמרי שקט ומחליט לשלוח אותה לבדיקות דם כדי לבחון מדדי דלקת מוגברים או רמזים לבעיה ראומטולוגית. מציע גם טיפול פיזיותרפי, אך נתקל בסירוב עיקש. מראה לה כמה תנועות פיתול לחיזוק והגמשת עמוד השדרה שהיא יכולה לתרגל. מבקש ממנה לחזור אלי בעוד שבועיים.

חגית א'. בת 41. גננת. אירועים חוזרים של דלקת גרון סטרפטוקוקלית. לפני שבוע השלימה טיפול ברפאפן אחרי משטח חיובי. החלימה לגמרי למשך ימים מספר, וכעת מזהה שוב חזרה של המחלה. מחרתיים נוסעת למדריד לחמישה ימים.

בבדיקה בלוטות תת־לסתיות מוגדלות וכואבות ותפליט אופייני על השקדים, יותר מימין.

תקבל אוגמנטין לעשרה ימים. ככל הנראה נדבקה בגן.

 

רומי ל'. שולחת מייל לתא הדואר האישי. מעניין מאיפה יש לה את המייל שלי. מבקשת ייעוץ לגבי טיפול תרופתי לקראת נסיעה לאוסטרליה וניו זילנד. אני מזמין אותה לקבוע תור מסודר.

מצוין. כמה אני אוהב את הפגישות האלה! להעניק מניסיוני לתרמילאים צעירים. בסדר פסח אשתקד הנושא עלה בסוף הארוחה: עד כמה אני, כמי שהיה תרמילאי לפני יותר מעשרים שנה, עדיין רלוונטי לצעירים האלה. ועדיין יש מאחורי ארבעה מסעות בני חצי שנה, וארבעים וחמש שנות חיים. אני יכול לעזור.

אני מת על המפגשים האלה. אדבר איתה על מחלות, בטיחות תרמילאים, סמים ואמצעי מניעה. בשביל זה נעשיתי רופא.

 

גברת תנעמי מבקשת בטלפון שני סוגי אנטיביוטיקה לבת שלה שנוסעת למסע לפולין. נערה בריאה. יש רופא מלווה בקבוצה. אני מסביר לה בטלפון שזה לא הוגן להטיל על הילדה את האחריות לבריאותה. להתחיל להסביר לנערה בת שש־עשרה באיזה מקרה לוקחים איזה טיפול, והכל רק בגלל החרדות של האם? אם היא רוצה, היא מוזמנת להגיע עם בתה לביקור ונשקול את הבקשה. השיחה מסתיימת כשגברת תנעמי מאוד לא מרוצה.

 

 

טל ה' מבקשת שאטלפן אליה. היא הייתה אצל הגינקולוגית, שחושבת שמדובר בבקע והפנתה אותה לכירורג בשל החשש שתעבור אירוע כליאה של הבקע. כבר הזמינה תור לכירורג השד שלה, למחר.

אני מבקש ממנה לבטל את התור לכירורג השד. אם תצטרך תיקון, לא בטוח שתרצה שדווקא הוא ינתח אותה, וכדאי להימנע מאי־הנעימות. מבקש שתגיע אלי מחר או מחרתיים. אין כל דחיפות בטיפול בבקע מפשעתי לא כלוא.

 

אני רואה ביומן המרפאה שגברת תנעמי קבעה תור לד"ר לויטה, המתמחה שלנו. הסיכוי שהיא תיתן לה מרשמים לאנטיביוטיקה קטן יותר מזה שאני אתן לה. אני לא מציין כלום בגיליון הרפואי כדי לא להטות את הטיפול.

 

 

ב.

יום שלישי. ברשימת המוזמנים אני רואה את טל ה'. היא מגיעה לבדה הפעם. אני רואה את חוסר השקט על פניה וקורא את מכתב ההפניה של הגינקולוגית. "נפיחות במפשעה. חשד לבקע. מופנית לכירורג."

זה כל המכתב. דלות מכעיסה. אני לא בטוח שהגינקולוגית בכלל בדקה אותה.

אני לוקח אנמנזה מפורטת. ממתי הנפיחות? יש כאב? כבר היה פעם דבר דומה? מה קורה בצד השני? שיעול ממושך? תלונות סיסטמיות? הזעות לילה? ירידה במשקל? חום? ממה את פוחדת?

בבדיקה הגופנית אני מרגיש נפיחות מינימלית במפשעה מימין. לא מרגיש כמו בקע. גם לא כמו בלוטת לימפה. אין רגישות. אולי בקע זעיר.

אני מפנה אותה לאולטרסאונד מפשעה.

היא שואלת כמה זה דחוף. אני מסביר לה שזה לחלוטין לא דחוף. את יכולה לחכות עם הבדיקה אם את מאוד עסוקה. עד לפני כמה שנים היה נהוג לתקן כל בקע מייד עם מציאתו, מתוך חשש שאם הוא לא יתוקן תתרחש כליאה של איבר תוך בטני, בדרך כלל של המעי, מה שיוביל לניתוח גדול ודחוף שעלול להסתיים בכריתת מעי בנוסף לתיקון הבקע. ניתוחים מהסוג הזה היו מבוצעים בדרך כלל בשעות הלילה על־ידי מתמחים בתורנות בבית־חולים ציבורי. זאת הייתה מין הנחיה רפואית גורפת, לתקן כל בקע ומייד. אבל בשנים האחרונות הגישה השתנתה לחלוטין. שוקלים בכל מקרה את הסיכון לאירוע כליאה, ומחליטים יחד עם המטופל על הטיפול המועדף.

אני שב ומסביר לה שאנחנו עדיין לא בשלב ההחלטה על טיפול אלא בשלב איסוף המידע לפני האבחנה. אחרי האולטרסאונד אולי נדע מה יש פה, ואז נוכל לדון בטיפול.

היא לא מרוצה, ורוצה את הבדיקה עכשיו ומייד. שואלת לגבי אולטרסאונד פרטי. נראית ונשמעת חרדה מאוד.

אני אומר לה שיש מכונים פרטיים, אבל חבל על הכסף. היא מתרצה ומקבלת הפניה למכון אולטרסאונד של הקופה.

אני שואל אותה אם תמיד הייתה כל־כך חרדתית. היא טוענת שהיא לא ממש חרדתית, בדרך כלל היא בסדר גמור, ורק כשיש חשש לבעיה רפואית היא נעשית לחוצה ולא תמיד שולטת בזה.

אני שואל אותה אם היא טיפלה בזה פעם בשיחות או בתרופות.

היא מעולם לא ניסתה. בעלה המליץ לה על טיפול, אבל היא לא הייתה בטוחה שיש בכך צורך.

אני מזכיר לה שיחת טלפון שהייתה לנו לפני כמה חודשים. היא טלפנה כשעה לפני סגירת המרפאה, סיפרה שהיא משתעלת בלי הפסקה ומרגישה מאוד לא טוב, על סף התעלפות, אבל כשהצעתי לה להגיע ולהיבדק עוד לפני סגירת המרפאה היא אמרה שהיא תכף נכנסת לראות הצגה בתיאטרון ולכן לא תוכל לבוא.

היא מהנהנת, האירוע זכור לה, אבל היא לא מצליחה להבהיר לי או לעצמה את הפערים בהתנהלותה.

אני מסביר לה בכמה מילים על טיפולים תרופתיים לחרדות. שני סוגי כדורים. האחד לטיפול מיידי וחולף, מזכיר אקמול לכאב ראש, השני לטיפול רציף, שמטרתו לבנות רמה מסוימת של התרופה בדם שחוסמת את היכולת הרגשית שלנו להגיע לקצה.

תחשבי על זה. נראה לי שאפשר לשפר את איכות חייך.

 

מיכל ג'. בת 37. עובדת סוציאלית. חמישה חודשים אחרי לידה. לפני כשנתיים התחילה לרוץ בקבוצת נשים. הגיעה כבר למירוצים ארוכים, עשרה ק"מ. כעת מיניקה, מותשת, מופתעת מהקושי של ילד שלישי. יש עזרה מהבעל. משקל עודף. חוץ מהתשישות מצב רוח סביר. אין רמזים לדיכאון לאחר לידה. באה להיפגש אחרי שעברו דירה להרצליה. לא מצליחה לרוץ בגלל כאב בקרסול לטרלי משמאל.

אני מספר לה על הקשיים שחווינו עם לידת בננו השלישי, שבא אחרי הפסקה של שש שנים בילודה. אשתי הייתה על סף דיכאון. היא מופתעת שאני מבין ומקבל את הקושי שלה. "אמרו לי שילד שלישי גדל לבד..."

אני כבר אחרי כמה שיעורים בקורס דיקור יבש. מציג לה את נקודות ההדק באתר אינטרנטי. ממשש לה את השריר Peroneous Longus בשוק ומפיק לה את הכאב בקרסול. היא מופתעת. אני דוקר אותה במעלה השוק, והיא מרגישה חום לאורך השוק וכאב בקרסול. מצוין. ביקורת עוד שבוע. תקפידי על מתיחות.

יוצאת מאושרת. גם מהדיקור וגם מההבנה של הקושי במצבה.

 

שתי שיחות טלפון. רוני ס' מבקש שאעבור על בדיקות הדם שלו. אירית, המזכירה, כבר הסבירה לו שאני עובר על כל הבדיקות וחוזר רק אם יש בעיה, אבל הוא מתעקש לדבר איתי.

אני חוזר אליו. הוא שואל אם אוכל לעבור על הבדיקות שעשה שלשום. אני מסביר לו שעברתי עליהן והן בסדר גמור. "ראיתי שהיו כמה חריגות," הוא אומר.

אני נכנס לגיליון הרפואי. 5% אאוזינופילים בספירת הדם. אופייני לחולה אסטמה. לא משמעותי כל עוד המספר האבסולוטי סביר.

להתחיל להסביר לו המטולוגיה בסיסית? להתרגז? מה פתאום. הכל בסדר רוני, אין חריגות שדורשות התייחסות.

 

שיחה נוספת מבית מרקחת בעניינה של כרמית י'. משגעת אותי כבר חצי שנה. חסרת שקט. אובססיבית. ידענית בלי שום יכולת פיקוס או פילטור. דוגמה מצוינת לבעייתיות של שטף המידע ברשת. כל הייעוצים שהיא מקבלת מעליבים אותה בשפה הרפואית שלא ברור לי אם היא מבינה. כל רופא מדגיש עד כמה תלונותיה מופרכות ושולח אותה לייעוץ אחר, שם ודאי יימצא לה מזור.

הפעם מטלפנים מבית המרקחת של הקופה. היא התחילה את מסע הטופס 29/ג שלה (מרשם לתרופה שדורשת אישור מיוחד) עם רוקחת מבית מרקחת פרטי, שהבטיחה לה שתשלח למענה את כל הטפסים. אבל עכשיו כרמית הבינה שאם הרוקחת הפרטית תוציא לה את הניירת, היא תוכל לקנות את התרופה רק בבית המרקחת הפרטי, במחיר של 400 ש"ח לחודש. כמובן שהיא לא רוצה. היא מנסה בבית המרקחת של הקופה. הכדור חוזר אלי. עכשיו אני זה שצריך לפנות למשרד הבריאות עם הבקשה שלה, שבעיני היא בלתי מוצדקת ואפילו מופרכת. ושוב אני נד בין רצון לעזור לה לכעס על כך שהיא מפעילה אותי לפי גחמותיה.

אני מדבר עם הרוקחת. אומר לה שתהיה עניינית איתה, שהיא מבינה היטב את הסיטואציה ואת כל השיקולים שמסביב, הן הרפואיים והן הכספיים. ברור לי שכרמית תחזור אלי מחר. אני כבר מתוח לקראת הפגישה. אעלה אותה לדיון בישיבת הצוות.

 

ג.

יום שישי. שרה פ'. בת 95. אלמנה זה כעשר שנים. בריאה וצלולה לחלוטין. לא מסתדרת טוב עם בתה בת השבעים וחתנה. מגיעה אחת לחודש לשם ביקור חברתי וניירת רפואית. אני מחבב אותה. לא קל לה עם העמדת הפנים הזאת של ביקור ללא שום סיבה רפואית. היא לא כנה מספיק עם עצמה ואיתי בשביל להניח הכל בצד ולפטפט על הבלי העולם, אז היא מגיעה ואנחנו מפטפטים על הבלי הרפואה.

האם ליטול את התוסף B12 פעם בשבוע או כל שלושה ימים? האם צריך לברר את ירידת חצי גרם ההמוגלובין מאז הבדיקה האחרונה (12.5 גרם לעומת 12.9 בבדיקה לפני חצי שנה)? ומה ניתן לעשות עם ירידת לחץ הדם בשעות הערב עד 110/70?

שרה, תפסיקי למדוד לחץ דם ארבע פעמים ביום. את זה עושים רק ביחידות טיפול נמרץ.

אתה תמיד אומר לי לא למדוד. אתה חושב שאני מודדת סתם? אני מודדת כי אני מרגישה לא טוב.

שרה, עצם העובדה שאת מגיעה אלי בשני אוטובוסים מוכיחה לי כמה מצבך טוב. שרק תמשיכי ככה!

טוב, אז רק תיתן לי הפניה לגריאטרית... אני לא יודעת למה אני ממשיכה ללכת אליה. היא בכלל לא מקשיבה לי.

 

שפרה י'. בת 37. נשואה ואם לתינוק. אנליסטית. בעברה אירוע של SVT, הפרעת קצב לבבית, שטופלה לפני שנים בצריבה של מקור ההפרעה. מאז ללא כל תלונה, ללא כל טיפול. נכנסת לחדר עם מכתב שחרור מאשפוז.

אני זוכר שראיתי אותה לא מזמן. לפני קצת יותר משבוע... מה פספסתי?

עוד לפני שהשיחה מתקדמת אני עובר במחשב על הביקור האחרון אצלי ורואה שהיא יצאה ממני עם אבחנה וטיפול. משטח מהיר לסטרפ חיובי וטיפול אנטיביוטיקה תואם. אני נרגע. עכשיו אפשר להקשיב לקורותיה.

יממה וחצי אחרי שהתחילה טיפול ברפאפן ל-Streptococcal Pharyngitis, דלקת גרון חיידקית, היא חשה מעט טוב יותר, אבל באמצע הלילה התעוררה עם תחושה שסלע במשקל טון רובץ על בית החזה שלה. הייתה משוכנעת שמדובר בגזים. נכנסה לשירותים. ללא הקלה. טלפנה למוקד של קופת החולים. דיברה עם אחות, שהמליצה על פנייה דחופה למיון. אמבולנס או מונית. החליטה לנסוע במונית. במיון נמצא אק"ג תקין, עליות של רמת CPK ללא עלייה של סמני אוטם לב (טרופונין), צילום חזה תקין ואקו תקין בסך הכל.

אושפזה במחלקת ביניים, שמבחינת יכולותיה ממוקמת בין מחלקה פנימית לטיפול נמרץ לב. האבחנה היא: Acute Myocarditis — דלקת חריפה של שריר הלב. טופלה באספירין במינון גבוה, 600 מ"ג שלוש פעמים ביום, ובכולכיצין. תגובה טובה. שוחררה לאחר יומיים עם המלצה להמשך טיפול וביצוע MRI לב בקופת חולים.

אצלי היא יושבת כמה שעות לאחר השחרור. שלושה ימים לאחר המופע. תלונות על כאב בחזה וקושי לנשום. מדובר באבחנה שבשלילה: לא בוצעה בדיקה המאשרת את האבחנה אלא נשללו אבחנות אחרות. מה אני עושה איתה? מחזיר אותה לאשפוז? בית־חולים אחר? בבדיקה גופנית אין סימני אי־ספיקת לב, ובסך הכל היא נראית טוב. מכיוון שזה עתה שוחררה, כלומר נבדקה על־ידי רופאים במחלקה לפני שעות אחדות, אני מתקשה למצוא סיבה להחזירה לבית־החולים, ואנחנו מסכמים על מנוחה והמשך טיפול ללא כל שינוי. מחר בדיקות דם. קביעת תור לקרדיולוג בקהילה עוד השבוע. בכל שינוי — חזרה אלי.

 

דנה ש' כ'. בת 32. נשואה ואם לשניים, מהנדסת תוכנה. רזה עם תלתלים שחורים ורכים. נראית טוב. יום שישי, שתים־עשרה בצהריים, בדרך חזרה משיעור זומבה היא מבקשת מאירית להיכנס באופן דחוף בגלל כאב ראש. היא לא מוכרת לי. נבדקה על־ידי עמיתי כאן במרפאה לפני כמה ימים. בנוסף כמה ביקורי עבר עם תלונות דומות.

כבר בשאלות ההיכרות אני מבין שאין כאן שום מקרה חירום רפואי ומדובר בחרדה. אני מקשיב לתלונותיה על כאב ראש שהתחיל, כך מתברר, לפני דקות ספורות ומעורב עם כאב בעורף — צירוף שמוכר לה כבר שנים ותוקף אותה שוב ושוב ללא הסבר. הכאב ממש מטריד אותה. אולי היא נורא חולה?

מסיבה שלא לגמרי ברורה לי אני מתרגז. מעצבנת אותי הפנייה הדחופה בגלל סיבה שהיא בעליל בלתי דחופה. אני מאבד את סבלנותי, קוטע אותה ואומר בתקיפות שלאור הסיפור שלה אני יכול לקבוע בביטחון שהיא לא במצב מסכן חיים, ויותר מזה: שמצבה טוב. ברור שאין כאן שום דבר דחוף. אני מרחיב ואומר לה שנראה לי שמדובר בביטוי של חרדה וכדאי שתטפל בזה, כי סביר להניח שהסביבה שלה לא תוכל להכיל את ההתקפים הללו לאורך זמן. אני אפילו מזכיר משום מה את בעלה ומזהיר שגם הוא עלול לאבד את סבלנותו.

אני נכנס מייד להלם בגלל עוצמת התגובה שלי. אחרי עשרים שניות של שתיקה אני מתעשת, מבצע בדיקה נוירולוגית מהירה ומבקש שתחזור הביתה ותפנה לביקורת רפואית רק במקרים של הקאות חוזרות, החמרה בכאב הראש או טשטוש ראייה. אני גם חוזר על הצעתי שתחשוב ברצינות על טיפול בחרדות.

התגובה שלי לחרדה של דנה מדהימה אותי ומציקה לי. נכון שהרגשתי מנוצל כשהתברר לי שלא מדובר במקרה חירום, ובכל זאת לא ברור לי מה עורר בי תוקפנות כזאת.

 

אמיתי ל'. מילוי טפסים לרשיון נהיגה. מטופל אחרון להיום ולשבוע כולו.

 

 

***

כשאני מגיע הביתה אני מספר לעדי על הביקור של דנה ש' כ' ועל התוקפנות שלי. ברור לי שאני צריך לעשות איזה תיקון, אבל אין לי מושג איך.

 

 

ד.

יום ראשון. חייב לצאת היום בזמן, כדי לבחון סטודנטים באוניברסיטה. הבחינה מתחילה בשתיים אחרי הצהריים.

על הבוקר אני מטלפן לדנה ש' כ', שליוותה אותי כל השבת. חרדה זה מדבק? היי, דנה, איך עברה השבת?

השבת עברה בשלום, ללא כאב ראש, אבל הייתי במתח בגלל האפשרות של בחילות והקאות, פחדתי נורא להקיא.

אני אומר לה שאני שמח שמצבה משתפר, ומבקש שתקבע תור לביקורת ונחשוב על ההמשך.

 

נטע ה'. בתה של טל, אחותה של שירה. בת עשר. קטנה ויפה. שחיינית. פנייה שנייה בגלל כאב במפשעה וברך שמאל. התלוננה על הכאב לראשונה לפני חודשיים. שלחתי אותה אז לאורתופד. טל מספרת שהיא לא התרשמה במיוחד מהאורתופד, ששאל אותה בטון מנוכר מייד בתחילת הביקור אם לילדה כואב או לאמא כואב. היא נעלבה ולכן שתקה במשך הביקור כולו. הוא בדק את נטע, לא מצא דבר בבדיקה הגופנית ושלח אותה לבדיקות דם ולבדיקת ראומטולוג.

כעת הן מספרות שכאב הברך והמפשעה מתגבר. לפני יומיים נטע נמנעה מתחרות שחייה אזורית בגלל הכאבים. "אתה מבין. היא לא כמו אחותה שירה, שממציאה כאבים... אם נטע מגיעה אז באמת כואב לה."

בבדיקת הברך אין כל ממצא, אך מישוש מוצא ה־ Vastus Lateralis, שריר הנמשך מהאגן ועד הברך, גורם לכאב עז. זוהי נקודת הדק מוכרת, ובהחלט ייתכן שהיא מקרינה את הכאב לברך.

אני משתתף כעת בקורס דיקור, ולפני כשבועיים למדתי בדיוק על התופעה הזאת. נראה שמחט בנקודת הכאב עשויה לעזור. לדקור אותה? היא רק בת עשר. דוקרים ילדים? האם דווקא היא תהיה המטופלת הראשונה שאדקור ב-Vastus Lateralis?

אני מסביר לטל את הסיטואציה. אתייעץ ואחזור אליהן עם תשובה אם המקרה מתאים לדיקור. בינתיים אני מעסה את נקודת ההדק בתקווה שיתחיל איזה תהליך של שיפור.

 

חסדאי י'. בן 80. שען קטן קומה שעדיין עובד. משקל עודף וגם מרץ עודף. בעברו שני אירועים מוחיים קלים ומחלת לב איסכמית. כלי הדם שלו כנראה טרשתיים, אבל לא נראה שזה ממש מפריע לו.

לפני כשש שנים, במסגרת בירור בעקבות כאבי בטן, התגלה אצלו באקראי גידול של כליה שמאל, נראה כמו RCC. מאז הוא במעקב שנתי עם אולטרסאונד בטן. מעבר להפניה לאולטרסאונד הוא זקוק למרשמים. אני מוציא לו את ההפניה והמרשמים ונפרד ממנו בחיוך.

 

אמיליו ט'. בן 53. רווק ללא ילדים הגר עם אמו. מעשן כבד עם קול מעושן. נכנס למרפאה עם ברקי, כלב פינצ'ר קטן. זאת הפעם הראשונה שאני רואה אותו, והאינטנסיביות שלו ממלאת את החדר כולו. ברקע, מעבר לעישון הכבד, יתר כולסטרול קל שאינו מטופל ויתר לחץ דם. הוא מספר שהוא בטיפול שיחתי כבר כמה שנים עם פסיכולוגית במרפאה לבריאות הנפש.

בא בגלל כאב בטן ומבקש בדיקות דם.

בבדיקה אני מוצא גבר שרירי ומטופח, שכנראה מתאמן לא מעט בחדר כושר. ללא קוצר נשימה. אקספיריום קצת מוארך, ייתכן שיש לו מחלת ריאות כרונית של מעשנים. הבטן רכה, ללא כל ממצא. אני מוציא לו בדיקות דם ואומר שאעבור עליהן ואצור קשר רק אם יש משהו חריג.

 

שיחה מעורך הדין של כרמל נ'. לאחרונה גילינו שאנו מכירים ומאז הוא תוקף אותי בטלפון. הוא מבצע ניסיון משפטי להגדיר את התקף הלב של כרמל כתאונת עבודה. משימה משפטית לא פשוטה. מתי אתה מתאר מחלה כתאונת עבודה? ואם החולה הוא מעשן כבד, עם סוכרת ויתר לחץ דם ויתר כולסטרול, ופתאום הוא עובר אוטם שריר הלב — האם זו תאונת עבודה או שזה מהלך טבעי של אדם עם גורמי סיכון? אנחנו נמצאים בעבודה שליש עד מחצית משעות הערוּת שלנו, ויש סבירות רבה שהאוטם יתרחש דווקא בשעות העבודה... בכל מקרה, לא נראה לי שזאת הכרעה שאני צריך לקחת, בטח לא במקרה הזה. ובכל זאת, עורך הדין, שמתגלה כעקשן ותוקפן, רוצה שאמיר רטרואקטיבית את ימי המחלה שכרמל קיבל לפני שלוש שנים מימי מחלה רגילים ל"תעודת מחלה לנפגע בעבודה". הבקשה להמרה רטרואקטיבית היא בעייתית מאוד, אבל הוא לא מניח לי. כל שיחת טלפון מתחילה בנימוס חברי אך הופכת עד מהרה לוויכוח עם טונים צורמים. גם השיחה הזאת.

 

יריב ויסמין ש'. בני 5 ו-7. מגיעים עם הסבתא. ההורים בחו"ל. שניהם מצוננים. ללא כל ממצא בבדיקה הגופנית מעבר לנזלת שקופה. אני ממליץ על שתייה מרובה, מנוחה ופינוקים של סבתא. אין לנו ברפואה פתרונות טובים יותר ל-common cold. לכל המטופלים אני מסביר שבכל הנוגע להצטננות אני לא יותר טוב מסבתא שלהם, והנה כאן מגיעה אלי הסבתא בכבודה ובעצמה... אם אין שיפור בתוך יומיים נא לשוב למרפאה.

 

ה.

יום שלישי. שוב חייב לצאת בזמן. יש ליגת האלופות, והבטחתי לעידו שנראה ביחד ברצלונה־מנצ'סטר סיטי.

 

יעל, המזכירה המקסימה שלנו שהתחתנה הקיץ, בת 25, נראית לי לא טוב. טוענת שאלה שוב כאבי בטן. בחודשים האחרונים היו לה כמה אירועי דלקת שלפוחית השתן. בחלקם טיפלתי כ-SOS במרפאה. רפואת פרוזדורים ידועה לשמצה. אירוע אחד לפחות התמשך כחודש, לא ברור לי מדוע. זאת בעיה שהיא מקבלת טיפול אנטיביוטי על־פי עצתי, אבל בהמשך הולכת לרופאת המשפחה שלה בקופת חולים אחרת. הפעם אעמוד על כך שתבצע בדיקת שתן פורמלית לפני תחילת הטיפול. נשארה לה אנטיביוטיקה מהאירוע הקודם. היא מטלפנת למרפאה שלה. יוציאו לה הפניה לבדיקת שתן. היא מבצעת את בדיקת השתן, מתחילה טיפול והולכת הביתה. מגיעה מחליפה.

 

דנה ש' כ' מגיעה לביקורת. הפעם עם בעלה. שוב אותה תמונה חרדתית חסרת מעצורים. מגיבה בתדהמה מבועתת לכל שאלה או הבעת פנים רצינית שלי. בחילות או הקאות? ירידה במשקל? טשטוש ראייה? הרגלי יציאה? מחזור סדיר? מצב רוח? ביטויי חרדה בעבר? אולי בנעורים? בשירות הצבאי? כל שאלה מתקבלת בפה מכווץ ובעיניים פעורות מהשתאות. מצד אחד מקסימה אותי הישירות שבהתנהגותה, ללא שום העמדת פנים או ניסיון ליפות את החרדות, מצד שני אני נטרף. ושוב אני מעלה את נושא הטיפול בחרדה.

היא מספרת שהיא כבר הבינה שיש פה בעיה ולאחרונה התחילה טיפול שיחתי. אני שואל אם המטפל לא העלה אפשרות של טיפול תרופתי, והיא אומרת שנראה לו שהמצב עדיין לא דורש התערבות. אני אומר שמגיעה לה איכות חיים טובה יותר ומספר על שתי האופציות הטיפוליות. האחת היא טיפול SOS במקרי התקף, שנותן מענה בתוך כעשרים דקות. אני מזכיר שמות כגון קלונקס, ואליום, ואבן, לוריוון, ומגלה להפתעתי שהשמות אינם מוכרים לה כלל. הטיפול השני, אני מסביר, נלקח על בסיס יומי ולא לפי צורך, מתוך מטרה להגיע לרמה אחידה של התרופה בדם. אם מחליטים להשתמש באופציה השנייה יש לקחת בחשבון שדרושים לפחות שלושה חודשים עד שיודעים אם יש השפעה. אנשים שהטיפול עוזר להם לא מוכנים להפסיק.

היא נרתעת מהמחשבה על טיפול פסיכיאטרי. אני מציע שתשאל את החברות הקרובות שלה. אני בטוח שכמה מהן ניסו טיפול בציפרלקס או בדומיו. ביציאה היא מסכימה לקחת חמישה כדורי לוריוון לשימוש לפי צורך. אנחנו קובעים להיפגש בעוד שבועיים.

 

יורי פ'. בן 36. נשוי ואב לשניים. טכנאי כבלים. נמוך קומה. נראה כמו קובייה. צוואר קצר. לא מגולח. קצר נשימה. נבדק שלשום על־ידי עמיתי בשל כאב גרון וחום. משטח מהיר לסטרפ היה שלילי. מאז החום לא יורד. כל הזמן סביב 39. משתעל. מהכניסה לחדר ברור שהוא חולה, ככל הנראה צינון שהסתבך לדלקת ריאות. השאלה היחידה היא אם לשלוח אותו לאשפוז או לטיפול בבית.

בבדיקה קוצר נשימה קל. מתקשה במשפטים ארוכים. 16 נשימות בדקה. סטורציה 93%, כשהנורמה היא מעל 96%. בשל בית החזה העבה שלו אני בקושי שומע את כניסת האוויר לריאות. הוא מקבל מרשם לאנטיביוטיקה והפניה דחופה לצילום חזה. אני מסביר לאשתו שבכל מקרה עליו לקחת את המנה הראשונה של האנטיביוטיקה. אם בשעות הלילה תופיע החמרה במצב דוגמת צמרור, בלבול או תחושה קשה יותר של קוצר נשימה, שיפנו למיון לשקילת טיפול תוך ורידי. אני נותן להם הפניה למיון למקרה הצורך.

 

 

ברשימת המוזמנים אני מזהה את שמו של אמיליו ט'. מעניין מה התקדם עם כאב הבטן שלו. הביקור מתחיל בחביבות גדולה, אבל בלי שום מילה על כאב הבטן או על בדיקות הדם שעדיין לא ביצע. הוא בא לקבל מרשמים לאמו, צ'יצ'ה ט', בת 81, עם כריתת מעי גס בעבר בשל שאת, שמתקשה לצאת מהבית בגלל כאבי רגליים ויתר לחץ דם לא מאוזן. בנוסף שימוש כבד וכרוני בבנזודיאזפינים, כדורי הרגעה ושינה.

אני רושם לה טריטייס, דיזותיאזיד, אמלו 5 מ"ג, תוספי ברזל, אספירין וסימבסטטין נגד יתר כולסטרול. במחלקת תרופות ההרגעה רשומות לה שלוש תרופות קבועות ממשפחת הבנזודיאזפינים: בונדורמין אחד ללילה, שני לוריוונים ושני ואבן. זו רשימה מכובדת שאצטרך להתייחס אליה לאחר שנכיר. מובן שהיא צריכה להיגמל, ומובן שזה קשה ביותר.

יש מצב שאמא תוכל להגיע למרפאה?

מה פתאום דוקטור, כדאי שתבוא לבקר אותנו. אמא מאוד תשמח.

אני נזכר שמחר עידו מגיע לאימון השחייה עם חבר, כך שלא אצטרך למהר כדי לקחת אותו ואוכל לקפוץ לביתם אחרי העבודה, וקובע עם אמיליו למחרת בשעה 14:00. הקביעה משמחת אותו מאוד והוא נפרד ממני במילות תודה מופרזות וחיוך רחב.

 

צילום החזה של יורי פ' מגיע כשעה אחרי שביקר אותי. דלקת ריאות לוברית של אונה עליונה מימין. בלי תפליט. צילום חזה מרשים.

אני מטלפן לאשתו ומוודא שיורי התחיל את הטיפול. מעניין איך הוא יעבור את הלילה.

 

אבנר ס'. בן 44. נשוי ואב לשניים. שירת בצבא בסיירת גולני. יחידה מובחרת, הכי ישראלית ומאובקת שיש. עלה לארץ בגיל עשר מחבר המדינות. בחור נהדר, אני ממש מחבב אותו. מגיע לביקור עם אשתו. נבדקו אמש במיון בשל כאב ראש קשה ושוחררו ל"מעקב רופא מטפל" אחרי בדיקה נוירולוגית תקינה, אבל כאב הראש רק הולך ומחמיר.

הוא נראה חולה. ברור שהוא טס מייד למיון לבצע CT מוח. אני כותב כמה פרטים במכתב ההפניה, ומבצע בדיקה גופנית למרות שההחלטה על פינוי למיון נעשתה כבר עם כניסתו לחדר. בבדיקה איני מוצא חוסר נוירולוגי ברור פרט לכך שהוא נראה כל־כך חולה. הוא בקושי עומד על הרגליים. האם זה בגלל עוצמת כאב הראש, או שאולי יש פגיעה בצרבלום, המוחון, איבר שיווי המשקל?

 

 

***

בערב, בבית, אני מדבר עם יעל. כבר לפי ה"הלו" אני שומע שמצבה השתפר. היא מודה לי על הרעיון לעשות בדיקת שתן. הודיעו לה מהמרפאה שאכן מדובר בדלקת שלפוחית השתן. מחר תשובות תרבית. היא נטלה טבלייה אחת של ציפרודקס, שהייתה לה, וכבר מרגישה טוב יותר. היא נשמעת אחרת מאשר בבוקר. נראה שהיא מחלימה.

 

ו.

יום רביעי. היי יעל, איך עבר הלילה? טוב. ממש אי אפשר להשוות לאתמול בבוקר. ברור, כבר לקחת שלוש מנות של ציפרודקס. לא, לקחתי רק מנה אחת...

מה? למה? הרופאה החליפה לי את הטיפול לזינט 250, ועוד לא הספקתי לקנות את הכדורים החדשים. אז למה לא לקחת אתמול בערב עוד מנה ממה שיש לך, בעיקר לאור התגובה הטובה? לא חשבתי שצריך.

אני בשוק ממנה ובעיקר מעצמי. כל פעם אני מופתע מהפערים ביני לבין המטופלים. מה לא ברור בהנחיה ליטול טיפול אנטיביוטי למשך שלושה ימים? מה פתאום להפסיק אחרי כדור אחד? וזו אחת ששומעת השכם והערב הנחיות שניתנות למטופלים. יש לי עוד המון מה ללמוד. קחי בבקשה עוד ציפרו ורק כשתקני את הזינט תפסיקי.

 

יותם ל'. בן 6. כיתה א'. ילד בריא. חום מאתמול. ללא תלונות נוספות. ללא שיעול וללא כאב גרון או אוזניים. ללא כאב בטן, שלשול או הקאה. ללא פריחה. נראה נהדר. חייכן ופעיל בחדר. ללא ממצא בבדיקה גופנית. אין אבחנה ברורה. fever: אבחנה תיאורית דלה.

פינוקים ואקמול. אם לא מסתדר עוד יומיים, לחזור לבדיקה נוספת.

 

אשתו של אבנר ס' מדווחת על שטף דם מוחי. ממוקם לצרבלום משמאל. וואו! איזה מזל ששלחתי אותו למיון ולא הגדלתי לו את הטיפול נגד כאבים! ממש מפחיד.

 

הודעה מקוונת נוספת מכרמית י'. כנראה לא יעברו יותר מיומיים בלי הודעה ממנה, טלפונית או מקוונת. המכתב שכתבתי למשרד הבריאות לא מספק אותה. היא מבקשת שאדגיש שהטיפול היחידי שעוזר לה מותר רק לבני 55 ומעלה, ושמשרד הבריאות אסר לאחרונה על רקיחה פרטית של תרופות בשחרור מושהה. אבל הרי זה בדיוק מה שכתבתי. אני מרגיש שהיא מפעילה אותי יותר ממה שהייתי רוצה, אבל אני זוכר היטב שאני הרופא שלה: אם אני לא אעזור לה, מי יכתוב לה מכתב לוועדת הערר של קופת החולים?

אני אומר לה שאני לא משפטן, שאני מתקשה להבין לאיזה ניסוח בדיוק היא חותרת, ומזמין אותה לקבוע תור כדי שננסח ביחד מכתב לוועדה.

גול עצמי. הורדתי אותה ממני עכשיו, אבל מחרתיים היא תופיע אצלי עם הטון התובעני והמיוסר שלה, ואז בטח אצטער שלא מצאתי דרך לפתור את הבעיה במייל. כנראה מדובר במצב ללא פתרון. אפשר להניח שהיא תעזוב אותי במוקדם או במאוחר. היא ודאי מרגישה כלפי בדיוק מה שאני מרגיש כלפיה.

 

ביקור של יודפת א' ובנה אריאל. מנכ"לית לשעבר של חברת הייטק קטנה. בת גילי. מבקשת אנטיביוטיקה לקראת נסיעה של אריאל למסע של בית־הספר לפולין. אני שואל מדוע. נער בריא שלא נזקק לטיפול אנטיביוטי בשלוש השנים האחרונות. בנוסף יש רופא מלווה למשלחת לפולין. יודפת מסבירה שהיא לא רוצה שהוא יקבל אנטיביוטיקה פולנית. את מבינה כמה זה מגוחך? איזו אנטיביוטיקה את בדיוק רוצה? לדרכי שתן, דלקת ריאות, זיהום עור או שלשול?

נו דוקטור, אל תעשה לי את זה. תן לי מרשם שאהיה שקטה.

טוב, שיהיה. אוגמנטין. אנטיביוטיקה רחבת טווח. טובה כמעט לכל דבר, כולל חרדות אם. האם זו רפואה גרועה במיוחד?

 

יוסי ד'. בן 56. ספורטאי סיבולת. מבקש אישור למרתון שטוקהולם. אני רץ איתו בקבוצת הריצה. ספורטאי טוב ומנוסה. ללא שום מחלה כרונית. ללא טיפול קבוע. עושה איתי שני מבחני מאמץ קליניים כל שבוע: אימון אינטרוואלים עצים בימי שני ואימון נפח בשבת. יש הנחיה להימנע ממתן אישורים למירוצים ארוכים מעשרה ק"מ. כיסוי תחת של הקופה. פוחדים מתביעות. אני בודק אותו ונותן לו אישור באהבה. מקווה שלא יקרה לו משהו. אני יודע שאין לנו שום דרך לנבא מי יקרוס בסוף מרתון. הבעיה היותר גדולה היא שאין לנו דרך לנבא מי יתבע אותנו במקרה של מחלה.

 

מייל נוסף, עשירי החודש, עם הנחיות של הקופה לגבי ביקורת משרד הבריאות בעוד שלושה חודשים. משקיעים בזה הרבה אנרגיה, בהכנות לביקורת זו. כל העניין מגוחך בעיני. הכנת תגי עובד וערכות ממוחשבות לקראת ביקורת שלא תועיל לאף אחד מהמטופלים שלי. אני ממש תוקע עקבים בקרקע ולא משתף פעולה עם כל ההכנות האלה.

ברור שאני חייב לשנות גישה. הרי מדובר במעביד שלי. בסוף אשרוף למישהו את הפיוז. לנשום עמוק.

 

 

***

אני מסיים את כל הפניות והבקשות ויוצא לביקור בית אצל צ'יצ'ה ט'. היציאה לביקורי בית לא פשוטה לי. בדרך כלל אני יוצא נשכר מהביקורים האלה, אבל בדרך אליהם אני תמיד נורא מרחם על עצמי.

הדירה של משפחת ט' קטנה ומסודרת. בוהקת בניקיונה. ריח של עישון כבד מעורב במטהרי אוויר או חומרי ניקוי מקדם את פני. צ'יצ'ה יושבת בסלון על כורסת אמריקן קומפורט מול טלנובלה מוונצואלה. כשאני נכנס היא מכבה את הסיגריה שהיא מעשנת ומשתיקה את הטלוויזיה.

היי צ'יצ'ה. שלום דוקטור. אמיליו סיפר לי שאתה חתיך. תמיד היה לו טעם טוב בגברים. פתיינית בת 81?! תרצה קפה? כן, למה לא? היא חוזרת עם קנקן קפה, שני ספלים, שתי תחתיות וכמה עוגיות. אני מתחיל בשאלון רפואי. אלמנה משני בעלים. מהבעל הראשון יש לה בן אחד, סשה, נשוי עם שלוש בנות וגר במדריד. וישנו אמיליו. מסכן. היה תלמיד מצטיין כשעוד גרו באודסה, אבל במקביל לעלייה לארץ, בגיל ההתבגרות, הופיעה אצלו מאניה דפרסיה. הוא במעקב במרפאה לבריאות הנפש. כבר ניסו את כל התרופות. עכשיו הוא שקט, כבר כמה חודשים. מי שהולכת איתו לכל אורך הדרך היא חנה סלבדור, הפסיכולוגית של בריאות הנפש. כן, ניחשת נכון, נולדתי באוקראינה. הייתי עקרת בית שם וגם פה. אני נורא דואגת לאמיליו. הוא מטפל בי יפה, אבל מה יהיה כשאלך? מי ירגיע אותו? הוא כל־כך טוב, אבל לפעמים משתגע.

אני עושה סיבוב קצר בבית, שנראה די מותאם לקשישה עם בעיות ניידות. מקלחון עם גישה לכיסא גלגלים, במרכזו כיסא פלסטיק לישיבה במקלחת, מעברים רחבים ומיטה לא נמוכה מדי. על הכירה שני סירים עם שאריות ארוחה. אני מבקש שיחשבו על סילוק השטיחים, שהם כמו מלכודות לקשישים. אחר כך אנחנו עוברים על רשימת המחלות והתרופות. אני לא מתייחס בשלב זה לרשימת הבנזודיאזפינים. אני משאיר לה הפניה לבדיקות דם שיילקחו בביתה ומבטיח שעוד אחזור לראות אותה.

ז.

יום ראשון. המטופל הראשון הוא חסדאי י', השען הנמרץ. הוא מגיע לבקש בדיקות דם. מרגיש מצוין. עסוק. העבודה ממלאת אותו מרץ.

 

נכנסים שי ועומר ז'. אב ובן. המשקל העודף של הבן המתבגר נוכח בכל מפגש עם האב. הביקור היום השאיר אותי חסר מילים, בעיקר בגלל העובדה שהאב ניצל את המפגש כדי לבקש ממני להסביר לילד, בן 16, כמה חשוב לאכול נכון ולעשות ספורט. ההרגשה היא שההשמנה ממלאת את כל הווייתם, ללא שום ניסיון להסתיר את העובדה או למצוא דרך להשלים איתה. ואני, שמעולם לא נזקקתי לדיאטה, כנראה לעולם לא אבין את זה לגמרי, לא משנה כמה אלמד ואתעסק בנושא.

 

דן ל'. בן 7. על הידיים של אמו. קראו לה לבית־הספר. נפל במשחק כדורגל ונחבל בקרסול ימין. אינו יכול לדרוך על כף הרגל. האם בהיסטריה. הילד שקט. אני שואל אם דיווחו לה על חבלות נוספות, אובדן הכרה, פרכוס. לא ידוע לה. אני שואל את דן איך הוא מרגיש, והוא עונה בקול: כואב לי. אני שואל אותו אם קיבל גם מכה בראש, ושוב הוא עונה בקול: לא, רק הרגל. אחר כך הוא מסביר שהוא פשוט החליק על הכדור בהפסקה והתעקמה לו הרגל.

בבדיקה הקרסול מעט נפוח. סימני שטף דם חיצוני ולא גדול בחלק הצידי של הקרסול, מעט מתחת לעצם הפטישון. אני ממשש את עצמות הקרסול והרגישות לא מרשימה, אבל כשאני ממשש את עצם המסרק החמישית, הקטנה, יש רגישות ניכרת.

טוב, נראה שדן שבר את עצם המסרק. זה קורה לא מעט בנקעים של הקרסול. לא נוכל להתקדם ללא צילום רנטגן. אשלח אתכם למוקד ולא למכון הרנטגן, כי שם יש גם אורתופד שיוכל לחבוש ולתת הנחיות במקרה של שבר. אם את יכולה תעברי בבית ותתני לו מנה אחת של נורופן לכאבים, זה יעזור לו במהלך הבירור. אטלפן אליכם בעוד כמה שעות. נא לענות לשיחה לא מזוהה.

 

ברטה ש'. מטופלת חדשה. בת 62. נשואה ואם לשלושה. יתר לחץ דם לא מטופל. נבדקה הבוקר במוקד בשל כאב בטן בעל אופי של התכווצויות. מזכיר כאבי מחזור נשכחים. ללא ממצא בבדיקה גופנית. בדיקת שתן תקינה. במעבדה 14500 לויקוציטים. שוחררה למעקב רופא מטפל.

מאז ששוחררה מהמוקד הכאבים רק החמירו. בנוסף צמרור ובחילות ללא הקאה. ללא תלונות על קושי או צריבה במתן שתן. בבדיקתה מתהלכת בקושי. סובלת. לחץ דם 150/90. זה טוב יותר מלחץ דם נמוך מדי. הבטן לא תפוחה. במישוש אני מוצא פְּריטוניטיס של הבטן התחתונה.

אני שולח אותה לבדיקה במיון עם שאלה על PID, Diverticulitis או Acute Appendecitis — מחלה דלקתית של האגן, דלקת תוספתן או דלקת סעיפים? אני אומר לה שאטלפן בבוקר לשאול מה גילו במיון. היא אומרת שהיא יודעת שאני מטלפן כשאני שולח למיון, ובגלל זה היא עברה אלי.

המטופלים מרכלים? מוזר...

 

אני ניגש לדלת לקבל את המטופל הבא ומוצא את אמיליו ט' באמצע חדר ההמתנה, מספר בנימה תיאטרלית בשבחי גיבורו החדש: "הוא הגיע הביתה לבקר את אמי החולה! איזה רופא! דוקטור," הוא פונה אלי, "רציתי להודות לך על הביקור של אמא!" ונעלם מייד אל מחוץ למרפאה.

 

יוסי ג'. בן 68. מבקש אישור לחדר כושר. קיבל אישור לפני שנה. ללא שינוי במצבו. מרגיש טוב. עדיין עובד. אמור לצאת לגמלאות בסוף השנה. מעט חושש. אין לו הרבה תחביבים אחרי כמעט חמישים שנה בבנק.

מקווה שתמצא את עצמך, אני מאחל לו. זה בהחלט לא פשוט.

לחץ הדם 150/90. קולות הלב סדירים ללא אוושות. משקל וגובה תקינים, 25 BMI.

אני נותן לו אישור ומבקש שייכנס בעוד שבועיים אחרי שיבצע בביתו סדרה של מדידות לחץ דם. שיעשה שלוש מדידות בכל פעם, ללא עישון או קפה בשעה שבטרם המדידה, וירשום לי רק את המדידה השלישית. יש ירידה נורמלית בין מדידה למדידה.

עוד לא הגיעה העת להכריז על יתר לחץ דם. ייתכן שזאת השפעה של המרפאה. יש אנשים כאלה. תסמונת החלוק הלבן. בהצלחה.