פעילות גופנית לחולים במחלות כרוניות והטיפול התרופתי

מבוא

בשנים האחרונות נכתבו ספרים אחדים בעברית העוסקים בטיפול תרופתי, וכן ספרים העוסקים בפיזיולוגיה של המאמץ, אולם טרם נכתבו ספרים בעברית (ומעט מאוד בלועזית) המשלבים בין מאמץ גופני במצבי בריאות ובחולי, ובין הטיפול התרופתי המומלץ.

כחלק ממגמת התודעה הגוברת לשילוב פעילות גופנית מניעתית ושיקומית, עולה צורך בהבנה מעמיקה של הפעילות הגופנית בבריאות ובחולי, ושל השפעת הטיפול התרופתי על היכולת הגופנית במאמץ.

עובדה ידועה היא שתוחלת החיים הולכת ועולה, אולם עימה עולות גם בעיות רפואיות ותפקודיות שונות, השכיחות בגיל המבוגר והקשיש. עם זאת, גם המודעות לאורח חיים בריא ולצורך בפעילות גופנית הולכת ועולה, ויותר אנשים מבקשים לבצע פעילות גופנית במסגרות שונות. לעיתים, בעיקר במצבי חולי שונים, יש הנרתעים מביצוע פעילות גופנית, עקב מצבם הבריאותי והחשש מפעילות שאינה מותאמת להם ושאף עלולה להזיק להם. נוסף על כך, לא פעם מתקשים להבדיל בין השפעתן השלילית של מחלות הרקע ובין השפעת תופעות הלוואי של התרופות, אשר הן כשלעצמן עלולות לגרום לשינויים ביכולת לבצע מאמץ גופני.

בספר זה מובהרת בפשטות ובבהירות הדרך המועילה והבטוחה לאמן אוכלוסיות אלו, תוך דגשים ספציפיים על כל אחד מהמצבים הכרוניים שמדובר בהם. כמו כן, מובהרת השפעתן האפשרית של תרופות במצבים שונים, ובעיקר בעת מאמץ גופני.

אין לראות בכל המתואר בספר המלצות להפסקת נטילת התרופות או לשינוי בהן. כל שינוי בעת ביצוע מאמץ גופני צריך להיערך בתיאום עם הרופא המטפל ו/או הפיזיולוג הקליני.

ספר זה מיועד לאנשי מקצוע מתחום מדעי הבריאות, המאמץ והאימון הגופני, המעוניינים להעשיר את ידיעותיהם בנוגע לאימון אוכלוסיות מיוחדות. ההנחה היא שהנעזרים בספר זה בקיאים במדעי הכושר הגופני, בתורת האימון ובשיטות אימון, ולכן נושאים אלו אינם חלק משמעותי מהדיון פה.

הנתונים בספר לקוחים מתוך אתרים שונים בתחום, ספרים מקצועיים, מאמרים מדעיים ומניסיונם המקצועי של הכותבים. אנו תקווה כי ספר זה ישמש חומר עזר לאנשי מקצוע פרה־רפואיים, לסטודנטים, למאמני כושר, לפיזיולוגים של המאמץ ולכל אדם הרוצה לשמור על אורח חיים בריא ו/או אדם הנוטל תרופות ובד בבד מבצע פעילות גופנית.

הנתונים המופיעים בספר זה אינם תחליף לייעוץ רפואי.

המחברים

ד”ר איילת גלעדי: בעלת תואר ראשון בחינוך גופני ממכללת זינמן לחינוך גופני ולספורט במכון וינגייט, תואר שני M.Sc בפיזיולוגיה של המאמץ מהפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל־אביב, תואר שלישי PhD בנושא: “השפעתה של פעילות גופנית אירובית על תפקוד המערכת האוטונומית בחולים שעברו אירוע מוחי או אוטם שריר הלב”, מטעם האוניברסיטה העברית הדסה עין כרם, הפקולטה לרפואה. מוסמכת כפיזיולוגית קלינית (RCEP, Registered Clinical Exercise Physiologist) מטעם הקולג’ האמריקאי לרפואת ספורט (ACSM, American College of Sports Medicine). עבדה שנים רבות כפיזיולוגית קלינית של המאמץ במסגרות לשיקום חולי לב בבתי חולים, ובמסגרות פרטיות אחרות. כיום משמשת פיזיולוגית קלינית, אחראית לתוכנית הפעילות לשיקום הלב במרכז הרפואי קפלן ומרצה ל”פיזיולוגיה של המאמץ” ו”פעילות גופנית בבריאות ובחולי” בקורסי מאמנים מטעם בית הספר למאמנים ולמדריכים של מכון וינגייט ומכללת וינגייט. נוסף על כך, משנת 2020 מרצה במגמת שיקום לב־ריאה במכללת זינמן לחינוך גופני ולספורט במכון וינגייט.

ד”ר אורי אליהו: בעל תואר ראשון במדעי הרפואה הבסיסיים מטעם האוניברסיטה העברית בירושלים, ותואר ראשון נוסף ברוקחות מטעם אוניברסיטת בן גוריון, תואר שני בפיזיולוגיה ובפרמקולוגיה, בדגש על המאמץ הגופני, ודוקטורט באפידמיולוגיה מטעם אוניברסיטת בן גוריון. עוסק שנים רבות בהוראת הפיזיולוגיה הכללית והמערכתית, פיזיולוגיה של המאמץ ופרמקולוגיה באוניברסיטת אריאל, במכללת אשקלון, במכללה האקדמית פרס, במכללת גבעת וושינגטון, בבית הספר למאמנים של מכון וינגייט ובבתי ספר לסיעוד ברחבי הארץ (שינבורן, וולפסון, בלינסון, ברזילי). עוסק בהוראה המשלבת תחומי תוכן מגוונים וקושרת ביניהם. משמש יועץ בתחום הרוקחות בצה”ל.

פרק 1

פעילות גופנית ותרופות

הנחיות כלליות לפעילות גופנית, לחיים בריאים וארוכים

במהלך השנים התפרסמו אינספור מחקרים בנוגע לחשיבותה של הפעילות הגופנית ותרומתה למניעה ראשונית ומשנית של מגוון מחלות כרוניות ותמותה מוקדמת. קיים קשר הפוך בין עיסוק קבוע בפעילות גופנית ורמת הכושר הגופני ובין תמותה מכל סיבה. פעילות גופנית חשובה בכל גיל ומגדר, לאנשים בריאים וחולים. יתרונות הפעילות עולים בהרבה על הסיכון לפגיעה כתוצאה ממנה. לעומת זאת, ידוע כי חוסר פעילות גופנית, אורח חיים יושבני וכושר גופני ירוד הם גורמי סיכון משמעותיים ביותר למחלות שונות, כדוגמת מחלות לב וכלי דם, סרטן, לחץ דם, סוכרת, השמנה ועוד.

מה וכמה צריך? עקרונות ה־FITT לפעילות גופנית
הפעילות המומלצת לכלל האוכלוסייה לצורך שמירה על המצב הבריאותי ושיפורו ולהפחתת הסיכון לתחלואה ולתמותה, על פי ארגוני הבריאות בארץ ובעולם, מבוססת על עקרונות ה־FITT – תדירות, עצימות, משך הפעילות וסוג הפעילות (Frequency, Intensity, Time, Type).

F (תדירות, Frequency): תדירות האימונים, כתלות בכמה גורמים, כגון: רמת הכושר הגופני, סוג הפעילות שבוחרים, עצימותה ומטרותיה.

I (עצימות, Intensity): עצימות האימון היא דרגת הקושי – עד כמה הפעילות קשה.

T (משך, Time): כמה זמן נמשכת הפעילות בכל אימון.

T (סוג, Type): סוג הפעילות המומלצת, בהתאם למטרות, ליכולות ולמצב הבריאותי.

כדי לדחות מחלות כרוניות שונות או למנוע אותן ככל האפשר, ההמלצות המקובלות כיום מבוססות על ההמלצות לפעילות גופנית לאוכלוסיית אמריקה הבוגרת בגילים 64-18, אשר קובצו בפירמידת פעילות גופנית, המשמשת כלי נוח ויעיל להעברת ההנחיות המקובלות לפעילות גופנית שבועית לאנשים בוגרים (איור 1.1). בבסיס, הפעילות הגופנית רבה ככל האפשר במסגרת חיי היומיום, כמו: לעלות במדרגות ולא במעלית, לטייל עם הכלב, לעבוד בגינה ובבית, לנסוע לעבודה באופניים, להחנות את הרכב רחוק יותר ממקום העבודה, לצאת עם הילדים לשחק בחצר או בפארק וכדומה. מעל בסיס זה קיימות המלצות לשילוב פעילות גופנית יזומה, מתוכננת ומובנית, לפיתוח מרכיבי כושר גופניים נוספים, כגון: כוח, שיווי משקל, גמישות וקואורדינציה, אשר להם חשיבות וערך בריאותי נוספים.

איור 1.1: פירמידת פעילות גופנית המבוססת על ה־FITT. תדירות, עצימות, משך וסוג הפעילות הגופנית המומלצים.

כדי שהפעילות תהיה אופטימלית מבחינת השפעתה על הבריאות, עליה לכלול סוגי פעילות שונים, ואת מרכיבי הכושר הבאים:

פעילות אירובית (לב־ריאה: קרדיופולמונרית)
פעילות אירובית מיועדת לשיפור תפקוד מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה והשרירים. במהלך פעילות זו מפעילים קבוצות שרירים גדולות, בדרך כלל בעצימות קלה עד גבוהה ולמשך זמן ארוך יחסית, תוך הפעלת מערכות הלב, כלי הדם, הנשימה, השרירים ומערכות נוספות. הפעילות האירובית מעלה את צריכת החמצן בגוף, ולשם כך מגבירה את קצב הלב ואת קצב הנשימה, כדי לספק את החמצן הדרוש לשרירים לצורך אספקת האנרגיה, שדרישתה מוגברת בזמן מאמץ גופני.

דוגמאות לפעילות אירובית: הליכה, ריצה, שחייה ורכיבה על אופניים. בדרך כלל, ההמלצות לביצוע פעילות אירובית למטרות שיפור ושמירה על הבריאות הן:

תדירות: לפחות 3 פעמים בשבוע. אם היעד הוא ירידה במשקל, אזי ההמלצות הן להעלות את התדירות ל־6 פעמים בשבוע. בכל מקרה, עדיף לפרוס את הפעילות על פני השבוע כולו. למרות ההמלצות, גם פעילות ברמה מופחתת מההמלצות עדיפה על לא כלום.

עצימות: ניטור עצימות האימון יהיה בדרך כלל באמצעות קצב הלב, תחושת מאמץ סובייקטיבית על פי סולם בורג (RPE, Rate of Perceived Exertion) (טבלה 1.1), מבחן הדיבור או שילוב של מדדים אלו. ההמלצות הן להתקדם בהדרגה מעצימות קלה, כ־30-20 אחוזים מעתודת הדופק (המוסברת להלן) או כ־63-50 אחוזים מדופק מקסימלי, לעצימות בינונית. בעצימות זו מרגישים שקצב הלב, קצב הנשימה וטמפרטורת הגוף עולים מעט, אולי אף מזיעים מעט. על פי מבחן הדיבור (מוסבר בהמשך) מרגישים שעדיין אפשר לדבר אולם לא לשיר, כאשר דופק האימון הוא 70-40 אחוזים מעתודת הדופק או 76-64 אחוזים מדופק מקסימלי.

כדי לחשב את דופק המטרה מעתודת הדופק יש לחשב שני מדדים: דופק מרבי (HRmax) ודופק מנוחה.

לחישוב הדופק המרבי, בדרך כלל משתמשים בנוסחה הקלאסית והפשוטה: הפחתת הגיל מהמספר 220 לגברים, ומהמספר 226 לנשים. לדוגמה: קצב הלב המרבי של גבר בן 40 הוא 180 פעימות לדקה (220-40=180). יש להביא בחשבון שעל פי נוסחה זו קיימת הערכת יתר אצל גברים ונשים מתחת לגיל 40, ותת־הערכה אצל גברים ונשים מעל גיל 40.

נוסחה מדויקת יותר היא:

(גיל x 0.67) - 206.9 = דופק מרבי (HRmax, פעימות לדקה)

בדוגמה הנ”ל, הדופק המרבי המדויק יותר עבור גבר בן 40 הוא 182.9 פעימות לדקה:

206.9 - (0.67 x 40) = 182.9

דרך מדויקת יותר לבדוק את הדופק המרבי היא באמצעות בדיקת מאמץ (ארגומטריה) עד למאמץ מקסימלי, בדיקה המבוצעת בפיקוח רפואי.

עדיף למדוד את דופק המנוחה מייד כשמתעוררים בבוקר, אפילו בטרם קמים מהמיטה.

חיסור של הדופק במנוחה מהדופק המרבי נותן את מדד עתודת הדופק – טווח הדופק שהמתאמן יכול לנצל בזמן אימון.

לדוגמה: עבור גבר בן 40, שהדופק במנוחה שלו הוא 60 פעימות לדקה והדופק המרבי (על פי הנוסחה הקלאסית) הוא 180 פעימות לדקה: עתודת הדופק היא 120 פעימות לדקה:

180 - 60 = 120

כדי לדעת על איזה דופק עלינו לשמור באימון, משתמשים בנוסחת קרבונן (Karvonen), שבה מחשבים את האחוז המתאים מעתודת הדופק, ולאחר מכן מוסיפים לתוצאה את דופק המנוחה.

דופק מטרה = [(דופק מנוחה) - (דופק מרבי)] X (% המבוקש) + דופק מנוחה

אם המטרה של אותו גבר בדוגמה הנ”ל היא אימון בעצימות בינונית של 60%, דופק המטרה יהיה 132 פעימות לדקה:

60 + (0.6 x [180 - 60]) = 132

ההמלצות הכלליות הן לבצע פעילות מתמשכת בעצימות בינונית, ועם ההתקדמות בתוכנית האימונים אפשר לשלב גם פעילות באינטרוולים בעצימות גבוהה, לפרקי זמן קצרים יותר. אפשר כמובן, ואף מומלץ, לשלב פעילויות בעצימות שונה, כדי לגרות מנגנוני אנרגיה שונים. עם זאת, יש להימנע מאימון יתר.

טבלה 1.1: סולם בורג להערכת עוצמת המאמץ ותחושת מאמץ (RPE, Rate of Perceived Exertion)

American Collage of Sport Medicine (2018); ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription (10th ed). Philadelphia: Wolters Kluwer.

משך: ההמלצות הן 60-30 דקות של פעילות קרדיו־וסקולרית, כתלות במשתנים, כמו: כושר גופני, עצימות האימון, מטרותיו והעדפות אישיות. מתאמנים מתחילים או אנשים בעלי מגבלות גופניות שונות יכולים להתחיל גם ב־10 דקות רצופות, ואף פחות מזה.

פעילות בעצימות בינונית מומלצת לביצוע ברוב ימות השבוע, למשך זמן מצטבר של 150 דקות בשבוע; פעילות דומה בעצימות גבוהה – למשך 75 דקות בשבוע, או שילוב של השתיים. אפשר לצבור את משך הזמן המומלץ במקטעים. נמצא כי יתרון בריאותי נוסף עשוי להיות מושג על ידי ביצוע של פעילות אירובית במשך זמן כפול, 5 שעות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות בינונית או ½2 שעות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות גבוהה.

פעילות כוח (התנגדות)
פעילות כוח היא פעילות שבה שריר אחד או קבוצת שרירים פועלים כנגד התנגדות (כוח) חיצונית (משקולות, גומיות, משקל גוף וכדומה). בדרך כלל, פעילות זו מיועדת להעלאת מסת השרירים והכוח שהם מפיקים או הסיבולת שלהם לאורך זמן.

תדירות: התדירות תלויה בתוכנית האימונים. המטרה היא לעבוד פעמיים בשבוע על כל קבוצת שרירים, ולכן אם עובדים על כל הגוף באימון אחד, התדירות תהיה פעמיים בשבוע. אם מחלקים לחלק גוף עליון ותחתון, לדוגמה, אז התדירות תהיה גבוהה יותר, עם הפסקה של יום או יומיים בין אימון לאימון על קבוצת שרירים.

משך (נפח): אימוני ההתנגדות המומלצים כוללים 4-1 סטים של 15-8 חזרות. המנוחה בין הסטים בתרגילים השונים תהיה למשך 3-1 דקות בממוצע. הדבר תלוי רבות בסוג התרגיל המבוצע, בעצימות האימון הכוללת ובמידת מעורבות השרירים הפועלים בתרגיל.

עצימות: עצימות נמדדת על פי משתנים שונים, כגון: משקל, מספר החזרות, מספר הסטים ואף זמני המנוחות בין סט לסט. בדרך כלל, כדאי לבחור במשקל שאפשר להשלים במספר החזרות שבוחרים. אם המטרה היא ירידה במשקל או שיפור הסיבולת השרירית, ייתכן שיש לבחור במשקל נמוך יותר ובמספר חזרות גדול יותר.

גמישות
גמישות היא היכולת של המפרק ושל השרירים המקיפים אותו לנוע בחופשיות במלוא טווח התנועה, בלי לגרום לכאב, לנזקים או לפציעות. היא מושפעת ממבנה העצמות, מהרקמות במפרק ומתפקוד מערכת העצבים. גורמים נוספים המשפיעים על רמת הגמישות הם: מין, גיל, משקל, גנטיקה, עייפות ואורח חיים. גמישות טובה משפיעה לטובה על מערכות שונות בגוף, מונעת ליקויי יציבה ומאפשרת לאזן את הגוף במנח הנכון לו. גמישות טובה חשובה כדי לשמור על עצמאות תפקודית, ומסייעת במניעת פציעות וכאבים.

בדרך כלל, מבחינים בין מתיחות המבוצעות עצמאית (אקטיביות) או מתיחות בעזרת כוח חיצוני (פסיביות), וכן בין מתיחות עם תנועה (דינמיות) ומתיחות ללא תנועה (סטטיות). מומלץ לבצע תרגילי מתיחות מסוגים שונים, עם או ללא עזרת גורמים חיצוניים.

תדירות: תדירות מינימלית 3-2 פעמים בשבוע.

משך (נפח): יש לבצע מתיחה לכל קבוצות השרירים המרכזיות בגוף. כל מתיחה מוחזקת 30-10 שניות בנקודת אי־הנוחות. על כל מתיחה יש לחזור 4-2 פעמים. מומלץ לבצע אימון גמישות כשהגוף חם, ולכן יש להקדים חימום דינמי כלשהו, כמו פעילות אירובית מתונה.

כושר עצבי־שרירי (קואורדינציה)
יש חשיבות רבה לשילוב של פעילויות לשיפור הכושר העצבי־שרירי (שיווי משקל, קואורדינציה, מהירות תגובה וזריזות), כמו: משחקי כדור, משחקי מחבט, טאי צ’י, פילאטיס, תרגילים לשיווי משקל, יוגה ועוד.

תדירות: תדירות מינימלית 3-2 פעמים בשבוע.

משך (נפח): נמצא כי מושגת אפקטיביות ב־30-20 דקות של אימון מסוג זה בכל פעם, סה”כ כ־60 דקות בשבוע.

המלצות כלליות לאוכלוסיות שונות

למבוגרים מגיל 65 ומעלה:

• מומלץ לבצע פעילות בכמות ובעצימות המומלצת לשאר האוכלוסייה הבוגרת, אלא אם כן המצב הבריאותי אינו מאפשר פעילות זו.
• יש להיות פעילים על פי היכולת התפקודית והבריאותית, ולהימנע מחוסר פעילות ומאורח חיים יושבני.
• יש לבצע פעילות המשמרת ו/או משפרת שווי משקל, טווחי תנועה וקואורדינציה עצב־שריר.

לילדים ולנערים בגילים 17-6:

• מומלץ לבצע פעילות גופנית כשעה, מדי יום.
• מרבית הפעילות צריכה להיות אירובית ובעצימות בינונית־גבוהה. לבצע פעילות בעצימות גבוהה שלוש פעמים בשבוע לפחות.
• יש לשלב פעילות מחזקת שרירים ומחזקת עצם, שלושה ימים בשבוע לפחות.

לאוכלוסיות מיוחדות:

במהלך השנים פורסמו פרוטוקולים עם הנחיות מפורטות לפעילות גופנית עבור אוכלוסיות הסובלות ממחלות כרוניות שונות. הנחיות והמלצות אלו מפורטות בספר זה.

ב־2016 התפרסמו המלצות ה־CDD4, בנוגע לפעילות גופנית המומלצת לחולים כרוניים ולבעלי מוגבלויות (ACSM’s Exercise Management for Persons With Chronic Diseases and Disabilities - 4th Edition). במרכזן של המלצות אלה ההנחה שעבור רוב המחלות הכרוניות ההמלצות הבסיסיות לפעילות גופנית דומות. בניגוד להנחיות הבסיסיות לכלל האוכלוסייה, קיים בהמלצות ה־4CDD דגש על בטיחות ועל תשומת הלב שיש לתת גם לפעילות גופנית בעצימות נמוכה, להבדיל מעצימות בינונית הנוגעת לאוכלוסייה הבריאה. עצימות זו עדיין מספיקה כדי לשמור על יכולתו התפקודית העצמאית של המטופל בזמן פעילויות יומיומיות ולשפר אותה, סוגיה בעלת חשיבות מרכזית בשמירה על הבריאות ועל איכות החיים באוכלוסיות הסובלות ממחלות כרוניות וממגבלות שונות.

ההמלצות הבסיסיות של ה־CDD4 מרוכזות בטבלה 2.1. הבסיס דומה להמלצות הרגילות, אולם הדגש הוא על עבודה על פי יכולת סובייקטיבית, מבחינת משך האימון, עצימותו וקצב ההתקדמות. כמו כן, בפעילויות כוח יש דגש על שילוב של תרגילים פונקציונליים, דהיינו: תרגילים מורכבים המשלבים כמה מפרקים או עבודה על כמה חלקים בגוף, הקשורים לתפקודים היומיומיים. נוסף על כך, חשוב לבצע הערכת נפילות, ובהתאם לכך לבצע תרגילי שיווי משקל, תרגילים לחיזוק שרירי הגפיים התחתונות וכדומה. בנוגע לחימום ולהתאוששות, יש לשים לב לכך שבמקרים רבים עליהם להיות ארוכים מההמלצות לכלל האוכלוסייה.

טבלה 2.1: המלצות בסיסיות של ה־CDD4

* RM – המשקל המקסימלי שאפשר להרים בפעם אחת (ק”ג).

מעבר להמלצות וליתרונות הבריאותיים של פעילות גופנית לכלל אוכלוסיית הבריאים ואוכלוסיית החולים, לכל אחת מהמחלות השונות קיימים יתרונות, מטרות ודגשים ממוקדים יותר, בהתאם לפתופיזיולוגיה של המחלה, ובזאת מתמקד ספר זה.

המשך הפרק בספר המלא